Эндометриоз — это заболевание, которое характеризуется наличием ткани, сходной с эндометрием вне полости матки, чаще всего диагностируется в репродуктивном возрасте и является процессом с хроническим, рецидивирующим и прогрессирующим характером течения. Симптомы эндометриоза включают боль в области малого таза и/или бесплодие, которые, как правило, оказывают существенное влияние на качество жизни пациентов с негативными последствиями для повседневной активности, сексуальной функции и межличностных отношений. Учитывая широкую распространенность заболевания, большую задержку с установлением диагноза, недостаточную эффективность в ряде случаев хирургического лечения и медикаментозной терапии, эндометриоз следует рассматривать не просто как болезнь отдельного индивидуума, а как проблему общественного здравоохранения [1].

Для эндометриоза характерна эстроген-зависимая хроническая воспалительная реакция, сопровождающаяся дисменореей, диспареунией, синдромом хронических тазовых болей, дисхезией, дизурией, бесплодием и невынашиванием беременности [2, 3]. В настоящий момент существует все больше доказательств того, что эндометриоз связан с нарушениями в работе иммунной системы. Заболевание проявляется нарушением клеточных и гуморальных иммунных реакций, включая инфильтрацию брюшины клетками иммунной системы, активацию макрофагов, аномальные реакции лимфоцитов и сниженную цитотоксическую активность естественных клеток-киллеров (NK), а также избыточную продукцию провоспалительных и регуляторных цитокинов [4].

Полагают, что выживание и рост эндометриоидных гетеротопий в брюшной полости обусловлены нарушением их распознавания и элиминации локальными компонентами иммунной системы, такими как макрофаги и NK-клетки. Действительно, существуют доказательства того, что эндометриоз может быть связан с изменениями активности NK-клеток [5].

Впервые сниженную цитотоксическую активность (ЦА) NK-клеток в периферической крови (ПК) и перитонеальной жидкости (ПЖ) пациенток с эндометриозом обнаружили в модели in vitro в отношении клеток линии K562 [6]. Эти данные в дальнейшем подтверждены и другими исследователями [5]. Однако существуют и противоположные данные, не подтверждающие сниженную ЦА NK-клеток в ПК или ПЖ у больных наружным генитальным эндометриозом (НГЭ) [7, 8]. Полагают, что в указанных работах это могло быть связано с недостаточным количеством входящих в исследование пациенток как с НГЭ, так и в контрольной группе.

Сниженная цитотоксическая функция NK-клеток и уменьшение количества циркулирующих NK-клеток могут быть основой для «ускользания» эндометриоидных клеток от элиминации, способствовать их адгезии и пролиферации. Однако в большинстве исследований оценка NK-клеток как в ПК, так и в ПЖ у пациенток с эндометриозом не выявила каких-либо существенных изменений в количестве NK-клеток CD56+ и/или CD16+ по сравнению с женщинами без этого заболевания [9—11].

Учитывая, что сниженная ЦА NK-клеток является важным компонентом патогенеза эндометриоза, применение препаратов, направленных на ее повышение, представляется актуальным. Известно, что положительным стимулирующим действием на цитотоксическую активность NK-клеток обладает рекомбинантный человеческий интерлейкин-2 (IL-2).

В экспериментальной модели на животных при интраперитонеальном введении рекомбинантного IL-2 отмечается уменьшение размеров эндометриоидных гетеротопий, а в ПЖ обнаружено увеличение как ЦА NK-клеток, так и повышение количества активированных лимфоцитов, макрофагов [12].

Ранее установлено, что использование рекомбинантного IL-2 приводит к стойкому регрессу эндометриоидных гетеротопий у женщин с генитальным эндометриозом, а также к ингибированию неоангиогенеза, который является одним из ключевых звеньев в возникновении и прогрессировании заболевания [13].

Важно, что при сочетанном лечении НГЭ после хирургического вмешательства с применением схемы иммуномодулирующей терапии рекомбинантным человеческим IL-2 и агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) отмечено повышение ЦА NK-клеток, а также снижение на треть частоты рецидивов заболевания [14].

Лечение эндометриоза путем инстилляции IL-2 в эндометриоидные кисты показало, что у 50% пациенток кисты не обнаруживались после однократного введения препарата. В группе больных НГЭ после проведения двукратной инстилляции кисты не обнаруживались у 58,3% пациенток, а также увеличился интервал между рецидивами заболевания [15].

