Скрининг функционального состояния эндокринной системы признан важным у пациенток с бесплодием. Наличие полной информации о работе эндокринной системы способствует обоснованной разработке принципов подготовки женщин с бесплодием к реализации программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и повышению их эффективности.
Особенности программ ВРТ, в том числе проведение контролируемой овариальной стимуляции с использованием достаточно большого спектра фармакологических препаратов, заключаются в воздействии не только на репродуктивную, но и эндокринную систему. Известно, что стимуляция яичников во время лечения бесплодия может влиять на функцию щитовидной железы. Этот факт подтвержден в работе A. Busnelli и соавт. [1]. Так, продемонстрировано, что контролируемая стимуляция суперовуляции в программах ВРТ оказывает долгосрочное (в течение 3 мес после окончания программы) воздействие на уровень тиреотропного гормона (ТТГ). Кроме того, наиболее выражен этот эффект у женщин с гипотиреозом. В результатах одного из научных исследований (2017 г.) показано влияние аутоиммунного тиреоидита (АИТ) на исходы беременности у пациенток с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) после программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) [2]. Получены данные о том, что у 24,3% женщин с СПКЯ диагностировали АИТ. Не получено статистически значимой корреляции между АИТ и различными исходами беременности. В то время как значения уровня ТТГ отрицательно коррелировали с наступлением беременности, нарушения обмена веществ (включая гиперинсулинемию, гиперандрогенемию и гиперпролактинемию) выступали факторами риска неблагоприятных исходов беременности.
Оптимальные референтные значения ТТГ в настоящее время являются одним из наиболее обсуждаемых вопросов клинической эндокринологии. Известны исследования, в которых показано, что достижение показателя ТТГ <2,5 мЕд/л благоприятно сказывается на наступлении беременности. Так, влияние умеренно повышенного уровня тиреотропного гормона и наличия антител к тиреопероксидазе (ТПО) на наступление беременности у 1479 женщин с бесплодием оценено S. So и соавт. [3]. Кумулятивная частота наступления беременности после применения программ ВРТ и без применения ВРТ и частота самопроизвольных патологических прерываний беременности были одинаковыми у женщин с уровнем ТТГ <2,5 мЕд/л и с уровнем ТТГ 2,5—3,5 мЕд/л и не зависели от наличия антител к ТПО. В то же время в ретроспективном исследовании W. Yoshioka и соавт. сообщается, что у 84,1% женщин с бесплодием и субклиническим гипотиреозом (ТТГ >3,0 мЕд/л) наступила беременность, а продолжительность лечения бесплодия сократилась после терапии Левотироксином натрия. Эти данные позволили авторам предположить, что гормональная терапия может повысить шансы на наступление беременности у пациенток с субклиническим гипотиреозом [4]. Таким образом, женщины с субклиническим гипотиреозом, участвующие в программе ЭКО, должны получать гормональную заместительную терапию, целью которой является достижение уровня ТТГ <2,5 мЕд/л [5]. Преимущества заместительной гормональной терапии Левотироксином натрия при лечении гипотиреоза продемонстрированы в исследовании A. Busnelli и соавт. [6]. Показано, что адекватная заместительная гормональная терапия Левотироксином натрия, поддерживающая уровень ТТГ <2,5 мМЕ/мл и проведенная до начала лечения ЭКО, может исключить отрицательные последствия гипотиреоза в программах ВРТ и повысить эффективность лечения.
Интересные данные получены о корреляционной зависимости между нарушениями функции щитовидной железы и гиперпролактинемией. Рецепторы пролактина обнаружены в клетках эндометрия. Секреция эндометриального пролактина способствует поддержанию восприимчивости эндометрия и обеспечивает оптимальную среду для имплантируемой бластоцисты, переносимой во время циклов ЭКО. Известно, что высокий уровень пролактина может влиять на функцию желтого тела, приводя к дефекту лютеиновой фазы и, таким образом, к нарушению имплантации эмбрионов. Особый интерес представляют исследования, касающиеся функциональной гиперпролактинемии, которая в свою очередь может неблагоприятно влиять на исход ЭКО. В частности, выделяют связь между пролактинемией и качеством эмбрионов, их имплантационным потенциалом [7]. Пока нет точных доказательств, что гиперпролактинемия может быть причиной неудачи в программе ЭКО, но выявлена корреляция более низких значений пролактина и хорошего качества эмбрионов. Известно, что гиперпролактинемия приводит к увеличению частоты наступления беременности при естественном зачатии. В связи с этим крайне важным на этапе планирования беременности с помощью ВРТ является определение показаний к назначению дополнительной терапии и коррекции гиперпролактинемии.
