Введение
Частота бесплодного брака неуклонно увеличивается во всем мире, что приводит к повышению потребности использования программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Поскольку увеличивается число пациенток позднего репродуктивного возраста, пациенток со сниженным овариальным резервом, а также пациенток с неоднократными неудачами ВРТ и потерями беременности в анамнезе, возрастает число программ ВРТ с использованием ооцитов донора [1, 2].
Всем пациенткам, проходящим подготовку к ВРТ с ооцитами донора, проводится клинико-лабораторное обследование в стандартном объеме, однако факторы, определяющие эффективность программы ВРТ, четко не определены. Кроме того, не уточнено число ооцитов, необходимое для достижения беременности у реципиента в зависимости от клинических особенностей супружеской пары.
Согласно законодательству России, возможно использование как свежих, так и витрифицированных ооцитов донора (то есть нет требований к инфекционному карантину, как в случае использования спермы донора). При этом эффективность использования банков донорских ооцитов или синхронизации циклов между донором и реципиентом окончательно не определена.
Цель исследования — определить факторы, влияющие на эффективность программ ВРТ с использованием ооцитов донора.
Материал и методы
В проспективное когортное исследование включены 217 пациенток, обратившихся для лечения бесплодия с помощью ВРТ с использованием ооцитов донора в период с 2017 по 2019 г. У пациенток отсутствовали противопоказания к проведению экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Все пациентки подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Показаниями к использованию донорских ооцитов служили преждевременная недостаточность яичников, неудачные циклы ВРТ в анамнезе, привычный выкидыш, хромосомные нарушения у пациенток. Критериями исключения явились использование суррогатного материнства и наличие выраженной патозооспермии у супруга (абсолютная астенозооспермия, 100% тератозооспермия или хирургическая экстракция сперматозоидов).
Все включенные в исследование супружеские пары обследованы согласно Приказу Минздрава России от 30.08.12 №107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» [3]. Использовали как свежие, так и витрифицированные ооциты донора. В первом случае производили оплодотворение ооцитов в день трансвагинальной пункции донора, а затем производили криоконсервацию всех полученных эмбрионов. Перенос размороженного эмбриона в полость матки пациентки-реципиента осуществляли согласно принятым в клинической практике протоколам после подготовки эндометрия с использованием циклической гормональной терапии. Во втором случае проводили подготовку эндометрия пациентки-реципиента с использованием циклической гормональной терапии. Размораживание и оплодотворение витрифицированных ооцитов осуществляли в день начала введения гестагенов, а перенос свежих эмбрионов, полученных при оплодотворении витрифицированных ооцитов донора, выполняли на 5-е сутки культивирования. Таким образом, существенных различий в подготовке эндометрия не было. В качестве эстрогенов использовали эстрадиола валерат (таблетки 2 мг) или эстрадиола гемигидрат (трансдермальный гель 1,0 мг). Для сравнения доз эстрогенов мы считали одной условной дозой препарат 2,0 мг эстрадиола валерат или 1,0 мг эстрадиола гемигидрат, учитывая известные различия фармакодинамики [3].
Оплодотворение ооцитов осуществляли путем интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в ооцит (ИКСИ). В качестве культуральных сред для культивирования, а также витрификации/размораживания эмбрионов использовали коммерческие культуральные среды. Качество эмбрионов оценивал эмбриолог с помощью метода световой микроскопии согласно общепринятой классификации Гарднера [4].
Ведение посттрансферного периода осуществлялось согласно принятым в клинической практике протоколам. Через 14 дней после переноса эмбриона (ПЭ) в полость матки определяли концентрацию хорионического гонадотропина (β-ХГ) в сыворотке крови пациентки. При визуализации сердцебиения эмбриона через 5 нед после ПЭ регистрировали клиническую беременность.
Для статистического анализа использовали пакет статистических программ Statistica 10 (США). Данные с нормальным распределением представлены как среднее значение и стандартное отклонение. Статистический анализ проведен с применением χ2-теста для сравнения категориальных переменных, t-теста для сравнения средних величин. Мерой ассоциации для сравнения бинарных данных служило отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ). Различия между статистическими величинами считали статистически значимыми при уровне p<0,05. Исследование одобрено комиссией по этике ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России.
