Введение

На сегодняшний день новой коронавирусной инфекцией COVID-19 инфицированы >165,8 млн людей по всему миру, среди которых в России 4,97 млн. Согласно статистическим данным библиотеки Cochrane, на текущий момент зарегистрировано 96 562 случаев COVID-19 у беременных, из которых 1204 завершилось летальным исходом.

Профессиональные сообщества, такие как Центры по контролю и профилактике заболеваний, США (CDC), Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG), Королевский колледж акушеров и гинекологов Великобритании (RCOG) и др., считают, что беременные должны относиться к группе риска тяжелого течения COVID-19. Опубликованные данные указывают на повышенный риск госпитализации в отделение интенсивной терапии, необходимости искусственной вентиляции легких и вероятности смертельного исхода у беременных с COVID-19 по сравнению с небеременными женщинами репродуктивного возраста [1—5].

Существуют также сведения об увеличении частоты преждевременных родов и оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения, повреждения миокарда, преэклампсии и перинатальной смертности у беременных с COVID-19 [6—10]. По данным A. Angelidou и соавт., примерно в 75% случаях COVID-19 у беременных (из 255, включенных в исследование) беременность завершилась преждевременными родами [11].

Кроме того, инфекция COVID-19 ассоциирована с воспалительным процессом и нарушениями гистоархитектоники ткани плаценты, недостаточностью перфузии сосудов плода, воспалением ворсин хориона (виллитом), что потенциально позволяет предположить неблагоприятное влияние вируса на перинатальные исходы посредством повреждения плаценты с дальнейшими побочными эффектами для новорожденных [12].

Острая потребность во внедрении методов профилактики новой коронавирусной инфекции способствовала многочисленным исследованиям, направленным на разработку эффективных вакцин против COVID-19. Несмотря на подверженность беременных тяжелому течению новой коронавирусной инфекции, данная категория женщин не включена в клинические испытания имеющихся вакцин против COVID-19 в связи с этическими нормами. Таким образом, безопасность и эффективность вакцин для беременных требуют дальнейшего изучения.

Зарегистрированные вакцины против COVID-19

По данным ВОЗ, в настоящее время разрабатывается более 200 вакцин-кандидатов против COVID-19, из них 52 изучаются в рамках клинических испытаний с участием людей.

Существует 4 основных типа вакцин против COVID-19:

1) неактивированные вирусные вакцины, для создания которых используется ослабленный вирус, способный вызвать иммунную реакцию в организме, но не приводящий к заболеванию;

2) пептидные вакцины, в основе которых лежит белок или фрагмент белка COVID-19;

3) векторные вакцины, при создании которых используются вирусные векторы, не вызывающие заболевание у человека, но обеспечивающие синтез белков нового коронавируса для инициации иммунного ответа;

4) вакцины на основе нуклеиновых кислот (ДНК и РНК) вируса, которые обеспечивают синтез белка коронавируса при попадании в организм, что приводит к формированию иммунного ответа.

На текущий момент в России зарегистрировано 3 вакцины против COVID-19: векторная вакцина Гам-КОВИД-Вак (Спутник-V) на основе аденовируса (ФГБУ «Национальный исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии им. почетного академика Н.Ф. Гамалеи»); пептидная вакцина ЭпиВакКорона, включающая синтезированные короткие фрагменты белков коронавируса (ФБУН «Государственный научный центр вирусологии и биотехнологии «Вектор») и инактивированная вакцина КовиВак (ФГАНУ «Федеральный научный центр исследований и разработки иммунобиологических препаратов им. М.П. Чумакова РАН» (Институт полиомиелита). Результаты анализа данных III фазы рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого многоцентрового клинического испытания вакцины Спутник-V опубликованы в авторитетном научном журнале «Lancet» и продемонстрировали эффективность вакцины против COVID-19 в 91,6% случаев, в предотвращении развития тяжелой формы новой коронавирусной инфекции в 100% [13]. В ходе исследования не выявлено тяжелых побочных эффектов, ассоциированных с введением вакцины; в большинстве случаев отмечены гриппоподобные симптомы, боль в месте инъекции, головная боль и слабость [13, 14].

