Плацентарная дисфункция является основным фактором, приводящим к задержке роста плода, которая наступает из-за хронической гипоксии плода вследствие плохой перфузии сосудов плаценты. Нарушение процесса васкуляризации плаценты приводит к плацентарной недостаточности, из-за чего снижается обмен питательных веществ и микроэлементов между материнским кровообращением и кровообращением плода. Патофизиология заболевания связана с нарушением питания и поступления кислорода к плоду, приводящим к усилению окислительного стресса в плаценте. Окислительный стресс и воспаление обусловливают прогрессирование плацентарной недостаточности, что в последующем приводит к ограничению внутриутробного развития [1—5]. Изменения, вызванные окислительными нарушениями, являются необратимыми и часто приводят к патологическим модификациям макромолекул, таких как липиды и белки, мутациям ДНК и изменению функционирования и динамики митохондрий. Эти изменения вызывают осложнения у плода. Ограничение внутриутробного развития является серьезным осложнением, которое не только приводит к нарушению всех внутриутробных обменных процессов, но и может способствовать увеличению риска метаболических заболеваний в детском и зрелом возрасте. Так, по данным ряда исследователей, нарушение внутриутробного развития увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и смерти в зрелом возрасте [6—10].
В литературе имеется много работ о конституционально-генетической предрасположенности людей к разным болезням, в них описаны некоторые особенности клинической картины и течения патологических процессов в зависимости от типа конституции [11—13]. В настоящее время в России широко используется методика соматотипирования Р.Н. Дорохова. Как отмечено в работах этого автора, конституция состоит из общей и частной. По данной методике соматотипирования оценивается варьирование морфометрических признаков не только по габаритному, но и по компонентному и пропорциональному уровням. А термины «соматотип» и «конституция» сопоставимы, так как соматотип — это частная телесная конституция [14—16].
В изученной литературе недостаточно работ, оценивающих риск возникновения плацентарной недостаточности у женщин с разными соматотипами, а также изучающих прогнозирование риска развития данной патологии.
Цель исследования — изучить частоту выявления плацентарной недостаточности у женщин с различными типами телосложения и разработать модель прогнозирования риска возникновения данной патологии.
Материал и методы
В исследование включены 390 женщин, из них 110 были макросоматического типа телосложения (МаС), 173 — мезосоматического (МеС), 107 — микросоматического типа (МиС). Соматотипирование женщин проведено по методике Р.Н. Дорохова в ранние гестационные сроки (до 9—10 нед) [14, 15]. Критерии включения в исследование: соматический анамнез не отягощен тяжелыми заболеваниями, во время включения в исследование гестационный срок — не более 9—10 нед, одноплодная беременность, добровольное информированное согласие женщины на участие в исследовании.
Определяли индекс васкуляризации (vascularization index — VI), индекс потока (flow index — FI), васкуляризационно-поточный индекс (vascularization-flow index — VFI) и объем плаценты (placental volume) в сроке гестации 12—13 нед и 22—23 нед с помощью трехмерного ультразвукового исследования с применением программы VOCAL (Virtual Organ Computer-aided AnaLysis). При исследовании выбирали интересующую зону плаценты под углом 35° с применением режима энергетического доплера. Для исследования выбрана центральная часть плаценты с учетом наличия наибольшего количества ворсин и лучшей васкуляризации именно в этой зоне. В ручном режиме очерчивали контуры плаценты и получали ее объем [17, 18].
Обработку полученных данных проводили с помощью программ для статистической обработки STATGRAPHICS Plus 5.0 и SPSS 15.0. Статистическую значимость различий в изучаемых группах определяли с применением t-критерия Стьюдента, для относительных величин использовали критерий Пирсона χ2. Выполняли множественный регрессионный анализ. Различия при p<0,05 принимались как статистически значимые.
Результаты и обсуждение
В изучаемых группах 233 (59,7%) женщины были первородящими, 157 (40,3%) — повторнородящими. Возраст женщин составлял от 18 до 38 лет (средний возраст — 27,5±2,8 года).
Как видно из табл. 1, плацентарная недостаточность статистически значимо чаще встречалась у представительниц макро- и микросоматического типа телосложения по сравнению с женщинами с мезосоматотипом (p<0,05). Ультразвуковые маркеры плацентарной недостаточности у обследованных женщин представлены в табл. 2. Как видно из полученных данных, имеются статистически значимые различия по всем показателям в обследуемых группах (p<0,05). Наиболее высокие показатели VI, FI и VFI выявлены у лиц с мезосоматотипом, что говорит в пользу лучшей васкуляризации плацент у этих женщин. Следует отметить, что показатели статистически значимо отличаются в сроках гестации 12—13 нед и 22—23 нед (p<0,05), у беременных женщин с развившейся в последующем плацентарной недостаточностью уже в сроке беременности 12—13 нед все показатели статистически значимо ниже по сравнению с женщинами, у которых патология не развилась (p<0,05).
