Нарушения менструального цикла (НМЦ) являются одним из частых проявлений гинекологических заболеваний у женщин или могут быть их причиной. Несмотря на значительные адаптационные возможности женского организма, в последние 30 лет отмечен постоянный рост нарушений со стороны репродуктивной системы [1]. По данным Е.А. Куксиной (2016), число женщин с расстройством менструации с 1980 по 2016 г. увеличилось в 7,3 раза, средний возраст женщин с НМЦ составляет 29,8 года [2]. Следует подчеркнуть, что данный возраст является «расцветом» репродуктивного периода, когда наши пациентки планируют рождение первого ребенка [3]. Средний возраст матери при рождении первенца продолжает медленно расти, в 2017 г. он составил 28,5 года [3]. В последние десятилетия правительство РФ ставит перед собой задачу по улучшению демографической ситуации в стране. Поэтому врач акушер-гинеколог должен обращать особое внимание на пациенток репродуктивного возраста, нарушения репродуктивной системы у которых могут приводить к невозможности наступления беременности и развитию бесплодия. Замечено, что девушки, проживающие в сельской местности, в 1,5 раза реже имеют НМЦ по сравнению с городскими сверстницами [2]. Можно предположить, что это связано с выраженным действием стрессовых факторов, которое городские жители испытывают чаще, чем проживающие в сельской местности, а также с нарушением циркадных ритмов и снижением синтеза мелатонина у жительниц больших городов [4]. Интересный факт отмечен Т.А. Густоваровой и соавт. (2014): НМЦ имели 28,1% девушек, родившихся и воспитывавшихся во внебрачных семьях, что существенно больше, чем у девочек из полных семей (6,3%) [5].

Одной из основных проблем ведения женщин в репродуктивном периоде является недостаточная просветительская помощь. Некоторые наши пациентки и их родственники (мамы, бабушки, тетки) не считают НМЦ проблемой и, следовательно, не обращаются за медицинским консультированием при этом состоянии и в отсутствие планирования беременности. Поэтому задачей гинеколога во время консультирования является донести информацию, что регулярный менструальный цикл является маркером физического и психического благополучия у женщин репродуктивного возраста [6]. Однако одной из трудностей для врача при ведении женщин, в том числе репродуктивного возраста, является дефицит времени при консультировании (по мнению самих медицинских работников, этот фактор называют 86% врачей). Не следует забывать и о недоверии со стороны самой пациентки (по данным опроса, эту причину назвали 68% врачей) [7]. Согласно данным A. Lania и соавт., врач на приеме, как правило, сразу назначает обследование женщине с НМЦ, не собирая анамнеза, и далее уже «лечит» ее нарушения, выявленные при обследовании (например, гормональные), опять же не влияя на патогенетический фактор НМЦ [6]. Задачей врача, согласно рекомендациям ВОЗ, является охрана репродуктивного здоровья на всех этапах жизни [8], даже в те периоды, когда женщина не планирует беременность.

Многообразие нозологических форм НМЦ обусловлено его многоступенчатой регуляцией. Развитие НМЦ возможно как вследствие нарушения непосредственно работы гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси (ГГЯО) (рис. 1), так и под влиянием на нее извне (например, стресс, нарушение пищевого поведения, некорректно используемая физическая нагрузка и т.д.). Нейрогуморальная регуляция менструального цикла осуществляется в результате согласованной работы коры больших полушарий, определенных отделов гипоталамуса, гипофиза, а также их взаимодействия с эндокринными органами на периферии и рядом внегипоталамических структур. Как правило, НМЦ связаны с изменениями в системе регуляции репродуктивной функции или в органах-мишенях. Важным шагом в изучении работы ГГЯО стало определение роли кисспептина в половой дифференцировке структур головного мозга, выработке гонадотропных гормонов и индукции овуляции. Нейроны, экспрессирующие кисспептин (KISS1-нейроны) действуют как медиаторы между энергетическим балансом и репродуктивной системой. Кисспептин способствует увеличению секреции лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) у женщин. Стимулирующее влияние кисспептина на ГГЯО выявлено в различных фазах менструального цикла [9]. Кисспептин синтезируется не только в гипоталамусе, но и в гонадах, почках, плаценте, пупочной вене, поджелудочной железе, печени, кишечнике, аорте, сосудах сердца. Экспрессия кисспептина в гипоталамусе происходит в основном в нейронах аркуатного ядра и антеровентрального перивентрикулярного ядра преоптической области [10].

