Бесплодие в настоящее время является одним из главных мировых вызовов. По данным Национального исследования роста семьи (США, National Survey of Family Growth, NSFG), 15,5% всех желающих забеременеть женщин в США являются бесплодными. Препятствия к беременности (то есть физические осложнения при зачатии или вынашивании ребенка) встречаются у 12% женщин независимо от брачного статуса, а также у 23,6% замужних бездетных женщин [1].

Ответом на этот вызов является стремительное развитие вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), в особенности в странах, которые практикуют полное покрытие расходов на диагностику и лечение бесплодия [2]. Следует отметить, что пациенты, которым установлен диагноз «бесплодие», во многих случаях находятся в состоянии психологического кризиса, сопряженного с шоком, фрустрацией и депрессией. Многие из них впервые сталкиваются с опытом потери контроля над своей жизнью и резким падением самооценки. Невозможность получить квалифицированную медицинскую помощь и стать родителями из-за отсутствия средств, безусловно, эти состояния усугубляет. Не менее важно, что пациенты, использующие ВРТ, по данным многочисленных исследований, становятся родителями более осознанно и ответственно подходят к воспитанию детей.

Высокая стоимость ВРТ служит основанием для включения данных расходов в схемы медицинского страхования, поскольку величина расходов негативно влияет на психологическое состояние каждой десятой пары с диагностированным бесплодием [3, 4]. Например, средняя стоимость цикла ЭКО в США составляет 12 400 долларов [5]. Более 60% тех, кто не включен в схему медицинского страхования ВРТ, заплатили от 15 000 до 30 000 долларов собственных средств за один цикл экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) [6]. Средняя стоимость лекарственных препаратов составляет 912 долларов, искусственная инсеминация — 2623 доллара, цикл ЭКО — 19 234 доллара [7]. Однако средняя стоимость ВРТ различается в разных странах [8]. Цена цикла ЭКО в Японии составляет примерно треть от цены цикла ЭКО в США [6]. В развивающихся странах цена еще ниже. Стоимость ЭКО в Бразилии в среднем около 3000 долларов [9], в Индии — от 600 до 1000 долларов [10]. Разумеется, страховое покрытие расходов на ВРТ повышает спрос на такие услуги [11, 12]. Однако обязательные пакеты страхования здоровья обычно не включают ВРТ [6]. Для потенциальных пациентов существуют разные варианты приобретения страхования репродуктивного здоровья: государственная политика, страховка работодателя, частное страхование. Государственная политика, кроме покрытия расходов из средств бюджета, включает в себя нормативную базу, обязующую работодателей включать ВРТ в медицинское страхование своих работников. Страховая схема работодателя может включать ВРТ для своих сотрудников даже без требования со стороны государства. Частные схемы страхования выбираются и оплачиваются пациентами самостоятельно.

Рассмотрим особенности страховых схем лечения бесплодия в разных странах.

В США страхование ВРТ достаточно распространено. Уровень покрытия расходов зависит от места проживания и от типа страхового плана пациента. В 16 штатах США (Арканзас, Калифорния, Коннектикут, Делавэр, Гавайи, Иллинойс, Луизиана, Мэриленд, Массачусетс, Монтана, Нью Джерси, Нью Йорк, Огайо, Родайленд, Техас, Западная Вирджиния) законодательно требуется от частных страховщиков либо покрывать расходы, либо предлагать их покрытие на диагностирование и лечение бесплодия [13]. В восьми штатах предполагается покрытие расходов на ЭКО, в остальных — на ту или иную форму лечения бесплодия [14]. Существуют разные схемы обязательного медицинского страхования: некоторые из них полностью покрывают все расходы (включая диагностику и лечение бесплодия, в том числе до четырех пункций ооцитов), другие оплачивают расходы на определенную сумму [15]. Но далеко не все штаты закрепили законодательно требование включать лечение от бесплодия в страховые схемы работодателей. Недавний онлайн-опрос показал, что среди 702 работающих в США лишь 57% имеют страховку для диагностики и/или лечения бесплодия [6].