Таблица 1. Частота выявления плацентарной недостаточности у обследованных женщин
Table 1. Frequency of placental insufficiency in the examined women
| Показатель | Соматотип женщин | |||||
| МаС тип (n=110) | МеС тип (n=173) | МиС тип (n=107) | ||||
| n | % | n | % | n | % | |
| Беременные без плацентарной недостаточности | 90 | 81,8 | 158* | 91,3 | 86# | 80,4 |
| Беременные с плацентарной недостаточностью | 20 | 18,2 | 15* | 8,7 | 21# | 19,6 |
Примечание. * — различия между МаС и МеС типами статистически значимые (p<0,05); # — различия между МеС и МиС типами статистически значимые (p<0,05); МаС — макросоматический тип; МеС — мезосоматический тип; МиС — микросоматический тип.
Таблица 2. Ультразвуковые маркеры плацентарной недостаточности у обследованных женщин
Table 2. Ultrasound markers of placental insufficiency in the examined groups
| Группы обследованных | Показатель | Соматотип женщин | ||
| МаС тип (n=110) | МеС тип (n=173) | МиС тип (n=107) | ||
| 12—13 нед беременности | ||||
| Беременные, у которых плацентарная недостаточность не развилась | Объем плаценты, см3 | 122,4±2,2 | 130,6±3,4* | 114,3±4,1** |
| Индекс васкуляризации / VI | 17,3±0,8 | 19,8±0,7* | 18,2±0,7 | |
| Индекс потока / FI | 43,5±0,6 | 45,7±0,9* | 42,3±1,1** | |
| Васкуляризационно-поточный индекс / VFI | 11,4±0,4 | 12,7±0,5* | 10,3±0,7** | |
| Беременные с развившейся в последующем плацентарной недостаточностью | Объем плаценты, см3 | 88,7±1,4^ | 97,6±1,7*^ | 86,3±2,1**^ |
| Индекс васкуляризации / VI | 5,8±0,4^ | 7,2±0,6*^ | 5,5±0,5**^ | |
| Индекс потока / FI | 33,4±1,5^ | 34,6±1,1^ | 31,1±1,3**^ | |
| Васкуляризационно-поточный индекс / VFI | 2,4±0,4^ | 3,5±0,3*^ | 1,7±0,7**^ | |
| 22—23 нед беременности | ||||
| Беременные, у которых плацентарная недостаточность не развилась | Объем плаценты, см3 | 206,6±4,9# | 220,8±6,1# | 194,5±7,6**# |
| Индекс васкуляризации / VI | 19,6±0,7 | 24,6±0,7*# | 20,7±0,9** | |
| Индекс потока / FI | 39,6±1,1# | 41,7±0,9 | 38,4±1,3**# | |
| Васкуляризационно-поточный индекс / VFI | 9,6±0,3 | 10,8±0,5*# | 9,2±0,6** | |
| Беременные с развившейся в последующем плацентарной недостаточностью | Объем плаценты, см3 | 163,8±4,7^# | 177,5±5,5^# | 158,6±6,8**^# |
| Индекс васкуляризации / VI | 2,5±0,06^# | 4,3±0,07*^# | 2,1±0,08**^# | |
| Индекс потока / FI | 25,6±0,6# | 27,6±0,8*^# | 23,3±0,9**^# | |
| Васкуляризационно-поточный индекс / VFI | 0,8±0,3^# | 1,7±0,4^# | 0,9±0,1**^ | |
Примечание. * — различия между МаС и МеС типами статистически значимые (p<0,05); ** — различия между МеС и МиС типами статистически значимые (p<0,05); # — различия между показателями в сроке гестации 12—13 нед и 22—23 нед статистически значимые (p<0,05); ^ — различия между показателями у беременных без плацентарной недостаточности и у беременных с развившейся плацентарной недостаточностью статистически значимые (p<0,05). МаС — макросоматический тип; МеС — мезосоматический тип; МиС — микросоматический тип.