Рис. 1. Звенья (центральные и периферические) регуляции женской репродуктивной системы.

ЦНС — центральная нервная система; ЛГ — лютеинизирующий гормон; ФСГ — фолликулостимулирующий гормон; ГнРГ — гонадотропин-рилизинг-гормон; ГнИГ — гонадотропинингибирующий гормон.

Общепринятая терминология, к сожалению, не позволяет достичь взаимопонимания специалистов при диагностике и лечении заболевания, которое в МКБ-10 носит название «дисфункция яичников (Е28)». Данный термин по сути является первичным диагнозом, который после осмотра, сбора анамнеза, обследования будет отражать суть и причину НМЦ, следовательно, каждой пациентке будет обеспечен индивидуальный подход к решению ее проблемы.

Основные причины нарушений регуляции репродуктивной системы из «негормональных» и «неорганических» следующие: стрессовый фактор, колебания массы тела, нарушения пищевого поведения, физическая нагрузка без учета индивидуальных особенностей, прием лекарственных препаратов, оказывающих влияние на синтез, метаболизм нейротрансмиттеров и нейромодуляторов [6, 11]. Следует отметить, что одно и то же НМЦ может быть вызвано различными факторами, и одна и та же причина может приводить к формированию различных НМЦ. При длительном существовании провоцирующего фактора (например, стресса или колебания массы тела) формируются НМЦ, в которые поэтапно вовлекаются все звенья регуляции, и возникают стабильные нарушения работы ГГЯО.

В 2018 г. экспертная группа FIGO, в состав которой вошли представители 17 стран мира, предложила характеристики нормального регулярного менструального цикла:

— частота (интервал между кровотечениями) — 24—38 дней;

— регулярность (интервалы без кровотечений >20 дней в течение 90-дневного периода) — <20 дней;

— продолжительность кровотечения — 4,5— 9 дней [12].

В качестве параметров нормального менструального цикла выступают не только его продолжительность 24—38 дней, но и наличие овуляции и полноценная лютеиновая фаза. При этом продолжительность цикла зависит от длительности фолликулярной фазы, тогда как длительность нормальной лютеиновой фазы — величина относительно постоянная и должна составлять 14 дней [13].

Следует подчеркнуть, что, согласно рекомендациям последних лет, скрининговыми анализами крови у женщины репродуктивного возраста с НМЦ являются определение уровней ЛГ, ФСГ, эстрадиола (Е2), антимюллерова гормона (АМГ), тестостерона, дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГА-С), 17-гидроксипрогестерона (17-ОП), тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (свТ4), пролактина. Исследования рекомендовано выполнять утром натощак в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла (самостоятельного или индуцированного) или на фоне отсутствия менструального цикла [6, 14].

«Физиологические» НМЦ

Физиологической нормой считается нерегулярный менструальный цикл в течение первых нескольких лет (по данным литературы, от 2 до 7 лет) после начала первой менструации, что связано с созреванием и становлением функции репродуктивной системы, а также в период менопаузального перехода, который начинается с периодических НМЦ [15, 16]. Однако, несмотря на возможный физиологичный генез этих нарушений у подростков и женщин в позднем репродуктивном периоде, не обращать на них внимание нельзя, так как причиной этих нарушений может быть и органическая патология (например, коагулопатии, внутриматочная пролиферативная патология и т.д.). Функциональные возрастные нарушения менструального цикла в первые годы после начала первой менструации (например, олигоменорея) не являются показанием к специальной терапии, но некоторым пациенткам необходимо симптоматическое лечение, например, при болезненных и/или обильных менструациях, либо коррекция айрон-статуса при развитии анемии. Физиологические НМЦ в позднем репродуктивном периоде и периоде менопаузы, как правило, нужно корректировать, чтобы не допустить гиперпластических процессов эндометрия и необходимости проведения хирургического вмешательства [17]. Функциональные (транзиторные) НМЦ могут быть и в репродуктивном возрасте женщины, например на фоне смены климатических поясов, тяжелого инфекционного заболевания, сдачи экзамена и т.д. Если НМЦ имеют эпизодический характер, и нормальный менструальный цикл восстанавливается самостоятельно, то вмешательство не требуется. При длительно существующих НМЦ необходима консультация врача акушера-гинеколога для определения генеза и терапевтической тактики ведения.