Результаты
В исследование включены 217 циклов ВРТ с использованием ооцитов донора. При этом ПЭ проведен в 170 (78,3%) циклах ВРТ. Причиной отмены ПЭ в 47 (21,7%) циклах ВРТ явилось отсутствие эмбрионов, пригодных для переноса в полость матки или для витрификации.
Частота наступления клинической беременности в расчете на цикл ВРТ составила 37,3% (n=81), частота живорождения в расчете на цикл ВРТ — 27,2% (n=59). Для оценки предикторов эффективности программ ВРТ с использованием ооцитов донора мы провели сравнение ряда показателей у пациенток с наступившей беременностью (1-я группа, n=81) и с отсутствием беременности (2-я группа, n=136). Выявленные различия представлены в табл. 1.
Таблица 1. Предикторы частоты наступления беременности в программах вспомогательных репродуктивных технологий с ооцитами донора
| Показатель | 1-я группа, беременность «+» (n=81) | 2-я группа, беременность «–» (n=136) | p** |
| Возраст пациентки* | 39,8±6,34 | 39,7±5,8 | 0,9002 |
| ИМТ пациентки* | 23,3±3,5 | 23,2±3,4 | 0,8534 |
| Возраст супруга* | 39,8±7,5 | 41,1±7,7 | 0,2672 |
| Свежие ооциты, ЧНБ, n (%) | 26 (48,1) | 28 (51,9) | 0,0421 |
| Витрифицированные ооциты, ЧНБ, n (%) | 55 (33,7) | 108 (66,3) | |
| Патозооспермия, ЧНБ, n (%) | 45 (55,6) | 96 (70,5) | 0,0180 |
| Число ооцитов* | 4,5±2,5 | 4,2±2,2 | 0,3363 |
| Число бластоцист* | 1,7±1,4 | 1,1±0,9 | 0,0005 |
Примечание. * — данные представлены как среднее значение и стандартное отклонение; ** — χ2-тест для сравнения категориальных данных и t-тест для сравнения непрерывных данных; ИМТ — индекс массы тела; ЧНБ — частота наступления беременности.
Возраст пациентки и возраст супруга не влияли на частоту наступления беременности. Индекс массы тела (ИМТ) пациентки также не оказывал влияния на частоту наступления беременности. Проанализированы особенности гинекологического, акушерского и соматического анамнеза пациенток, статистически значимых различий у пациенток сравниваемых групп не выявлено. Особенности подготовки эндометрия также не влияли на частоту наступления беременности.
Основным предиктором эффективности ВРТ явилось использование свежих ооцитов донора. Так, при оплодотворении свежих ооцитов донора беременность наступила в 26 (48,1%) из 54 циклов, а при использовании витрифициованных ооцитов донора — в 55 (33,7%) из 163, p=0,0421. Вторым фактором явилось число полученных бластоцист, которое было статистически значимо выше у пациенток 1-й группы (1,7±1,4 по сравнению с 1,1±0,9, p=0,0005). Следует отметить, что среднее число использованных ооцитов не различалось у пациенток сравниваемых групп. Третьим фактором явилось наличие патозооспермии у супруга пациентки. При патозооспермии беременность наступила в 45 (31,9%) из 141 цикла, при нормозооспермии — в 36 (47,4%) из 76 циклов, p=0,0180.
Проведен многофакторный анализ влияния полученных предикторов на частоту наступления беременности. Для анализа отобраны следующие данные: использование свежих ооцитов, наличие патозооспермии у супруга, число полученных бластоцист. Осуществлен корреляционный анализ, после чего факторы, имеющие корреляционную связь, исключены из дальнейшего анализа. Пошаговое включение и исключение перечисленных переменных позволило определить лишь влияющие на исход предикторы.
В созданной модели статистически значимое влияние на частоту наступления беременности оказывали только наличие нормозооспермии у супруга и число полученных бластоцист. Результаты логистической регрессии представлены в табл. 2.