Таким образом, с учетом вовлеченности иммунной системы в патогенез эндометриоза представляется актуальным изучение субпопуляционного состава лимфоцитов ПК, количества и активности NK-клеток в ПК женщин с эндометриозом, а также влияния таргетной иммуномодулирующей терапии на клинические и лабораторные характеристики этих пациенток.

Цель исследования — сравнить эффективность рекомбинантного интерлейкина (IL)-2 в составе комплексной терапии наружного генитального эндометриоза (НГЭ) и стандартной гормональной терапии.

Материал и методы

В основную группу включены 45 пациенток с диагнозом НГЭ I—II степени, подтвержденным при лапароскопии и гистологическом исследовании. Для оценки степени распространенности НГЭ использована классификация американского общества репродуктивной медицины ASRM. Всем пациенткам после операции назначали аГнРГ в течение 6 мес (1 инъекция в 28 дней). В дальнейшем больные были разделены на две подгруппы. Первую подгруппу (сочетанной терапии) составили 25 пациенток с НГЭ, которым одновременно с первой инъекцией аГнРГ назначали рекомбинантный IL-2 (Ронколейкин, ООО «НПК Биотех», Россия) в дозе 500 тыс. МЕ/мл в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида в виде трехкратной внутривенной инфузии каждые 48 ч капельно. Вторую подгруппу (сравнения) составили 20 больных НГЭ, получивших после оперативного лечения только терапию аГнРГ. Кроме того, выделена контрольная группа (20 женщин), которым произведена диагностическая лапароскопия в связи с бесплодием в рамках подготовки к протоколу экстракорпорального оплодотворения. У этой группы пациенток интраоперационно не обнаружены гинекологические заболевания. Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской Декларации. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта». До включения в исследование у всех участниц получено письменное добровольное информированное согласие.

Перед проведением оперативного вмешательства и через 6 мес после начала лечения оценен болевой синдром с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Для оценки интенсивности болевого синдрома используется балльная шкала от 0 до 10 баллов, где 0 — отсутствие болей, 10 — нестерпимые боли, которые с трудом купируются нестероидными противовоспалительными препаратами и приводят к социальной дезадаптации на момент приступа. В ПК оценивали субпопуляционный состав лимфоцитов, содержание и активность NK-клеток. Эти показатели определяли на проточном цитофлуориметре BD FacsCanto II (Becton, Dickinson and Company, США) стандартным методом в общей фракции мононуклеарных клеток. С помощью стандартных наборов (Becton, Dickinson and Company, США) определяли абсолютное и относительное содержание лимфоцитов с фенотипом CD3+(T-лимфоцитов), CD3+CD4+(T-хелперов), CD3+CD8+(цитотоксических T-лимфоцитов), CD19+(B-лимфоцитов), CD16+CD56+(NK-клеток). NK-клетки выделяли по фенотипу CD3-CD16+CD56+, NKT-клетки по фенотипу CD3+CD16+CD56+. Для анализа активности NK-клеток мононуклеары периферической крови выделяли на градиенте плотности фиколл-верографин (Sigma-Aldrich, США) стандартным методом. Затем мононуклеары инкубировали в пробирке 3 часа в культуральной среде RPMI-1640 (Sigma-Aldrich, США), 10% ЭТС (Sigma-Aldrich, США), 1% стрептомицина и пенициллина (Sigma-Aldrich, США), 1% глютамина (Sigma-Aldrich, США) во влажной атмосфере при 37 °C и 5% CO₂ в концентрации 1×10⁶ клеток/мл. Для оценки содержания активированных NK-клеток использовали метод оценки дегрануляции клеток и экспрессии ими CD107a, предложенный G. Alter и соавт. [16]. Экспрессия CD107a характеризует процесс активации NK-клеток, сопровождающийся дегрануляцией лизосом с последующим экспонированием на поверхности клеток LAMP-белка (Lysosomal assotiated membrane protein). Для проведения этого анализа часть мононуклеаров от каждой пациентки инкубировали в присутствии антител к CD107a (Becton, Dickinson and Company, США) и 8 мкг/мл монензина (Becton, Dickinson and Company, США). Вторую часть мононуклеаров от тех же пациенток инкубировали в присутствии антител к CD 107a, 8 мкг/мл монензина и стандартного реагента для активации лейкоцитов. Затем оценивали количество NK-клеток (CD56+CD16+) в ПК, экспрессирующих CD107a, — гликопротеин, ассоциированный с лизосомальными мембранами, отражающий степень активации NK-клеток в случае экспрессии их на поверхности клеточной мембраны. Активированные NK-клетки разделены на спонтанно активированные (NKA—), которые экспрессировали CD107a без воздействия реагента для активации, и индуцированно активированные (NKA+), которые экспрессировали этот антиген после добавления стандартного активатора.