Цель исследования — оценить уровни тиреотропного гормона и пролактина у женщин молодого репродуктивного возраста с бесплодием до вступления в протокол экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и пороговые уровни гормонов, при которых возможен благоприятный исход лечения.
Материал и методы
Выборка исследования включала пациенток (n=171) с подтвержденным диагнозом бесплодия, обратившихся для выполнения ЭКО и ЭКО с процедурой инъекции сперматозоида в цитоплазму (ИКСИ) (ЭКО/ИКСИ) в период с 2016 по 2017 г. (возраст женщин составил от 22 до 35 лет). Всем пациенткам проведена контролируемая овариальная стимуляция (КОС) в программах ЭКО или ЭКО/ИКСИ. Проводились стандартные схемы стимуляции без дополнительных модификаций: «длинный» протокол с предварительной десенситизацией гипофиза или протокол с применением препаратов — антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ). Оплодотворение и культивирование проводилось в соответствии с принятыми стандартами ВРТ. После завершения ЭКО и ЭКО/ИКСИ проведен перенос эмбрионов в полость матки и назначена гормональная поддержка периода раннего эмбриогенеза. При положительном результате, полученном при определении хорионического гонадотропина человека, продолжали поддержку лютеиновой фазы на фоне беременности и проводили ультразвуковое исследование с целью диагностики клинической беременности через 21 день после переноса. Через 9 мес после наступления клинической беременности проведен мониторинг (телефонный опрос) пациенток с целью регистрации долгосрочных исходов программ ВРТ.
Уровни ТТГ и пролактина в сыворотке крови измерены до начала процедуры ВРТ в фолликулярную фазу менструального цикла. Пациентки с заболеваниями щитовидной железы до начала лечения бесплодия консультированы эндокринологом. Наличие гиперпролактинемии скорректировано медикаментозно до начала лечения бесплодия. Результаты настоящего исследования состояли в оценке кумулятивного коэффициента беременности и в дальнейшем родов после одного цикла лечения бесплодия.
Данное исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «ПСПб ГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России. Письменное информированное добровольное согласие у женщин на участие в исследовании получено. Набор исследуемых осуществлен согласно критериям включения и исключения.
Критерии включения: женщины молодого репродуктивного возраста с установленным диагнозом бесплодия, обусловленного трубно-перитонеальным и мужским факторами, наружным генитальным эндометриозом, ановуляцией, а также неуточненными причинами; первый цикл лечения ЭКО и ЭКО/ИКСИ.
Критерии невключения: возраст женщины старше 35 лет, тяжелые формы олигоастенотератозооспермии, а также азооспермия и аспермия у партнера.
Статистический анализ данных, сравнение результатов осуществляли стандартными методами с помощью пакета компьютерных программ «Statistica 10.0» («StatSoft, Inc.», США, 2007—2011), пакета IBM SPSS Statistics, пакета программ Microsoft Office 2007. Результаты анализировали с использованием непараметрической статистики. Титры представлены как медиана (Ме) и межквартильный размах (25%; 75%). Сравнительный анализ проводили по критерию Манна—Уитни для независимых выборок, использовали критерий согласия Пирсона χ2, точный критерий Фишера. В качестве порогового уровня статистической значимости принято значение p<0,05.
Результаты
Проведен углубленный анализ клинико-анамнестических характеристик женщин с бесплодием (n=171) перед началом лечения в программах ВРТ. Так, клиническая беременность наступила у 108 (63%) пациенток в результате использования ВРТ. При этом благополучный исход беременности (роды) отмечен у 73 (42%) пациенток.
Анализ амбулаторных карт женщин, получающих медицинскую помощь, и данные клинического наблюдения показали, что 59,8% пациенток, вошедших в программу ВРТ, находились в возрасте от 30 до 35 лет, 40% — моложе 30 лет, и только у 4,6% женщин возраст не превышал 25 лет. На момент лечения, согласно данным анамнеза, длительность бесплодия составляла от 1 года до 3 лет у 125 (73,2%) женщин, от 3 до 5 лет у 39 (22,7%). По структуре бесплодия установлено, что в данной выборке превалировало первичное бесплодие — 119 (69,7%) женщин, по этиологии — бесплодие, связанное с мужскими факторами, — 97 (56,2%). Трубный фактор имел место в 36,2% случаев, ановуляторное бесплодие — в 18,7%, маточный фактор — в 4,7%. Бесплодие, связанное с наружным генитальным эндометриозом, отмечено в 32,9% случаев, при этом наружный генитальный эндометриоз III—IV степени — в 22,3%.