Для прогнозирования риска развития плацентарной недостаточности у беременных женщин с учетом типа телосложения данные внесены в программу для статистической обработки SPSS, с помощью которой проведен корреляционно-регрессионный анализ. В результате анализа выявлена сопряженность плацентарной недостаточности с соматотипом женщин (r= –0,71; p<0,05), жировым компонентом массы тела (r=0,87; p<0,05), индексом васкуляризации плаценты (VI) в сроке гестации 12—13 нед (r= –0,82; p<0,05), индексом потока плаценты (FI) в сроке гестации 12—13 нед (r= –0,79; p<0,05), васкуляризационно-поточным индексом плаценты (VFI) в сроке гестации 12—13 нед (r= –0,77; p<0,05), объемом плаценты в сроке гестации 12—13 нед (r= –0,83; p<0,05), что свидетельствует в пользу правильности выбора показателей для прогнозирования риска возникновения патологии. Учитывая факт наличия статистически значимой корреляционной связи плацентарной недостаточности с индексом васкуляризации, индексом потока, васкуляризационно-поточным индексом и объемом плаценты у беременных именно в сроке гестации 12—13 нед и возможности своевременного проведения необходимых профилактических мероприятий уже в этом сроке, для построения модели прогнозирования мы взяли показатели в указанном сроке беременности. С учетом сопряженности между упомянутыми показателями (признаками) при проведении множественного регрессионного анализа нами получено уравнение регрессии (формула), с помощью которого можно прогнозировать развитие плацентарной недостаточности у беременных женщин разных соматотипов:
ВРПН= –168,29–(169,85×A)+(10,69×B)–(0,05×C)+(0,24×D)–(0,23×E)+(0,07×F),
где ВРПН — вероятность развития плацентарной недостаточности (в %); A — баллы соматотипирования; B — жировая масса женщины (%); C — индекс васкуляризации плаценты (VI) в сроке гестации 12—13 нед; D — индекс потока плаценты (FI) в сроке гестации 12—13 нед; E — васкуляризационно-поточный индекс плаценты (VFI) в сроке гестации 12—13 нед; F — объем плаценты в сроке гестации 12—13 нед (см3).
Общеизвестно, что риск возникновения патологического процесса делится на низкий (до 30%), умеренный (30—60%) и высокий (более 60%) [19]. В полученную формулу подставляли показатели обследуемой женщины и по полученному результату прогнозировали возникновение у нее плацентарной недостаточности.
Пример расчета вероятности развития плацентарной недостаточности 1. Женщине Р. 24 лет в сроке беременности 7 нед проведено соматотипирование по методике Р.Н. Дорохова. При антропометрии получены следующие результаты: 1) масса тела — 74 кг; 2) рост — 178 см; 3) индекс массы тела (ИМТ) — 23,4 кг/м2; 4) жировая ткань — 19,4 кг; 5) жировая ткань — 26,1%; 6) мышечная ткань — 31,87 кг; 7) мышечная ткань — 43%. У обследованной Р. определен макросоматический тип (0,64 балла). В сроке гестации 12—13 нед индекс васкуляризации плаценты (VI) составил 16,4, индекс потока (FI) — 41,3, васкуляризационно-поточный индекс (VFI) — 14,7, объем плаценты — 113,4 см3. ВРПН по полученной формуле составила 14,7%. Беременность у данной женщины протекала без плацентарной недостаточности, то есть полученные фактические данные соответствовали ранее рассчитанной ВРПН.
Пример расчета вероятности развития плацентарной недостаточности 2. Женщине Т. 25 лет в сроке беременности 6 нед проведено соматотипирование по методике Р.Н. Дорохова. При антропометрии получены следующие результаты: 1) масса тела — 44,5 кг; 2) рост — 156 см; 3) ИМТ — 18,3 кг/м2; 4) жировая ткань — 12,47 кг; 5) жировая ткань — 28,2%; 6) мышечная ткань — 15,8 кг; 7) мышечная ткань — 35,5%. У обследованной Т. определен микросоматический тип (0,34 балла). В сроке гестации 12—13 нед индекс васкуляризации плаценты (VI) составил 6, индекс потока (FI) — 32,2, васкуляризационно-поточный индекс (VFI) — 2,5, объем плаценты — 92,4 см3. ВРПН по полученной формуле составила 92,1%. У данной женщины беременность осложнилась развитием плацентарной недостаточности во втором триместре гестации, то есть полученные фактические данные соответствовали ранее рассчитанной ВРПН.
Заключение
У женщин с макрο- и микросоматотипом риск возникновения плацентарной недостаточности более высок по сравнению с лицами с мезосоматотипом. Формула, полученная с помощью множественного регрессионного анализа, позволяет с высокой точностью прогнозировать возникновение плацентарной недостаточности у женщин с учетом типа телосложения, формировать группы высокого риска по развитию патологии в первом триместре гестации, что будет способствовать своевременному проведению лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению развития данного осложнения. Методика расчета прогноза возникновения патологии проста и выполняется с помощью обычного калькулятора или программы Microsoft Excel.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Томаева К.Г., Гайдуков С.Н.
Сбор и обработка материала — Томаева К.Г., Гайдуков С.Н.
Статистический анализ данных — Томаева К.Г.
Написание текста — Томаева К.Г., Боярский К.Ю.
Редактирование — Боярский К.Ю., Рухляда Н.Н.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.