Статистическую обработку данных проводили с использованием методов непараметрического анализа. Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ проводили с использованием программы Statistica 13.3 (ЗАО «Статсофт Раша», Россия). При проверке статистических гипотез уровень значимости принимался равным 0,05 (5%). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению, для этого использовали критерий Шапиро—Уилка (при числе исследуемых менее 50). Совокупности количественных показателей, распределение которых не отличалось от нормального, описывали при помощи среднего и ДИ 95%, а в случае ненормального распределения — значений медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей (Q1; Q3). Для сравнения независимых совокупностей использовали t-test и U-критерий Манна—Уитни. Для исследования динамики изменения показателей внутри групп использовали W-критерий Уилкоксона для зависимых выборок.

Результаты

Клиническая характеристика группы

Основную группу составили 45 больных НГЭ в возрасте от 29 до 38 лет (средний возраст 32,5±1,2 года). У 18 (40%) пациенток на основании интраоперационного исследования установлен диагноз НГЭ I степени, у 27 (60%) больных — НГЭ II степени распространенности. Средний возраст наступления менархе у женщин с НГЭ составил 12,4±1,4 года (минимальный — 11,5 года, максимальный — 13,8 года). Средняя продолжительность менструального цикла — 28,2±2,4 дня (от 25 до 33 дней). Регулярный менструальный цикл наблюдался у большинства (87,5%) пациенток. Болевой синдром различной степени выраженности (дисменорея, тазовая боль и диспареуния) отмечался у всех пациенток и был основной причиной для обращения к гинекологу. Бесплодие отмечено у 82,5% больных НГЭ, при этом первичное бесплодие наблюдалось у 82% пациенток, доля вторичного бесплодия составила 28%.

Средний возраст пациенток в группе контроля составил 25,5±1,1 года (минимальный — 21,2 года, максимальный — 33 года). Средний возраст наступления менархе у женщин группы контроля составил 13,8±1,3 года (минимальный — 12,3 года, максимальный — 14,3 года). Средняя продолжительность менструального цикла — 28,2±1,6 дня (минимальная — 24 дня, максимальная — 33 дня). Регулярный менструальный цикл отмечался у 98% пациенток. Жалобы на боли в течение всего менструального цикла не предъявляла ни одна из пациенток. Основной причиной обращения явилось наличие первичного или вторичного бесплодия. У всех супружеских пар установлен мужской фактор бесплодия.

Как уже отмечалось, до начала терапии болевой синдром присутствовал у всех пациенток с НГЭ. В первой подгруппе жалобы на хроническую тазовую боль отмечены у 92% больных, диспареуния наблюдалась у 80% пациенток. Во второй подгруппе до начала лечения тазовая боль отмечена у 90%, диспареуния — у 75% пациенток. Так как на фоне терапии аГнРГ наблюдалась медикаментозная аменорея, оценить выраженность дисменореи не представлялось возможным. Интенсивность болевого синдрома в области таза до начала терапии у пациенток из подгруппы сочетанной терапии аГнРГ и рекомбинантного IL-2 составила 7,82±0,3 балла на основании ВАШ и была сопоставима с интенсивностью болевого синдрома у пациенток из группы терапии только аГнРГ — 7,6±0,2 балла. Выраженность диспареунии также сопоставима в первой и второй подгруппах и составила 5,4±0,25 и 5,6±0,4 балла соответственно (табл. 1).

Таблица 1. Результаты оценки выраженности болевого синдрома в баллах по визуальной аналоговой шкале боли до оперативного лечения и после медикаментозной терапии пациенток с наружным генитальным эндометриозом

Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартной ошибки среднего (M±m). ¹ — p<0,05 — статистическая значимость различий по сравнению с показателями до лечения; ² — p<0,05 — статистическая значимость различий по сравнению с показателями в подгруппе монотерапии аГнРГ; аГнРГ — агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона; IL-2 — интерлейкин-2.