Таблица 2. Результаты логистической регрессии
| Показатель | Коэффициент | Стандартная ошибка | Тест Вальда | Значимость |
| Нормозооспермия у супруга | 0,669 | 0,301 | 4,935 | 0,026 |
| Число полученных бластоцист | 0,433 | 0,140 | 9,602 | 0,002 |
| Константа | –1,331 | — | — | — |
Для изучения вероятности с учетом каждого из выявленных факторов риска дальнейший анализ логистической регрессии проведен по следующей формуле:
, (1)
где P — вероятность наступления клинической беременности после переноса размороженного эмбриона; e — основание натурального логарифма, e=2,72; Z — уравнение линейной регрессии вида Z=W0+W1×1+W2×2+...+Wn×n, рассчитанное ниже.
Для вычисления вероятности и подсчета уравнения Z факторы представлены как математические значения (см. табл. 2):
Z=(0,433×ЧБ)+(0,669×НЗС)–1,331, (2)
где ЧБ — число полученных бластоцист; НЗС — нормозооспермия.
На втором этапе оценили частоту отмены ПЭ, частоту наступления беременности, ранних репродуктивных потерь и живорождения в зависимости от выявленных предикторов.
Как представлено на рис. 1, наличие патозооспермии у супруга не влияло на частоту отмены ПЭ вследствие отсутствия дробления эмбрионов. Однако при наличии патозооспермии наблюдали статистически значимое снижение частоты живорождения, прежде всего за счет повышения частоты ранних репродуктивных потерь. Частота ранних репродуктивных потерь составила 8,3% (3 из 33 беременных) при наличии нормозооспермии у супруга и 42,2% (19 из 45 беременных) при наличии патозооспермии у супруга, p<0,0001.
Рис. 1. Исходы программ вспомогательных репродуктивных технологий с ооцитами донора в зависимости от показателей спермограммы у супруга.
ВРТ — вспомогательные репродуктивные технологии.
Как видно из рис. 2, частота отмены ПЭ вследствие отсутствия дробления эмбрионов была статистически значимо выше у пациенток группы с витрифицированными ооцитами донора. При этом частота живорождения была статистически значимо выше у пациенток группы свежих ооцитов донора как за счет более высокой частоты наступления беременности, так и за счет снижения частоты ранних репродуктивных потерь.
Рис. 2. Исходы программ вспомогательных репродуктивных технологий с ооцитами донора в зависимости от использования свежих или витрифицированных ооцитов.
ВРТ — вспомогательные репродуктивные технологии.
На следующем этапе работы рассчитано число ооцитов, необходимых для достижения беременности и живорождения у женщин исследуемых групп. Полученные данные представлены в табл. 3.
Таблица 3. Число ооцитов донора, необходимых для достижения 1 случая клинической беременности и 1 случая родов
| Свежие ооциты | Витрифицированные ооциты | ||
| 1 беременность | 1 роды | 1 беременность | 1 роды |
| Все пациентки (n=217) | |||
| 258/26=9,9~10 | 258/22=11,7~12 | 653/55=11,9~12 | 653/37=17,7~18 |
| Нормозооспермия у супруга (n=76) | |||
| 94/12=7,8~8 | 94/12=7,8~8 | 232/24=9,7~10 | 232/21=11,1~11 |
| Патозооспермия у супруга (n=141) | |||
| 164/14=11,7~12 | 164/10=16,4~16 | 421/31=13,6~14 | 421/16=26,3~26 |
Итак, в отсутствие мужского фактора бесплодия в супружеской паре достаточно произвести оплодотворение 8 свежих ооцитов донора для достижения клинической беременности и живорождения, поскольку у пациенток изученной группы все беременности завершились родами. При использовании витрифицированных ооцитов необходимо оплодотворить 8 ооцитов для достижения клинической беременности и 11 ооцитов для достижения родов.
При наличии патозооспермии требуется использовать 12 свежих ооцитов для достижения клинической беременности и 16 свежих ооцитов для достижения родов. При использовании витрифицированных ооцитов необходимо оплодотворение 14 ооцитов для достижения клинической беременности и 26 ооцитов для достижения родов.
Обсуждение
Число циклов ВРТ с ооцитами донора неуклонно увеличивается во всем мире, однако эффективность остается стабильной. Частота наступления беременности и живорождения в программах ВРТ с ооцитами донора зависит от многих факторов, которые четко не определены, несмотря на проведение нескольких крупных исследований в данной области [4, 5].