Федеральное управление по лекарственным средствам в США (FDA) выдало разрешение на использование в чрезвычайных ситуациях (EUA) двух мРНК-вакцин против COVID-19 компаний «Pfizer-BioNTech» и «Moderna», а также векторной вакцины «Janssen Biotech Inc.» («Johnson & Johnson»). В ходе клинических испытаний показано, что эффективность двухкомпонентной вакцины Pfizer-BioNTech составила 95%, а двухкомпонентной вакцины Moderna — 94,1%. По итогам III фазы клинических испытаний однокомпонентной вакцины Janssen, ее эффективность в отношении предотвращения тяжелого течения инфекции составила 66,9%, в отношении предотвращения критической формы COVID-19 — 76,7%, а в нивелировании необходимости в госпитализации в течение 14 дней после вакцинации — в 93,1%.

Вакцины Moderna и Pfizer-BioNTech представляют собой мРНК-вакцины, которые не содержат живой вирус, вызывающий COVID-19, и, следовательно, не могут заразить кого-либо данной инфекцией. Кроме того, мРНК-вакцины не взаимодействуют с ДНК человека и не вызывают генетических изменений, потому что мРНК не проникает в ядро клеток организма человека.

Вакцина Janssen — векторная вакцина, для создания которой используется модифицированная версия другого вируса (вектора). Подобную вакцину, в которой используется этот же вирусный вектор, уже вводили беременным во всех триместрах беременности, например в ходе крупномасштабных испытаний вакцины против вируса Эбола. Данные клинические испытания не продемонстрировали каких-либо неблагоприятных исходов, связанных с беременностью и новорожденными. 13 апреля 2021 г. FDA и CDC рекомендовали приостановить использование вакцины Janseen до рассмотрения взаимосвязи вакцинации с последующим тромбозом с синдромом тромбоцитопении (всего зарегистрировано 15 случаев подобных осложнений на 7,98 млн введенных доз вакцины) [15]. Все случаи тромбоза с синдромом тромбоцитопении зарегистрированы у женщин репродуктивного возраста (средний возраст 37 лет), при беременности и в послеродовом периоде данное осложнение не наблюдалось [15]. 23 апреля 2021 г. CDC и FDA разрешили возобновить использование вакцины Janssen в США, однако отметили, что женщинам моложе 50 лет следует помнить о возможном риске тромбоза с синдромом тромбоцитопении и что другие зарегистрированные и доступные вакцины против COVID-19 не ассоциированы с данным осложнением [16].

Широкомасштабное внедрение вакцинации против COVID-19 позволило распространить вакцину среди взрослого населения в возрасте 16 лет и старше на национальном уровне, замедлить темпы распространения новой коронавирусной инфекции и начать сокращение эпидемиологических ограничений.

Рекомендации мировых сообществ по вакцинации против COVID-19 при беременности

Несмотря на схожее мнение мировых сообществ о подверженности беременных высокому риску тяжелого течения COVID-19, в настоящее время недостаточно данных для формулирования однозначного вывода по безопасности вакцинации против новой коронавирусной инфекции для беременных.

ВОЗ отметила, что беременные могут получить вакцину в том случае, если польза от вакцинации превышает потенциальные риски. По этой причине беременные, имеющие высокий риск инфицирования новым коронавирусом SARS-CoV-2 (например, медицинские работники) или имеющие сопутствующие заболевания, потенциально повышающие риск тяжелого течения COVID-19, могут быть вакцинированы после консультации с лечащим врачом [17].