Описательные статистические данные гормональных показателей пациенток представлены в табл. 1, в которой продемонстрировано, что средние показатели овариального резерва пациенток находились в пределах нормы. Среднее значение базального уровня пролактина в данной выборке составило 362 мМЕ/л (275,3; 456,3), значение медианы тиреотропного гормона — 2 мМЕ/л (1,6; 2,4).
Таблица 1. Средние показатели гормонов у обследованных пациенток перед лечением с применением вспомогательных репродуктивных технологий
| Уровень гормона | Пациентки (n=171) |
| Me (Q1; Q3) | |
| Антимюллеров гормон, нг/мл | 2,0 (1,0; 4,7) |
| Фолликулостимулирующий гормон, МЕ/л | 7,0 (6,0; 8,0) |
| Лютеинизирующий гормон, МЕ/л | 5,0 (4,0; 7,0) |
| Пролактин, мМЕ/л | 362,0 (275,3; 456,3) |
| Тиреотропный гормон, мМЕ/л | 2,0 (1,6; 2,4) |
| Тестостерон, нмоль/л | 1,0 (0,8; 1,6) |
Из анамнеза пациенток известно, что у 56 (32,7%) женщин диагностирован субклинический гипотиреоз. В основном субклинический гипотиреоз превалировал у пациенток с ановуляторным бесплодием и наружным генитальным эндометриозом I—II степени. Заместительную гормональную терапию Левотироксином натрия в представленной выборке получали 36 (21%) женщин с целью коррекции субклинического гипотиреоза. Медиана (Me) уровня ТТГ у пациенток, получающих терапию по поводу заболевания щитовидной железы, составила 2,25 мМЕ/мл (интерквартильный размах от 2,0 до 2,7 мМЕ/мл) (табл. 2). Таким образом, на момент начала лечения бесплодия с помощью ВРТ у пациенток с диагностированной патологией щитовидной железы полностью скорректированы показатели уровня ТТГ. Статистически значимые различия получены при сравнении средних значений уровня ТТГ у женщин с наступившей и не наступившей клинической беременностью (p<0,05). Как видно из табл. 3, беременность наступила у пациенток со средним значением уровня ТТГ 2 мМЕ/л (1,4; 2,3).
Таблица 2. Сравнение показателей уровня тиреотропного гормона у пациенток с субклиническим гипотиреозом и без патологии щитовидной железы
| Пациентки (n=171) | Тиреотропный гормон, мМЕ/л Me (Q1; Q3) |
| С субклиническим гипотиреозом, получающие терапию Левотироксином натрия | 2,25 (2,0; 2,7) |
| Без патологии щитовидной железы | 2,00 (1,5; 2,4) |
Таблица 3. Оценка связи гормонального фона пациенток с наступлением беременности
| Уровень гормона | Исход (n=171) | Значение критерия | |||
| беременность не наступила | беременность наступила | ||||
| Me (Q1; Q3) | z | p | |||
| Пролактин, мМЕ/л | 378,0 (265,0; 489,0) | 354,0 (276,0; 439,3) | —0,620 | 0,535 | |
| Тиреотропный, мМЕ/л | 2,3 (1,9; 2,6) | 2,0 (1,4; 2,3) | —4,139 | <0,001 | |
Статистически значимых различий средних значений уровня пролактина между группой, в которой беременность наступила, и группой с отрицательным результатом лечения бесплодия не было (p<0,5). Среднее значение уровня пролактина в группе пациенток с наступившей беременностью составило 354 мМЕ/л (276,0; 439,0), а в группе пациенток с отрицательным результатом лечения — 378,0 мМЕ/л (265,0; 489,0).
Вторым этапом анализа было изучение исходов у женщин с наступившей беременностью в результате лечения (n=108). В ходе анализа уровня пролактина выявлено, что при значении пролактина 520,0 мМЕ/л резко падают шансы на благоприятный исход беременности. Значения пролактина переведены в дихотомическую переменную. При сравнении двух полученных несвязанных выборок по критерию χ2 различия оказались значимыми на уровне p=0,017 (применен односторонний точный критерий Фишера, так как некоторые ожидаемые частоты были <5).
Так, при повышении значения уровня пролактина >520 мМЕ/л количество беременностей, которые завершились родами (21,4%), значительно ниже (p<0,05), чем у пациенток с уровнем пролактина равным и менее 520,0 мМЕ/л. Клиническая характеристика двух групп представлена в табл. 4.