По данным литературы, наиболее значимыми предикторами наступления беременности в программах ВРТ с ооцитами донора являются возраст и ИМТ реципиента, что авторы связывают со снижением рецептивности и высокой частотой гинекологических заболеваний у пациенток позднего репродуктивного возраста с метаболическим синдромом [5]. В данном исследовании возраст реципиента не влиял на частоту наступления беременности. Однако следует отметить, что в нашем исследовании средний возраст пациенток был ниже по сравнению с аналогичными исследованиями за счет пациенток младшего репродуктивного возраста с преждевременной недостаточностью яичников, не имеющих сопутствующей гинекологической и соматической патологии.
Возраст мужчины также не оказывал влияния на частоту наступления беременности, однако в нашей работе возраст мужчины не имел связи с наличием патозооспермии. Наличие патозооспермии у супруга статистически значимо снижало эффективность ВРТ.
Вторым фактором, влияющим на эффективность программ ВРТ с ооцитами донора, явилось использование свежих ооцитов донора. На сегодняшний день витрификация ооцитов является широко распространенной методикой, позволяющей сохранить репродуктивную функцию женщинам с различными заболеваниями [6]. Использование витрифицированных ооцитов донора является более комфортным для пациента методом: больший выбор фенотипических данных, отсутствие необходимости ожидания подходящего донора, меньшее число посещений клиники. Кроме того, при использовании свежих ооцитов донора есть риск отмены цикла из-за отсутствия достаточного количества ооцитов. Наши данные согласуются с исследованием J. Eaton и соавт., в котором использование витрифицированных ооцитов донора негативно влияло на акушерские исходы циклов ВРТ [7]. В других исследованиях исходы программ ВРТ оказались сопоставимыми при использовании свежих и витрифицированных ооцитов донора [8].
Следует отметить, что беременность наступала чаще у женщин группы, в которой использовался донорский материал с большим средним количеством бластоцист, но не средним числом ооцитов, что согласуется с данными литературы о том, что высокая частота бластуляции является позитивным предиктором в программах ВРТ [5]. При проведении многофакторного анализа влияние на частоту наступления беременности оказывали качество спермы супруга и среднее число бластоцист.
Мы оценили клинические исходы циклов ВРТ в зависимости от наличия патозооспермии и использования свежих или витрифицированных ооцитов. Наличие патозооспермии у супруга статистически значимо снижало частоту живорождения в программах ВРТ, в основном за счет увеличения частоты ранних репродуктивных потерь. Использование витрифицированных ооцитов также статистически значимо снижало частоту живорождения — как за счет снижения частоты наступления беременности, так и за счет увеличения частоты ранних репродуктивных потерь.
Поэтому мы рассчитали необходимое число ооцитов для достижения беременности и живорождения в зависимости от наличия патозооспермии, а также использования свежих или витрифицированных ооцитов донора (результаты основаны на собственных данных).
Согласно полученным данным, наименьшее число ооцитов для достижения беременности и живорождения необходимо в супружеских парах без мужского фактора бесплодия при использовании свежих ооцитов донора (8 ооцитов). При использовании витрифицированных ооцитов для достижения беременности и родов необходимо использование 10 и 11 ооцитов соответственно.
При наличии патозооспермии у супруга для достижения беременности и живорождения требуется большее число ооцитов: 12 и 16 при использовании свежих ооцитов и 14 и 26 при использовании витрифицированных ооцитов соответственно. Полученные различия можно объяснить высокой частотой ранних репродуктивных потерь у женщин, супруги которых имеют патозооспермию.
Выводы
Основными предикторами эффективности программ вспомогательных репродуктивных технологий с ооцитами донора являются качество спермы супруга, число бластоцист, а также использование свежих или витрифицированных ооцитов. Полученные данные следует учитывать при консультировании пациенток.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Долгушина Н.В.
Сбор и обработка материала — Мамедова Т.Р., Сыркашева А.Г.
Статистический анализ данных — Гнедько А.И.
Написание текста — Мамедова Т.Р., Сыркашева А.Г., Долгушина Н.В.
Редактирование — Долгушина Н.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.