Согласно информации, которую представили CDC и Консультативный комитет по практике иммунизации США (ACIP), вакцинация против COVID-19 является личным решением женщины и может быть проведена с помощью любой зарегистрированной вакцины. CDC отмечают, что в настоящее время нет доказательств негативного влияния вакцин против COVID-19 на фертильность, не рекомендуют рутинное проведение теста на беременность перед вакцинацией против COVID-19, а также не рекомендуют избегать вакцинации при планировании беременности [18]. 19 мая 2021 г. эксперты CDC отметили, что ожидают результаты клинических испытаний вакцин против COVID-19 у беременных уже летом этого года [19].

Новые данные имеются и относительно вакцинации детей. 10 мая 2021 г. FDA сообщили о разрешении вакцинации подростков в возрасте 12—15 лет [20]. Эксперты CDC подчеркнули, что за прошедшую неделю уже вакцинировано 600 000 подростков [21]. По мнению экспертов, вакцинация подростков позволит охватить 70—85% всего населения, что является необходимым для достижения коллективного иммунитета. Более того, CDC отметили, что к концу 2021 г. вакцина станет доступна для детей младше 12 лет и уже проводятся клинические испытания по уменьшению дозы вакцины против COVID-19 для детей в возрасте 6, 3 лет и 6 мес [21].

ACOG рекомендует беременным обсудить все вопросы о вакцинации с лечащим врачом до принятия решения. Эксперты ACOG считают, что беременные и кормящие должны иметь доступ к вакцинам против COVID-19, при этом не рекомендуется проводить тест на беременность до вакцинации. ACOG опровергает все слухи о взаимосвязи вакцин против COVID-19 и бесплодия [22].

Относительно вакцины Janssen эксперты ACOG указывают, что, несмотря на повышение риска тромбообразования во время беременности и послеродовом периоде, а также при использовании некоторых гормональных контрацептивов, эти состояния не говорят о высокой подвержденности данных женщин к тромбозу с синдромом тромбоцитопении после применения вакцины Janssen. Учитывая разные патофизиологические механизмы указанных состояний, ACOG не рекомендует прекращать прием или переходить на другой метод гормональной контрацепции женщинам, которые вакцинированы векторной вакциной Janssen или планируют данную вакцинацию. Кроме того, ACOG отмечает, что нет необходимости прекращать прием или изменять дозу Аспирина или антикоагулянтов до вакцинации Janssen [22].

Королевский Австралийский и Новозеландский колледж акушеров и гинекологов (RANZCOG) отмечает, что в настоящее время отсутствуют данные, указывающие на неблагоприятное влияние вакцин против COVID-19 на течение и исходы беременности, однако имеющихся данных недостаточно для рекомендации рутинной вакцинации беременных против новой коронавирусной инфекции. RANZCOG допускает вакцинацию против COVID-19 беременных, имеющих сопутствующие заболевания, например сахарный диабет, хроническое респираторное заболевание, муковисцидоз, тяжелую бронхиальную астму, хроническую болезнь почек, гомозиготную серповидно-клеточную анемию, трансплантацию солидных органов в анамнезе, врожденные или приобретенные пороки сердца, а также беременных, получающих иммуносупрессивную терапию или проходящих диализ [23].

Последние рекомендации Объединенного комитета по вакцинации и иммунизации Великобритании (JCVI) заключаются в том, что вакцинация против COVID-19 должна быть предложена беременным так же, как и остальному населению, исходя из возраста и группы риска. Необходимо обсудить с женщиной все преимущества и риски вакцинации, после чего принять совместное решение с учетом индивидуальных данных. JCVI отмечают, что в настоящее время нет доказательств негативного влияния вакцин против COVID-19 на фертильность. С учетом наиболее доступной информации о применении и эффектах вакцин Pfizer-BioNTech и Moderna JCVI рекомендует использовать для вакцинации беременных именно эти вакцины. Подчеркивается также, что не следует прерывать грудное вскармливание для проведения вакцинации против COVID-19 [24].