Таблица 4. Сравнительная характеристика пациенток и эффективность программ вспомогательных репродуктивных технологий в зависимости от значения уровня пролактина
| Клиническая характеристика исследуемых (n=108) | Пролактин ≤520,0 мМЕ/л n=94 (87,0%) | Пролактин >520,0 мМЕ/л n=14 (13,0%) |
| Возраст, годы | 30,5 (28,0; 33,0) | 30,0 (28,0; 32,0) |
| ИМТ, кг/м2 | 21,1 (19,3; 23,2) | 22,5 (20,0; 26,0) |
| Длительность бесплодия, годы | 3,0 (2,0; 5,0) | 3,0 (3,0; 4,0) |
| Курение, n (%) | 11 (11,7) | 2 (14,3) |
| Эффективность программ ВРТ | ||
| Частота родов после ВРТ, n (%) | 70 (74,5) | 3 (21,4%)* |
Примечание. * — уровень пролактина >520,0 мМЕ/л статистически значимо влияет на частоту наступления родов после ВРТ (p=0,017). ИМТ — индекс массы тела; ВРТ — вспомогательные репродуктивные технологии.
При проведении корреляционного анализа получена взаимосвязь между пролактином и тиреотропным гормоном в исследуемой выборке (n=108) (r=0,26; p<0,007). Данные представлены в табл. 5.
Таблица 5. Взаимосвязь уровней тиреотропного гормона и пролактина у женщин с наступившей беременностью в программе вспомогательных репродуктивных технологий (n=108)
| Уровень гормона | Пролактин >520,0 мМЕ/л n=14 (13,0%) | Пролактин ≤520,0 мМЕ/л n=94 (87,0%) | Значение критерия | |
| Me (Q1; Q3) | r | p | ||
| Пролактин, мМЕ/л | 534,5 (527,0; 548,0) | 328,5 (267,0; 400,0) | –6,013 | 0,001 |
| Тиреотропный гормон, мМЕ/л | 2,4 (1,8; 2,5) | 1,9 (1,3; 3,2) | –2,533 | 0,011 |
Следующим этапом математического анализа было построение логистической модели для анализируемых предикторов и подтверждение данных выводов. В модель вводились только предполагаемые предикторы, которые продемонстрировали статистически значимую связь с фактом благоприятного исхода беременности (роды). Для математического выражения влияния переменных, рассматриваемых в качестве предикторов, на исход методов ВРТ использовано отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Все переменные-предикторы вводились в модель методом форсированного ввода. Объясняющая способность модели определялась значением коэффициента детерминации (R2), который показывает долю вариабельности зависимой переменной, связанной с включенными в модель факторами. Категорирование пролактина и ТТГ позволило получить статистически значимые коэффициенты в логистической модели для анализируемых предикторов и высокие показатели ОШ. Переменные «возраст женщин», «индекс массы тела» (ИМТ), «длительность бесплодия» не вошли в модель в связи с узким диапазоном изменений. Поэтому прогнозировать исход лечения по полученной модели можно только для женщин, данные которых находятся внутри диапазонов, представленных в данной выборке. Результаты многомерного логистического регрессионного анализа представлены в табл. 6.
Таблица 6. Результаты многомерного логистического регрессионного анализа (независимая переменная — факт благоприятного исхода беременности)
| Показатель | Exp (B) | B | Вальд | p | 95% доверительный интервал для Exp (B) | |
| нижняя | верхняя | |||||
| R2 | 0,34 | |||||
| Возраст партнера, годы | 0,912 | —0,092 | 3,963 | 0,047 | 0,833 | 0,999 |
| Уровень тиреотропного гормона (>2,0 мМЕ/л) | 7,009 | 1,947 | 5,353 | 0,021 | 1,347 | 36,479 |
| Уровень пролактина (>520,0 мМЕ/л) | 7,580 | 2,026 | 8,607 | 0,003 | 1,959 | 29,333 |
| Проведение оперативных вмешательств по поводу гиперпластических процессов в эндометрии | ||||||
| Нет | Референтная категория | |||||
| Да | 0,338 | —1,084 | 4,235 | 0,040 | 0,121 | 0,950 |
| Уровень тестостерона (≤0,7 нмоль/л) | 4,949 | 1,599 | 5,302 | 0,021 | 1,269 | 19,305 |
| Константа | 9,525 | 2,254 | 1,433 | 0,231 | — | — |
В процессе интерпретации данных можно говорить о том, что при уменьшении значения уровня пролактина <520 мМЕ/л шансы благоприятного исхода увеличиваются в 7,58 раза. Такая же взаимосвязь наблюдается при уменьшении значения уровня ТТГ <2 мМЕ/л (шансы благоприятного исхода беремености увеличиваются в 7 раз). Снижение шансов на благоприятный исход беременности связано со значением тестостерона (при его снижении <0,7 нмоль/л). Следующий предиктор — проведение оперативного лечения по поводу гиперпластических процессов эндометрия в гинекологическом анамнезе женщин. Так, наличие гиперпластических процессов в эндометрии, которые перед проведением ВРТ оперативно пролечены, может отрицательно влиять на благоприятный исход беременности.