Государственные и негосударственные агентства инициируют включение ВРТ в страховые выплаты тем группам населения, которые подвержены особому риску фертильности в связи с возрастом либо состоянием здоровья [16, 17]. Например, онкологические больные, имеющие проблемы с зачатием и вынашиванием ребенка в связи с особенностями лечения, обычно бывают обеспечены частной медицинской страховкой на более крупные суммы [16, 18].

Помимо этого, в США работают специальные негосударственные организации, которые содействуют улучшению доступа к медицинскому страхованию, покрывающему лечение бесплодия, в частности, ЭКО. Например, Национальная ассоциация бесплодия¹ (RESOLVE) является группой по защите прав пациентов, страдающих бесплодием. Ассоциация «содействует работодателям в принятии решений, которые приведут к страховому покрытию расходов на лечение бесплодия для всех». В то же время RESOLVE ориентируется на то, чтобы сделать лечение бесплодия более доступным экономически. Другая организация Path2Parenthood (P2P)² помогает людям создавать и сохранять семьи через предоставление информационных и образовательных программ по репродуктивному здоровью, предотвращению бесплодия, его лечению, семейному консультированию, включая усыновление и обращение к услугам суррогатных матерей. Наконец, Общество ВРТ (Society for Assisted Reproductive Technology (SART))³ инициирует страховые программы для тех, кто пока не застрахован, и для тех, у кого есть особые потребности [19].

Количество обращений к услугам ВРТ существенно растет в тех штатах, в которых покрытие расходов узаконено законодательно, по сравнению с теми, в которых этого нет [20, 21]. Однако покрытие расходов на ВРТ не распространяется на государственных служащих и на тех, кто работает на правительство США [22]. Более того, в штатах без обязательного покрытия ВРТ страховые выплаты по репродуктивному здоровью доступны работникам технологического и других секторов, но не учителям, сельхозработникам, сотрудникам малого бизнеса [23].

В большинстве европейских стран расходы на диагностику и лечение бесплодия очень высокие, важной становится законодательная поддержка ВРТ [24]. Франция, Германия и Бельгия имеют схемы полного страхового покрытия расходов на диагностику и лечение бесплодия за государственный счет. В Бельгии с 2003 г. страховое покрытие расширено до 6 циклов ЭКО для женщин моложе 42 лет. В Чехии оплачивается только один цикл ЭКО, в Словении — до четырех циклов ЭКО [25].

В некоторых странах субсидирование ВРТ ограничено. В Греции, например, разрешена поддержка суррогатных услуг только по заявлению гетеросексуальных женщин, неспособных к зачатию по медицинским показаниям. Суррогатное материнство легализовано в 2002 г., однако гомосексуальные пары не имеют права требовать разрешение на использование услуг суррогатной матери [26].

Преобладание католицизма оказало существенное влияние на вопросы репродуктивного здоровья в Латинской Америке. Так, в Мексике и Бразилии ВРТ разрешены только супружеским парам. Кроме того, некоторые процедуры, которые могут считаться этически спорными, такие как донорство эмбрионов, запрещены. Эти ограничения обусловлены предполагаемым лоббированием сильных католических групп [27]. Такой подход основан на позиции католической церкви в отношении ВРТ, провозглашенной папой Пием XII в 1956 г. Искусственное оплодотворение считается «аморальным и незаконным, потому что оно разделяет деторождение и нормальную сексуальную функцию» [28]. В 1987 г. Римско-католическая церковь выпустила доклад под названием «Уважение к человеческой жизни и достоинству деторождения», в котором говорится, что «дети — это дар и благословение от Бога и что, хотя наука делает некоторые вещи возможными, она не делает их правильными. Необходимо продолжать исследования причин бесплодия, но их моральность должна быть тщательно изучена» [29]. Таким образом, запрещаются использование большинства форм ВРТ и суррогатное материнство. Католическая церковь также считает личностью зиготу, бластоцисту, эмбрион и плод, поэтому она категорически против исследования эмбрионов, криоконсервации и абортов [30].