RCOG рекомендует вакцинацию беременных в следующих случаях:

— женщины с наличием сопутствующих заболеваниий, которые повышают риск тяжелого течения COVID-19;

— медицинские или социальные работники, которые подвергаются повышенному риску заражения COVID-19;

— женщины, относящиеся к группе высокого риска COVID-19 по состоянию здоровья и личным факторам, включающим возраст, этническую принадлежность, индекс массы тела (ИМТ);

— женщины с гестационным диабетом или при ИМТ >40 кг/м²;

— женщины в возрасте 45 лет и старше.

В остальных случаях RCOG отмечает возможность проведения вакцинации против COVID-19 по желанию женщины, так как сбор данных о влиянии вакцин на течение и исходы беременности все еще продолжается [25, 26].

Американское общество репродуктивной медицины (ASRM) отмечает, что нет оснований для откладывания планирования беременности или лечения по поводу бесплодия для проведения вакцинации, так как имеющиеся вакцины против COVID-19 не содержат живой вирус [27].

Позиция Общества акушеров и гинекологов Канады (SOGC) заключается в том, что известные данные об эффективности вакцины в предотвращении COVID-19 перевешивают теоретический и неописанный риск вакцинации во время беременности или грудного вскармливания, в связи с чем рекомендуется предлагать беременным вакцинироваться против новой коронавирусной инфекции [28].

Королевский колледж врачей Ирландии заявляет, что беременные должны иметь возможность вакцинироваться от COVID-19, обсудив перед этим индивидуальные факторы риска тяжелого течения инфекции с лечащим врачом. Несмотря на то что в настоящее время нет данных о влиянии вакцин против COVID-19 на грудное вскармливание, биологические механизмы подобного неблагоприятного воздействия также неизвестны [29].

Министерство здравоохранения Израиля выделило беременных, кормящих и планирующих беременность в приоритетную группу для получения вакцины против COVID-19 [30]. Министерство здравоохранения Франции рекомендует вакцинацию беременных против COVID-19 в случае наличия индивидуальных факторов высокого риска тяжелого течения коронавирусной инфекции [31]. Эксперты Института имени Роберта Коха (Германия) утверждают, что вакцинация против COVID-19 во время беременности и грудного вскармливания в настоящее время рекомендуется только после индивидуальной оценки соотношения риск/польза [32].

Эффективность и безопасность вакцин против COVID-19 при беременности и грудном вскармливании

В связи с тем, что беременные и кормящие не включены в клинические испытания вакцин против COVID-19, на текущий момент количество данных о последствиях вакцинации указанной категории женщин очень ограничено.

К зарегистрированным побочным эффектам вакцин против COVID-19 относятся боль в месте инъекции, слабость, утомляемость, повышение температуры тела в течение первых дней после введения вакцины [33, 34]. Согласно данным ACIP, аллергические реакции, включая анафилаксию, на введение вакцины наблюдались крайне редко среди небеременных женщин [22].

Опубликованные данные о вакцинации населения демонстрируют эффективность вакцин Pfizer-BioNTech и Moderna от 94 до 95% в предотвращении лабораторно подтвержденного COVID-19 через 7—14 дней после введения второго компонента мРНК-вакцин. Потенциально аналогичная эффективность вакцин ожидается и по итогу исследований применения вакцин у беременных [35, 36]. Основные конечные точки исследований вакцин против COVID-19 включают эффективность вакцины в предотвращении тяжелого течения инфекции, включающего дыхательную недостаточность, шок, выраженную острую органную дисфункцию, госпитализацию в отделение реанимации или смертельный исход [35, 36]. Предварительные данные свидетельствуют о снижении частоты госпитализаций среди вакцинированного населения, тем не менее они не опубликованы в полном объеме и соответственно не могут быть рассмотрены при консультировании беременных, обеспокоенных потенциальными последствиями COVID-19 [35, 36]. Если эти данные будут подтверждены, снижение частоты тяжелого течения COVID-19 принесет пользу не только беременной, но и плоду, так как тяжелое течение инфекции может привести к преждевременным родам и ассоциированным неонатальным осложнениям [35, 36].