Из результатов дисперсионного анализа модели следует, что модель статистически значима (уровень значимости по F-критерию p<0,05), коэффициент детерминации R2=0,3. Модель недостаточно эффективна для прогноза, но может быть использована для анализа зависимостей. Таким образом, математическая модель подтверждает, что при увеличении уровня пролактина вероятность положительного исхода беременности по отношению к количеству всех беременностей резко падает.
Графически модель благоприятного завершения беременности (родов) в зависимости от уровня пролактина представлена на рисунке.
Модель благоприятного завершения беременности (родов) в зависимости от уровня пролактина.
Обсуждение
Субклинический гипотиреоз часто встречается у женщин с бесплодием [8]. В данном исследовании субклинический гипотиреоз диагностирован у 32,7% пациентов, что подтверждает высокую распространенность заболеваний щитовидной железы у пациенток с бесплодием. Результаты ряда научных исследований позволяют предположить, что оптимальный уровень ТТГ на момент планирования беременности не должен превышать 2,5 мМЕ/мл, в других работах есть указания, что при гипотиреозе на этапе прегравидарной подготовки допустим уровень ТТГ не более 1,2 мМЕ/мл. В представленной работе выявлена взаимосвязь, демонстрирующая влияние уровня ТТГ на исход лечения бесплодия с применением ВРТ. Статистически значимые различия получены при сравнении средних значений уровня ТТГ в группах пациенток с наступившей и не наступившей клинической беременностью (p<0,05). Меньшие уровни ТТГ (<2 мМЕ/мл) статистически значимо коррелировали с наступлением клинической беременности после ЭКО. У пациенток с беременностью, завершившейся родами, уровень ТТГ был статистически значимо ниже, чем у пациенток с неблагоприятным исходом беременности (p<0,05). Возможно, ключом к решению проблемы оптимальной верхней границы значений ТТГ у женщин с бесплодием, проходящих протокол ВРТ, будет оценка изменений, происходящих во время стимуляции в программах ЭКО, например после пункции и до переноса эмбрионов.
Хорошо известно влияние повышенного уровня пролактина на репродуктивную функцию. В данной работе не обнаружено влияние гиперпролактинемии на наступление беременности после ЭКО. Представленные результаты показывают, что пролактин, находящийся в пределах референтных значений, не оказывает статистически значимого влияния на показатели наступления клинической беременности после ВРТ. Однако имеет место корреляция между гиперпролактинемией в анамнезе у пациенток с ановуляцией и частотой родов живым плодом. Так, при повышении уровня пролактина >520 мМЕ/л количество беременностей, которые завершились родами, составляло всего 21,4% (p<0,05). Таким образом, вопрос о гиперпролактинемии как факторе, неблагоприятно влияющем на имплантацию эмбриона, остается дискуссионным и должен быть изучен в дальнейшем. В некоторых зарубежных работах показано отрицательное влияние повышенных значений уровня пролактина на качество полученных эмбрионов. Многие исследования подтверждают связь стимуляции в программах ЭКО с повышением уровня пролактина в крови в 2 раза. Гормональный скрининг уровней ТТГ и пролактина представляет собой оптимальный подход в подготовке женщин к программам ВРТ, однако при проведении контролируемой овариальной стимуляции требуются персонализированные подходы, состоящие в динамической оценке уровней ТТГ и пролактина в ходе лечения бесплодия.
Заключение
Представленные результаты исследования показывают, что строго контролируемый уровень ТТГ (<2 мМЕ/мл) на этапе подготовки к процедуре ВРТ может оказывать положительное влияние на показатели наступления клинической беременности. При выявлении значений уровня ТТГ >2 мМЕ/мл у женщин с бесплодием, вступающих в программы ВРТ, оправдана тактика практической настороженности. Кроме того, выявленная корреляция между повышением уровня пролактина >520 мМЕ/л и значительно меньшим количеством беременностей, которые завершились родами, требует дальнейшего изучения. Скрининговая оценка уровней данных гормонов до начала протокола ВРТ недостаточно информативна, в связи с чем необходимо динамическое наблюдение указанных показателей в ходе лечения бесплодия.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Паскарь С.С., Калугина А.С.
Сбор и обработка материала — Паскарь С.С.
Статистический анализ данных — Паскарь С.С.
Написание текста — Паскарь С.С.
Редактирование — Калугина А.С.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.