На фоне сочетанного применения рекомбинантного IL-2 с аГнРГ практически полное отсутствие боли в области малого таза отмечено в 88% случаев, диспареунии — в 96% случаев (выраженность диспареунии снизилась в 6 раз, интенсивность хронической тазовой боли уменьшилась в 5 раз по ВАШ) (рис. 1).

Рис. 1. Динамика количества пациенток с отсутствием болевого синдрома после лечения.

* — p<0,05 — статистическая значимость различий по сравнению с показателями у пациенток подгруппы монотерапии агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона; аГнРГ — агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона; IL-2 — интерлейкин-2.

При применении терапии аГнРГ боль в малом тазу практически отсутствовала в 75% случаев, диспареуния — в 85% (выраженность диспареунии уменьшилась в 4,5 раза, хронической тазовой боли — в 3 раза) (см. рис. 1).

Оценка субпопуляционного состава лимфоцитов, содержания NK-клеток и активности NK-клеток в периферической крови

При анализе субпопуляционного состава лимфоцитов в ПК пациенток с НГЭ до начала лечения отмечено повышенное содержание NKT-клеток с фенотипом CD3+CD16+56+ в 1,46 раза по сравнению с исследуемыми группы контроля. При этом различия между содержанием клеток с фенотипом CD3+ (T-лимфоциты), CD19+ (B-лимфоциты), CD3+CD4+ (T-хелперы), CD3+CD8+ (цитотоксические T-лимфоциты), а также NK-клеток с фенотипом CD3-CD16+56+ в обеих подгруппах не обнаружены. Содержание NK-клеток, экспрессирующих CD107a, как спонтанно активированных (NKA—), так и индуцированно активированных (NKA+), также не различалось в исследуемых подгруппах пациенток (рис. 2). Проведена проверка двух сравниваемых подгрупп пациенток с НГЭ до начала лечения на однородность с использованием W-критерия Уилкоксона. Установлено, что подгруппы пациенток с НГЭ до начала терапии различались только по одному из исследуемых показателей (относительное число NKT-клеток с фенотипом CD3+CD16+56+). Для пациенток подгруппы сочетанной терапии 7,9 (3,7; 9,1) тыс/мкл, а для подгруппы сравнения — 3,8 (2,8; 5,1) тыс/мкл (p<0,05).

Рис. 2. Сравнение содержания субпопуляции лимфоцитов, NKT-, NK-клеток и их активированных форм в периферической крови больных наружным генитальным эндометриозом и у пациенток группы контроля.

* — p<0,05 — статистическая значимость различий по сравнению с показателями у пациенток группы контроля; ПК — периферическая кровь; НГЭ — наружный генитальный эндометриоз.

После сочетанной терапии НГЭ аГнРГ в сочетании с рекомбинантным IL-2 отмечено увеличение в ПК относительного числа NK-клеток с фенотипом CD3-CD16+56+ и NKA+ по сравнению с подгруппой терапии только аГнРГ в 1,26 и 1,34 раза соответственно (табл. 2). У пациенток, получавших терапию аГнРГ, отмечено снижение относительного количества клеток с фенотипом CD19+, NKT-клеток, а также NKA+ клеток в 1,4, в 3,4 и в 1,3 раза соответственно по сравнению с показателями до лечения (см. табл. 2).

Таблица 2. Сравнительная оценка субпопуляционного состава лимфоцитов, а также содержания NKT-, NK-клеток и их активированных форм в периферической крови пациенток с наружным генитальным эндометриозом до и после терапии

Примечание. Данные представлены в виде медианы, нижнего и верхнего квартилей Me (Q1; Q3). * — p<0,05, *** — p<0,001 — статистическая значимость различий по сравнению с соответствующими показателями до лечения.

Для сравнения динамики изменения исследуемых показателей после лечения между подгруппами мы использовали дельту (Δ=m_{сред до лечения}—m_{сред после лечения}) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Нами получены данные: ΔNKA+ клеток (относительное содержание) в ПК пациенток после сочетанной терапии аГнРГ совместно с IL-2 составила 2,7 ДИ 95% (0,8;7,2), а в подгруппе с терапией только аГнРГ ΔNKA+ клеток составила –2,64 ДИ 95% (–4,38; –1,23) (рис. 3). Показатель ΔNKT-клеток (относительное содержание) в обеих подгруппах после лечения имел отрицательную динамику, но в большей степени в подгруппе сравнения, и составил –4,85 ДИ 95% (–7,15; –2,56). В подгруппе, получавшей сочетанную терапию аГнРГ с рекомбинантным IL-2, показатель ΔNKT-клеток составил –0,98 ДИ 95% (–2,37; –1,36). Однако по данному показателю подгруппы различались до начала лечения, поэтому его изменения мы не учитывали (см. рис. 3).