В исследовании E. Shanes и соавт. проанализирована плацента рожениц, вакцинированных против COVID-19 во время беременности. Авторы не выявили повышения частоты децидуальной артериопатии, мальперфузии сосудов плода, хронического гистиоцитарного интервиллузита у вакцинированных женщин по сравнению с женщинами контрольной группы [37].

При сопоставлении рисков и преимуществ вакцинации против COVID-19 следует уточнить, что безопасность данных вакцин для плода и новорожденного не доказана в ходе клинических испытаний. Среди участников клинических испытаниий вакцин Pfizer-BioNTech и Moderna зарегистрировано 36 беременностей, в том числе 18 беременностей именно в группе вакцинированных. Все показатели и информация об исходах данных беременностей пока не опубликованы [36, 37].

Поскольку пассивная передача иммуноглобулинов от матери защищает новорожденного от инфекционных заболеваний, ACOG, CDC и ACIP рекомендуют определенные вакцины для иммунизации во время беременности (например, вакцины против гриппа, против дифтерии/коклюша/столбняка) — аналогичный благоприятный эффект вакцинации вполне может быть выявлен и в ходе будущих исследований вакцин против COVID-19 [22, 38, 39].

Что касается грудного вскармливания, следует отметить, что объединение беременных и кормящих в одну группу при обсуждении безопасности вакцины не совсем корректно, учитывая, что эти фазы репродуктивной жизни женщины принципиально различаются. Эксперты Академии грудного вскармливания и ACOG согласны в том, что вакцинация беременных представляет минимальный потенциальный риск для новорожденного или вовсе не представляет риска, учитывая, что мРНК вакцины не обнаружена в ранних исследованиях образцов грудного молока, а также не выявлены правдоподобные механизмы неблагоприятного воздействия вакцин на новорожденных посредством попадания в организм с грудным молоком [22, 40, 41].

Согласно данным о других вакцинах, существует потенциальный благоприятный эффект вакцинации матери, если стимулированный вакциной иммуноглобулин A поступит к новорожденному с грудным молоком и обеспечит дополнительную защиту от COVID-19. В целом на текущий момент нет причин подозревать, что вакцинация против COVID-19 может привести к каким-либо неблагоприятным последствиям для новорожденных или пагубным эффектам на процесс лактации [22, 40, 41].

Передача антител через плаценту

Иммуноглобулин G (IgG) — единственный класс антител, способный проникать через плаценту при помощи специальных рецепторов [42]. Циркулирующие антитела IgG захватываются клеткой синцитиотрофобласта, где на внутренней мембране эндосомы происходит связывание IgG с рецептором FcRn (2 молекулы IgG связываются с 1 рецептором FcRn). При открытии эндосомы на базолатеральной стороне клетки, обращенной к кровеносным сосудам плода, рецептор FcRn высвобождает молекулы IgG из-за повышенного pH и затем может быть повторно использован для выполнения другого подобного цикла транспортировки [43].

Вакцинация во время беременности вакциной TDaP (против столбняка, дифтерии, коклюша) и вакциной против гриппа хорошо изучена и официально рекомендована [44—46]. По данным CDC, вероятность развития коклюша в течение первых нескольких критических месяцев жизни значительно ниже у маленьких детей, чьи матери вакцинированы против столбняка—дифтерии—коклюша во время беременности [38]. По данным CDC, вакцинация беременных против гриппа обеспечивает новорожденных защитой в течение первых нескольких месяцев жизни, когда они еще слишком малы для проведения вакцинации против гриппа [39].