Большинство латиноамериканских стран в государственных больницах покрывают лишь обследование на бесплодие, но не ВРТ, которое считается роскошью [31]. В Бразилии страховое покрытие сильно различается в зависимости от региона, большинство процедур проводятся лишь в юго-восточном и южном регионах. Тем не менее в 2012 г. в системе здравоохранения Бразилии принято решение о признании ВРТ всеобщим правом с целью увеличить покрытие ВРТ [32]. В Чили и Колумбии существуют коллективные инициативы (объединяющие правительственные и неправительственные организации, научное сообщество) по регулированию возмещения расходов на ВРТ [33].

Среди представителей религиозных групп на Ближнем Востоке существует оппозиция конституционным реформам по лечению бесплодия [34]. Многие бесплодные пары желают соблюсти религиозные законы в практике применения ВРТ [35]. Тем не менее доступность услуг по лечению бесплодия продолжает расти на Ближнем Востоке [36]. Иран, Турция, ОАЭ напрямую не потребовали обязательного включения покрытия ВРТ в страхование работодателем или страховщиками, но предлагают некоторую государственную поддержку: либо возмещают расходы (Турция), либо спонсируют ЭКО-клиники для малоимущих (Иран, ОАЭ) [36]. Турецкое правительство с 2005 г. субсидирует два цикла ЭКО через государственное и социальное обеспечение. Все большее количество профильных клиник открывается по всей стране [37]. В Израиле существует полное покрытие расходов по ВРТ на необходимое количество процедур для каждой пары, которая хочет иметь двух детей (это предел выделения средств) [25, 38].

Не только религиозные, но и демографические соображения влияют на правила медицинского страхования ВРТ. В Иране, где существует традиция больших семей и при этом уменьшается население, правительство принимает все больше мер по продвижению лечения бесплодия [39]. Для бесплодных пар, ищущих лечения, открываются медицинские центры; увеличилось количество общественных центров по приему бесплодных малоимущих пар [40]. И хотя страховка покрывает не все расходы, все-таки большую часть из них берет на себя государство [41].

В Африке в последнее время можно наблюдать определенный прогресс в поддержке ВРТ. Например, в Египте существует два больших центра: один в университетском госпитале Ал-Азар, другой в Эль-Гаала — госпитале материнства при министерстве здравоохранения, где все услуги ВРТ предлагаются по субсидированной стоимости [36]. В Египте предоставляется доступ в клиники ЭКО для малоимущих с государственным содержанием. Алжир и Египет в той или иной форме предоставляют государственную поддержку в финансировании ВРТ. В Алжире возмещаются расходы по страховке [34]. Помимо низкого уровня государственных доходов и, соответственно, расходов на медицину, на востребованность ВРТ влияют отношение к их технике (доверие либо недоверие) и религиозные убеждения. Так, в Танзании считается, что бесплодие вызывается злыми духами и потому может быть исправлено лишь религиозными практиками, а не технологиями [42].

Особый интерес представляет политика медицинского страхования в Китае, который все еще приспосабливается к новой реальности, переходя от длительной политики контроля за рождаемостью под лозунгом «один ребенок в семье» [43]. Поэтому неудивительно, что в Китае лечение бесплодия пока не включено в медицинское страхование [44]. И практика ВРТ проводится с большими ограничениями — только для гетеросексуальных женатых пар или для женщин с онкологическими заболеваниями [45]. Ограничения также связаны с инфекционными, психологическими и генетическими заболеваниями пациентов, заболеваниями, передающимися половым путем, а также болезнями, связанными с воздействием радиации либо химических веществ. Китайское правительство ограничивает число циклов ВРТ в год, все программы ВРТ и банки донорского материала проходят обязательную регистрацию и аудит министерства здравоохранения [44], что еще больше усложняет включение услуг ВРТ в медицинское страхование.