Рис. 3. Сравнение динамики количества NKA+-клеток в периферической крови пациенток с наружным генитальным эндометриозом обеих подгрупп после лечения.

ПК — периферическая кровь; аГнРГ — агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона; IL-2 — интерлейкин-2.

Обсуждение

Боль является одним из преобладающих клинических проявлений у пациенток с эндометриозом, негативно влияющим на качество жизни. Как уже отмечалось, характерными являются дисменорея, диспареуния, нециклические тазовые боли, а также дисхезия и дизурия [2]. Длительное течение боли без медикаментозной терапии приводит к формированию хронического болевого синдрома и развитию центральной сенситизации. Оценка выраженности болевого синдрома в динамике используется в качестве параметра клинической эффективности проведенной терапии, так как выполнение повторных лапароскопических операций требует показаний и строгого обоснования. Боль, связанная с эндометриозом, также сложна, как и само заболевание, поскольку не существует корреляции между степенью распространенности эндометриоза и выраженностью болевого синдрома [17]. Существуют различные механизмы, формирующие болевую реакцию и ее выраженность при таком заболевании, однако ключевым является персистирующая воспалительная реакция, характеризующаяся нарушениями в T-клеточном звене иммунитета и дисбалансом между про- и противовоспалительными цитокинами. Эти компоненты, в свою очередь, активируют периферические ноцицепторы, способствуют их росту, стимулируя выработку факторов роста нервов, ингибируют апоптоз нейронов, что и ведет к возникновению боли [18].

При оценке динамики тазовых болей и выраженности диспареунии у пациенток с НГЭ в обеих подгруппах обнаружено более эффективное уменьшение выраженности болевого синдрома в области малого таза при применении рекомбинантного IL-2 в комплексной терапии НГЭ по сравнению с подгруппой монотерапии аГнРГ и составило 88 и 75% соответственно (p<0,05). Отмечено статистически значимое уменьшение выраженности диспареунии на фоне проводимой терапии у женщин обеих подгрупп, однако при применении сочетанного лечения снижение интенсивности боли при половом акте было более выраженным, чем у женщин, получавших монотерапию — 96 и 85% соответственно (p<0,05). Эффективность терапии рекомбинантным IL-2 подтверждается и более выраженным снижением интенсивности тазовой боли на основании ВАШ — 1,57±0,4 балла и диспареунии — 0,85±0,3 балла по сравнению с показателями у женщин, получавших монотерапию аГнРГ, — 2,53±0,3 балла и 1,55±0,3 балла соответственно (p<0,05).

Таким образом, включение в комплексную терапию Ронколейкина^® сопровождается более выраженным уменьшением болевого синдрома или полным его устранением, что может быть связано со способностью IL-2 уменьшать синаптическую активность при передаче болевых импульсов [19]. Стойкое снижение выраженности болевого синдрома, а также уменьшение на треть частоты рецидивов заболевания отмечено и в другом исследовании, в котором также применялась сочетанная терапия IL-2 с аГнРГ [14]. Антиноцицептивное действие IL-2 подтверждается и в более ранних работах на животных. Так, введение IL-2 в часть мозга крыс, отвечающую за физиологический ответ на стресс, способствовало снижению восприятия боли. Установлено, что IL-2 приводит к блокированию кальциевого канала и подавлению активности сенсорных корковых нейронов [20].

Персистирующая воспалительная реакция, которая способствует формированию боли при эндометриозе, возникает вследствие нарушения надзорных функций иммунной системы. Описаны функциональные изменения иммунологических компонентов ПЖ женщин с эндометриозом, таких как моноциты/макрофаги, естественные киллеры, T- и B-лимфоциты, цитокины [21]. Однако роль этих изменений в развитии заболевания до конца не ясна.