Согласно имеющимся данным, новый коронавирус не проникает через плаценту [47], но антитела класса IgG к новому коронавирусу обладают таким свойством. Это впервые доказано в исследовании Gilbert и Rudnick: антитела класса IgG к SARS-CoV-2 обнаружены в пуповинной крови ребенка, рожденного у женщины, вакцинированной против COVID-19 во время беременности (первой дозой мРНК вакцины Moderna в сроке беременности 36 нед 3 дня). Однако авторы отмечают, что низкий титр антител, поступивших к плоду, указывает на то, что эти новорожденные по-прежнему остаются в группе риска инфицирования новым коронавирусом [48].

Результаты исследований в области репродуктивной токсикологии

Согласно отчету об исследованиях токсичности вакцины Pfizer-BioNtech для репродуктивной системы (DART), представленному Европейскому агентству по лекарственным средствам (EMA), результаты применения данной вакцины у животных не указывают на прямые или косвенные неблагоприятные последствия в отношении беременности, развития плода, течения родов и постнатального периода [49]. Результаты аналогичного исследования репродуктивной токсичности мРНК-вакцины Moderna на крысах представлены в FDA 4 декабря 2020 г. и продемонстрировали отсутствие неблагоприятного воздействия вакцины на репродуктивную функцию, эмбриональное и постнатальное развитие животных [50].

В исследование репродуктивной токсичности вакцины Janssen включены самки кроликов, которым вводили 1 мл вакцины (доза для человека составляет 0,5 мл) путем внутримышечной инъекции за 7 дней до спаривания и на 6-й и 20-й дни беременности. В результате исследования не выявлено побочное действие вакцины на фертильность, эмбриональное и постнатальное развитие животных (наблюдение за новорожденными кроликами продолжалось 28 дней) [51].

Таким образом, исследования репродуктивной токсичности новых вакцин против COVID-19 на животных предоставили первые данные о потенциальной безопасности вакцин для беременных.

Регистры вакцинированных беременных V-safe

V-safe — новая система добровольного наблюдения от CDC, разработанная для программы вакцинации против COVID-19. V-safe отправляет участникам текстовые сообщения со ссылками на онлайн-опросы, в которых оцениваются нежелательные реакции и состояние здоровья в течение периода наблюдения после вакцинации. Наблюдение продолжается на протяжении 12 мес после введения последней дозы вакцины против COVID-19. В течение 1-й недели после вакцинации любой дозой вакцины COVID-19 участникам предлагается сообщать о местных и системных симптомах во время ежедневных опросов и классифицировать их как легкие, умеренные или тяжелые.

Для выявления женщин, которые получили одну или обе дозы вакцины против COVID-19 во время беременности или забеременели после вакцинации, опросники V-safe включают соответствующие вопросы. С лицами, которые идентифицируют себя как беременные, в дальнейшем связываются по телефону, и если они соответствуют критериям включения, им предлагают записаться в регистр беременных «V-safe pregnancy». К критериям включения относятся вакцинация во время беременности или в период за 30 дней до последней менструации и через 14 дней после нее, возраст 18 лет и старше. Далее в ходе телефонного разговора сотрудник собирает подробную информацию о женщине, включая медицинский и акушерский анамнез, а также контактную информацию лечащих врачей (акушеров и педиатров) для получения необходимой медицинской документации [52, 53].

По состоянию на 26 апреля 2021 г. в регистре V-safe отмечены >100 000 женщин, которые указали о беременности на момент вакцинации против COVID-19. Данные о боли в месте инъекции, утомляемости, головной боли и миалгии показали, что это были наиболее частые реакции на введение любой дозы вакцин, но чаще о них сообщалось после введения второго компонента. Температура тела 38 °C и выше отмечена менее чем в 1% случаев в 1-й день после введения первого компонента и в 8,0% — после введения второго компонента мРНК-вакцин. Следует отметить, что данные паттерны реакций на вакцинацию аналогичны паттернам, наблюдаемым у небеременных женщин.