Ввиду отсутствия страхового покрытия для лечения бесплодия в Китае научное сообщество предлагает министерству здравоохранения Китая включить лечение бесплодия в медицинское страховое покрытие для семейных пар, подпадающих под определенные критерии [44]. Аргументы в пользу включения лечения бесплодия в медицинское страхование подчеркивают, что это будет способствовать решению проблемы старения населения Китая [46] и обеспечению равных возможностей стать родителями для китайских пар с разным материальным положением [47]. Политика Китая «один ребенок в семье» привела к быстрому увеличению среднего возраста населения Китая и снижению рождаемости [48, 49]. Авторы одного из исследований утверждают, что переход к всеобщей политике «двое детей» кажется недостаточным для борьбы с нехваткой рабочей силы и проблемами старения в Китае [46]. Тем не менее не все китайские пары с диагностированным бесплодием могут позволить себе высокую стоимость лечения [44]. Небогатые пары также, как правило, менее информированы об использовании репродуктивных медицинских технологий и менее образованны, что заставляет их стыдиться использования ВРТ [50]. Помимо высоких цен на лечение бесплодия следует отметить, что китайские пары отдают предпочтение этнически китайским донорам, что в свою очередь еще более повышает стоимость (15 тыс. долл США за доноров-китайцев по сравнению с 5—8 тыс. долл США за доноров-европейцев) [51].

Тем не менее неправительственные организации предлагают косвенные формы поддержки, чтобы помочь бесплодным парам иметь детей. Например, China Women’s Development Foundation (Китайский фонд развития женщин) (2016 г.) реализует программу под названием «Детский фонд», которая обеспечивает психологическую помощь и образование в сфере лечения бесплодия, а также бесплатное распространение лекарств.

Южная Корея и Япония активно борются со старением населения. Южная Корея с 2006 г. предоставляет гражданам пособие на лечение бесплодия; с 2017 г. обязательное медицинское страхование расширило субсидию на лечение бесплодия: в перечень процедур теперь входят анализы спермы, тесты на гормоны и биопсия [52]. Страховка покрывает также медикаментозное лечение расстройств овуляции и седацию в ходе забора яйцеклетки, внутриматочную инсеминацию или ЭКО [52].

В Японии демографические проблемы также стали причиной расширения субсидирования ВРТ. Пары, страдающие бесплодием, могут получать до 2700 долларов для первой процедуры ЭКО или инсеминации, которые обычно не покрываются страховкой, и до 1350 долларов для второй и каждой последующей попытки [53]. В 2018 г. министерство здоровья, труда и благосостояния Японии заявило о предоставлении субсидий для лечения бесплодия как официально женатым парам, так и партнерам, состоящим в гражданском браке [53].

Во Вьетнаме и Малайзии отсутствует прямая поддержка пациентов, но есть финансирование специализированных медицинских центров [54].

Бесплодные женщины в странах Южной Азии подвергаются социальной стигматизации. В связи с этим, находясь в тяжелой психологической ситуации, многие из них не обращаются к официальной медицине, а ищут поддержки у знахарей, религиозных деятелей, альтернативной терапии [55]. Более того, бесплодие как таковое не считается болезнью, поэтому страхование, которое покрывает лечение болезней, не включает расходы на процедуры ЭКО [56]. Однако в последние годы, несмотря на культурные и религиозные барьеры, в этой области существует прогресс. Хотя ВРТ обычно не покрываются большинством страховщиков в Индии, количество компаний, предлагающих страховку для ВРТ, растет [57].

В Австралии процедуры ЭКО финансируются государством без ограничения количества циклов, возраста матери, продолжительности лечения, показателя массы тела, курения [8]. Покрытие расходов на лечение бесплодия входит в обязательное медицинское страхование, согласно целому ряду законов. Помимо доступности за счет государства ЭКО в Австралии предоставляется частными клиниками. Но частные клиники имеют разные расценки, которые могут превышать сумму возмещения страховщиками.

В Российской Федерации с 01 января 2021 г. вступил в силу Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. №803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению», который увеличивает возможности пациентов с бесплодием получить медицинскую помощь в рамках ОМС. Согласно новому приказу, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляются базовая программа ВРТ (ЭКО), криоконсервация эмбрионов и перенос криоконсервированных эмбрионов. Оплата дополнительных опций, таких как донорский материал или преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ), производится за счет личных и иных средств, предусмотренных законодательством Российской Федерации. Независимо от источника финансирования, в приказе обозначен перечень ограничений и противопоказаний к применению ВРТ по состоянию здоровья. Каких-либо дискриминаций (возрастной ценз, состав семьи, количество циклов ЭКО в случае неудачи) данный приказ не предусматривает.