Согласно полученным нами данным, у пациенток с НГЭ до начала лечения отмечено повышение уровня NKT-клеток по сравнению с количеством этих клеток у пациенток из группы контроля (см. рис. 2). NKT-клетки — это особая популяция лимфоцитов, которые экспрессируют как маркеры NK-клеток (CD16+, CD56+), так и T-клеточные дифференцировочные антигены (CD3+, CD4+, CD8+) [22]. Подобно гранулоцитам и NK-клеткам NKT-клетки одними из первых реагируют на проникновение в организм чужеродных агентов. В то же время NKT-клетки подобно T-лимфоцитам участвуют в распознавании аутоантигенов и чужеродных антигенов [23]. Среди NKT-клеток различают 2 типа [24]. Роль NKT-клеток I типа в противоопухолевом иммунном ответе заключается в активации NK-клеток и CD8+ T-лимфоцитов благодаря секреции интерферона (IFN)γ, а также активации дендритных клеток и синтеза ими IL-12 и IL-2. NKT-клетки II типа участвуют в супрессии противоопухолевого иммунного ответа за счет продукции IL-13, который запускает активацию ряда сигнальных путей, приводящих к подавлению активности CD8+ T-лимфоцитов. Установлено, что NKT II типа могут подавлять активность клеток I типа [25]. Данные литературы об участии NKT-клеток в патогенезе эндометриоза крайне малочисленны, однако с учетом важной роли данной субпопуляции клеток во взаимодействии клеточного и гуморального иммунного ответа, а также в противоопухолевом иммунном ответе изучение их функции при этом заболевании представляется актуальным. Мы предполагаем, что количество NKT-клеток у пациенток с НГЭ повышено за счет NKT-клеток II типа, которые супрессируют противоопухолевый иммунный ответ и, как следствие, способствуют развитию и прогрессированию эндометриоза. Однако мы не смогли найти в литературе подтверждение этого предположения. В нашей работе не выявлено различий в количестве NK- клеток и цитотоксических лимфоцитов у больных НГЭ и у пациенток группы контроля, то есть NKT-клетки не оказывают в данном случае своего стимулирующего действия на эти клетки, что предполагает дефект в их работе при эндометриозе и должно быть изучено в дальнейшем.

Одним из основных цитокинов, запускающих иммунный ответ и активирующих факторы противоопухолевой защиты, является IL-2 [26]. Препарат рекомбинантного IL-2 стимулирует цитотоксическую активность NK-клеток и цитотоксических T-лимфоцитов, а также синтез эндогенных интерферонов [27]. В подгруппе пациенток, которым применяли рекомбинантный IL-2 в составе комплексной терапии с аГнРГ, отмечено повышение как количества NK-клеток, так и содержание активированных естественных киллеров (NKA+) в ПК, что не противоречит данным литературы о влиянии этого препарата на указанный тип клеток при эндометриозе [12—15]. Таким образом, применение IL-2 способствует элиминации вновь образующихся эндометриоидных гетеротопий, препятствует адгезии и пролиферации эктопического эндометрия в дальнейшем и, как следствие, предотвращает возможное прогрессирование процесса и развитие рецидива заболевания. Это подтверждается и более эффективным уменьшением выраженности болевого синдрома у женщин подгруппы сочетанной терапии по сравнению с пациентками, получавшими монотерапию аГнРГ, у которых количество NK-клеток в ПК после терапии не изменилось, а содержание активированных естественных киллеров снизилось.

Следует отметить, что при сравнении динамики изменений количества NK-клеток и NKA+ в ПК у исследуемых обеих подгрупп после лечения выявлены различия лишь в содержании активированных NK-клеток (см. рис. 3). У пациенток подгруппы сочетанной терапии аГнРГ и рекомбинантного IL-2 в ПК количество NKA+ было значительно больше, чем у пациенток подгруппы сравнения, что подтверждает высокую эффективность такого вида терапии. Представленные результаты противоречат более ранним данным литературы о влиянии терапии аГнРГ на NK-клетки, согласно которым лечение препаратом этой группы сопровождалось увеличением числа и активности естественных клеток киллеров в ПК пациенток с НГЭ. Однако в этом же исследовании показано, что низкая активность NK-клеток во время лечения аГнРГ и через 6 мес после терапии связана с высокой частотой возникновения рецидивов заболевания [28]. Кроме того, в литературе описано снижение цитотоксической активности NK-клеток при воздействии аГнРГ in vitro, что совпадает с полученными нами данными [29].