На данный момент в регистр «V-safe pregnancy» включены более 4700 вакцинированных беременных, соответствующих упомянутым выше критериям включения. В процессе опроса 3719 (94,0%) женщин отметили, что являются медицинскими работниками, 1132 (28,6%) — вакцинированы в I триместре беременности, 1714 (43,3%) — во II, 1019 (25,7%) — в III. Для 827 участниц известны исходы беременности: рождение живого ребенка у 712 (86,1%), самопроизвольный аборт у 104 (12,6%), мертворождение у 1 (0,1%) и другие исходы (искусственный аборт и внематочная беременность) у 10 (1,2%). В общей сложности 96 (92,3%) из 104 самопроизвольных абортов произошли в сроке до 13 нед беременности, а 700 (98,3%) из 712 беременностей, приведших к живорождению, отмечены у женщин, получивших первую дозу вакцины в течение III триместра беременности. У новорожденных отмечены следующие неблагоприятные исходы: малый размер для гестационного возраста у 23 (3,2%) из 724, крупные врожденные аномалии у 16 (2,2%) из 724. Никто из рожениц, сообщивших о врожденных аномалиях новорожденного, не вакцинирован против COVID-19 в I триместре или в период до зачатия, а у новорожденных не было конкретной картины врожденных аномалий [53]. Об исходах еще 275 беременностей вакцинированных женщин сообщили на заседании ACIP: преждевременные роды отмечены в 9,4% случаев, врожденные аномалии — в 2,2%, самопроизвольный аборт — в 15%, малая масса тела для гестационного возраста — в 3,2% случаев, не было ни одного случая неонатальной смерти [22].

VAERS

VAERS — это национальная система спонтанных сообщений (пассивного наблюдения) от CDC и FDA. Любой желающий может отправить отчет о последствиях вакцинации в VAERS, но медицинские работники обязаны сообщать об определенных побочных эффектах после вакцинации против COVID-19, включая осложнения при беременности, приводящие к госпитализации, и врожденные аномалии. CDC рекомендует сообщать о любых клинически значимых нежелательных явлениях у матери и ребенка.

За период наблюдения система VAERS получила и обработала 221 отчет о вакцинации беременных против COVID-19, среди которых 155 (70,1%) не связаны с беременностью, а 66 (29,9%) связаны с нежелательными явлениями, ассоциированными с беременностью или новорожденными. Наиболее частыми нежелательными явлениями, связанными с беременностью, были самопроизвольные аборты (46 случаев, среди которых 37 — в I триместре, 2 — во II триместре и 7 — в которых информация о триместре неизвестна или не сообщалась), мертворождение, преждевременный разрыв плодных оболочек и вагинальное кровотечение (по 3 случая). В VAERS не поступали сообщения о врожденных аномалиях развития.

Таким образом, на текущий момент данные системы наблюдений V-safe, реестр «V-safe pregnancy» и система VAERS не вызывают подозрений в отношении опасности вакцинации против COVID-19 в III триместре беременности для беременных и новорожденных. Несомненно, необходим постоянный мониторинг вакцинированных беременных для дальнейшей оценки исходов вакцинации для матерей и новорожденных. Между тем имеющиеся данные уже могут помочь в принятии решения о вакцинации как самим беременным, так и их лечащим врачам [53, 54].

Заключение

Согласно имеющимся на данный момент рекомендациям и публикациям профессиональных сообществ (CDC, ACOG, RCOG и др.), беременные соответствуют критериям приоритетной группы для вакцинации против COVID-19.

Перед проведением вакцинации необходимо оценить соотношение риска и пользы. Существуют сведения об увеличении частоты преждевременных родов и оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения, повреждения миокарда, преэклампсии и перинатальной смертности среди беременных с COVID-19. Вакцинация позволяет снизить риск инфицирования новым коронавирусом, а также нивелировать вероятность тяжелого течения COVID-19 и влияния данной инфекции на течение беременности, состояние здоровья матери и ребенка. Особенно вакцинация должна быть предложена беременным, имеющим индивидуальные факторы риска тяжелого течения COVID-19 (сопутствующие заболевания: сахарный диабет, хронические респираторные заболевания, онкологические заболевания, хроническую болезнь почек, сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, заболевания печени и другие факторы риска), а также подверженным высокому риску инфицирования новым коронавирусом в связи с родом деятельности (например, медицинским и социальным работникам). Перед проведением вакцинации против COVID-19 также следует учитывать индивидуальный риск тромбообразования.