Заключение

Очевидно, что «единообразие относительно страхования в области вспомогательных репродуктивных технологий отсутствует» [8] вплоть до того, что в разных штатах одного государства (США) существуют разные подходы к медицинскому страхованию ВРТ. Страховое покрытие расходов на вспомогательные репродуктивные технологии, законодательно закрепленное частично или полностью, существует в России, США, Европе, Японии, Южной Корее, Австралии. Большинство развивающихся стран практикуют страховое покрытие вспомогательных репродуктивных технологий, но страны мусульманского Ближнего Востока, так же как Китай и Греция, имеют некоторые формы медицинского страхования вспомогательных репродуктивных технологий, однако сохраняют существенные ограничения и высокий контроль со стороны государства.

Страховое покрытие может быть не ограниченным по количеству циклов и требованиям к претендентам (Австралия). Но большинство стран имеют разный набор ограничений как по сумме покрытия расходов, так и по количеству процедур, входящих в страховку. Страны различаются по набору услуг, подлежащих оплате за счет страховых средств: по диагностике бесплодия, лабораторным анализам, медицинским препаратам для лечения, искусственной инсеминации, донорскому материалу, экстракорпоральному оплодотворению, культивированию эмбрионов, преимплантационному генетическому тестированию, услугам суррогатного материнства.

Большое влияние на включение в страховые схемы лечения бесплодия имеют религиозные взгляды, определяющие отношение к вспомогательным репродуктивным технологиям. В странах Латинской Америки лечение бесплодия и, соответственно, страхование вспомогательных репродуктивных технологий существенно ограничены в связи с негативной позицией католической церкви. В таких странах, как Танзания или Индия вместо медикаментозного лечения зачастую прибегают к помощи знахарей и служителей культа.

Во многих странах отсутствует медицинская страховка репродуктивного здоровья, но имеются попытки сделать лечение бесплодия доступным для всех слоев населения посредством государственной поддержки специальных медицинских центров (Иран, ОАЭ, Египет, Вьетнам, Малайзия). В некоторых штатах США, а также Китае предусмотрено более высокое страховое покрытие для лиц с онкологическими заболеваниями.

Существует и разный набор дискриминаций: в нескольких штатах США отсутствует страховка, покрывающая услуги вспомогательных репродуктивных технологий для представителей отдельных профессий; в Греции разрешена поддержка услуг суррогатной матери только по заявлению гетеросексуальных женщин, имеющих проблемы со здоровьем, гомосексуальные пары не имеют права требовать разрешения на этот вид услуг; в Мексике и Бразилии вспомогательные репродуктивные технологии разрешены только супружеским парам, донорство эмбрионов запрещено; ограничения на оплачиваемое количество циклов экстракорпорального оплодотворения есть во многих странах (Чехия, Словения, Турции и др.), в Бельгии страховое покрытие расширено до 6 циклов, но возраст женщины ограничен 42 годами. Большинство латиноамериканских стран покрывает лишь обследование на бесплодие, но не его лечение. В Израиле покрываются все необходимые процедуры для семейных пар, желающих родить двух детей (это предел финансирования).

Определяющим фактором является актуальная государственная политика в области демографии. Страны, которые борются со старением населения и озабочены повышением рождаемости, более активно вводят доступное медицинское страхование в области вспомогательных репродуктивных технологий, в отличие от Китайской Народной Республики, в которой еще существует ограничение рождаемости. Безусловно, общемировая тенденция ведет к развитию законодательно закрепленного обязательного медицинского страхования и покрытия расходов на лечение бесплодия.

Источник финансирования. Исследование выполнено при финансовой поддержке Российского фонда фундаментальных исследований в рамках научного проекта №20-113-50317.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹https://resolve.org/

²https://www.path2parenthood.org/

³https://www.sart.org/