Что касается влияния аГнРГ на лимфоцитарный состав крови, то этому аспекту посвящены работы в основном 1990-х годов, и они также носят противоречивый характер. Так, в одном исследовании сообщалось, что содержание T- и B-клеток крови снижалось при введении аГнРГ мышам [30]. В другом исследовании сообщалось, что лечение аГнРГ увеличивает общее количество T-лимфоцитов и активность T-лимфоцитов в ПК и в ПЖ у пациенток с эндометриозом [31]. Есть работа, в которой продемонстрировано отсутствие изменений в содержании B-клеток, NK-клеток, T-клеток, CD4+ клеток, CD8+ клеток и соотношении CD8+/CD4+ в ПК после применения аГнРГ у людей [32]. Учитывая представленные данные о влиянии аГнРГ на различные иммунные клетки, считаем необходимым включение в комплексную терапию эндометриоза таргетного иммунномодулирующего препарата IL-2.

В подгруппе, получавшей монотерапию аГнРГ, после лечения отмечено снижение числа B-лимфоцитов. Известно, что B-лимфоциты отвечают за гуморальный иммунный ответ, в основном за счет продукции антител против антигенов. Предполагают, что они играют роль в патогенезе эндометриоза, секретируя аутоантитела [28]. Продемонстрировано присутствие антиэндометриальных антител в сыворотке крови пациенток с эндометриозом [33]. Связью между аутоантителами и НГЭ также может объяснить бесплодие при этом заболевании, поскольку эти антитела могут связываться как с эндометрием, так и с эмбрионами и сперматозоидами [34]. Именно поэтому снижение числа B-лимфоцитов в результате применения монотерапии аГнРГ может влиять на повышение фертильности за счет снижения аутоиммунной реактивности к эндометрию при эндометриозе. При оценке в динамике количества B-лимфоцитов не выявлено различий после проведенной терапии в обеих подгруппах (как после сочетанной терапии аГнРГ и рекомбинантным IL-2, так и после монотерапии аГнРГ). Это свидетельствует о том, что включение в стандартную терапию IL-2 не влияет на количественное содержание B-лимфоцитов. Установлено, что на B-лимфоцитах имеется рецептор к IL-2, однако этот цитокин не является необходимым фактором их роста [35]. В литературных источниках нам не удалось найти данные о влиянии IL-2 на состав и активность B-клеток при эндометриозе. Однако, учитывая вовлеченность как B-лимфоцитов, так и IL-2 в патогенез заболевания, считаем необходимым дальнейшее изучение их взаимосвязи.

Заключение

Таким образом, изменение функций клеток иммунной системы имеет большое значение в патогенезе эндометриоза. У пациенток с наружным генитальным эндометриозом отмечено повышение в периферической крови числа NKT-клеток — это может способствовать развитию и прогрессированию заболевания в том случае, если происходит увеличение их количества за счет популяции NKT-клеток II типа, которые обеспечивают супрессию противоопухолевого иммунитета. Если это количество повышено за счет NKT-клеток I типа, которые обеспечивают противоопухолевый ответ путем влияния на цитотоксические лимфоциты и NK-клетки, то речь может идти об их сниженной активности, так как они не выполняют свою функцию обнаружения опухолевых клеток. Это предположение требует проверки в дальнейшем. Применение рекомбинантного интерлейкина-2 в составе сочетанной терапии эндометриоза характеризовалось более выраженным снижением у женщин боли в области малого таза и диспареунии по сравнению с монотерапией агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона. Клиническая эффективность подтверждается и лабораторными данными, согласно которым количество активированных NK-клеток значительно повысилось после сочетанной терапии заболевания по сравнению с терапией только агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона. Исходя из имеющихся данных литературы об отсутствии влияния или подавляющем действии агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона на клетки иммунной системы, необходимо преимущественно проводить комплексную терапию агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона в сочетании с рекомбинантным интерлейкином-2 для стимуляции цитотоксической функций NK-клеток и T-лимфоцитов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ярмолинская М.И., Соколов Д.И., Сельков С.А.

Сбор и обработка материала — Дурнева Е.И., Чепанов С.В.

Статистический анализ данных — Дурнева Е.И.

Написание текста — Ярмолинская М.И., Дурнева Е.И.

Редактирование — Ярмолинская М.И., Соколов Д.И., Сельков С.А.

Источник финансирования.

Исследование выполнено при финансовой поддержке тем прикладных научных исследований №АААА-А20-120041390031-0 (клинико-анамнестическая характеристика пациентов и анализ субпопуляций лимфоцитов) и №АААА-А20-120041390023-5 (анализ активности NK-клеток). Участие Дурневой Е.И. поддержано стипендией Президента РФ №СП-1900.2019.4.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.