Имеющиеся данные о местных и системных реакциях на вакцины против COVID-19, которые зарегистрированы в системе V-safe, демонстрируют схожие показатели для беременных и небеременных женщин. Процентное соотношение неблагоприятных исходов беременностей и неонатальных исходов (например, потеря беременности, преждевременные роды, малый размер для гестационного возраста, врожденные аномалии) среди участников регистра «V-safe pregnancy» аналогичны опубликованным данным по заболеваемости среди беременных до пандемии COVID-19.

Многочисленные эксперименты на животных в рамках исследований токсичности для репродуктивной системы вакцин не выявили прямых или косвенных доказательств неблагоприятного воздействия указанных вакцин на течение беременности, развитие плода, процесс родов и течение постнатального периода.

Согласно имеющимся данным, новый коронавирус не проникает через плаценту, но антитела класса IgG к SARS-CoV-2 обладают таким свойством. Это впервые доказано в исследовании Gilbert и Rudnick: антитела класса IgG к SARS-CoV-2 обнаружены в пуповинной крови ребенка, рожденного у женщины, вакцинированной против COVID-19 в сроке беременности 36 нед 3 дня.

19 мая 2021 г. эксперты CDC отметили, что ожидают результаты клинических испытаний вакцин против COVID-19 у беременных уже летом этого года. Новые данные имеются и относительно вакцинации детей. 10 мая 2021 г. FDA сообщили о разрешении вакцинации подростков в возрасте 12—15 лет. Эксперты CDC подчеркнули, что за прошедшую неделю уже вакцинированы 600 000 подростков. По мнению экспертов, вакцинация подростков позволит охватить 70—85% всего населения, что является необходимым для достижения коллективного иммунитета. Более того, CDC отметили, что к концу 2021 г. вакцина станет доступна для детей младше 12 лет и уже проводятся клинические испытания по уменьшению дозы вакцины против COVID-19 для детей в возрасте 6, 3 лет, 6 мес [21].

Анализ данных III фазы рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого многоцентрового клинического испытания вакцины Спутник-V опубликован в авторитетном научном журнале «Lancet» и продемонстрировал эффективность вакцины против COVID-19 в 91,6% случая, в предотвращении развития тяжелой формы новой коронавирусной инфекции — в 100%. Более того, в ходе исследования не выявлены тяжелые побочные эффекты, ассоциированные с введением вакцины; в большинстве случаев отмечены гриппоподобные симптомы, боль в месте инъекции, головная боль и слабость.

Имеющиеся данные о клинических испытаниях российских вакцин от COVID-19 (Гам-КОВИД-Вак (Спутник-V), ЭпиВакКорона, КовиВак) позволяют предположить их потенциальную эффективность и безопасность при иммунизации беременных. Безусловно, рекомендации о вакцинации беременных против COVID-19 будут основаны на результатах масштабных клинических исследований и анализе соотношения риска и пользы в каждом конкретном случае.

Несмотря на отсутствие достаточного количества данных об эффективности и безопасности вакцин против COVID-19 при беременности, необходимо обсуждать с беременными все риски новой коронавирусной инфекции, а также потенциальную пользу вакцинации. Необходимо создавать благоприятную атмосферу при общении с пациентками и поддерживать любое их решение относительно вакцинации [55].

Безусловно, необходимы дальнейшие исследования влияния зарегистрированных вакцин против COVID-19 на беременных, кормящих и новорожденных, а также необходимо детальное ведение регистров вакцинированных беременных для оценки показателей эффективности и безопасности новых вакцин против COVID-19.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.