НМЦ и стрессовый фактор

Стресс-зависимые НМЦ представляют собой «группу заболеваний/состояний, возникающих в результате стрессогенного воздействия и связанных с нарушением ритма менструаций или симптомами, ассоциированными с менструальным циклом» [18]. Согласно МКБ-10, все нарушения ритма менструаций, спровоцированные стрессом, можно отнести к N91 (отсутствие менструаций, скудные и редкие менструации). В большинстве исследований последних десятилетий понятия «стресс-провоцированная», «стресс-зависимая» и «гипоталамическая» аменорея являются синонимами, а «гипоталамическая» периодически заменяется термином «психогенная» аменорея, в возникновении которой основная роль отводится нарушениям работы центральной нервной системы.

Патогенетическая, наиболее вероятная связь между стрессовым фактором и НМЦ представлена на рис. 2 [19]. Для стресс-зависимых НМЦ характерны низкий уровень ЛГ и нормальная секреция ФСГ. Обычно это «нормогонадотропная» или «гипогонадотропная» аменорея, при уровне ЛГ выше или ниже 3 мЕд/мл соответственно [6]. Стрессовый фактор, действуя на ГГЯО, может приводить к нарушению образования доминантного фолликула и, как следствие, формированию синдрома хронической ановуляции [18].

Рис. 2. Патогенетическая связь нарушений менструального цикла на фоне стресса [19].

Гнрг — гонадотропин-рилизинг-гормон; ФСГ — фолликулостимулирующий гормон; ЛГ — лютеинизирующий гормон; АКТГ — адренокортикотропный гормон; ТТГ — тиреотропный гормон; Е2 — эстрадиол.

Варианты стресс-зависимых НМЦ разнообразны, в последние годы исследователи уделяют повышенное внимание вторичной аменорее, которая встречается у 3—5% женщин репродуктивного периода [20, 21]. Помимо аменореи, стресс-зависимые НМЦ могут быть в виде аномальных маточных кровотечений, соматических и эмоционально окрашенных циклических расстройств (предменструальный синдром и предменструальное дисфорическое расстройство). Первичная стресс-зависимая аменорея встречается не более чем в 3% случаев функциональной гипоталамической аменореи [18].

Следует отметить, что стрессовые факторы, связанные с НМЦ, необязательно должны носить катастрофический характер (угроза жизни, смерть близкого человека и пр.). Дистресс¹ может быть связан и с социально значимыми психогенными факторами, которые относятся к жизни повседневной (быт, учеба, работа) или семейной [18]. Поскольку такого рода стрессовые факторы сопровождают нашу повседневную жизнь, особенно при проживании в больших городах, частота стресс-зависимых НМЦ выросла за последние десятилетия. Девушки, получающие высшее профессиональное образование, в 4 раза чаще страдают НМЦ, связанными со стрессовым фактором [22—24]. В исследовании, выполненном S. Berga и соавт., выявлено, что примерно 30% женщин репродуктивного периода, обратившихся в клиники лечения бесплодия, имели стресс-зависимую аменорею функционального генеза [25]. Наряду с риском бесплодия в данной когорте женщин авторы исследования акцентируют внимание на связи между стресс-зависимыми НМЦ и увеличением риска развития рака молочной железы (до 20%), ИБС (до 50%) и заболеваний опорно-двигательной системы (до 14%) [18, 26, 27].

Согласно данным исследований в этой области, общей особенностью стресс-зависимых НМЦ является наличие не только стрессового фактора риска развития, но и психических (личностных) расстройств [28—30], среди которых в первую очередь следует упомянуть тревожные и депрессивные нарушения [29]. При этом коррекция психических расстройств и нарушений, включая психотерапевтические методы, согласно исследованию S. Berga и соавт., у пациенток с функциональной гипоталамической аменореей оказывается эффективной в 87,5% в отношении стабилизации как эмоционального и психологического статуса женщины, так и гормональных показателей [30]. К особенностям личности женщин со стресс-зависимыми НМЦ можно отнести чувствительность к мнению и оценке окружающих, эмоциональную неустойчивость, алекситимию² [29].

В рамках анализа литературы по стресс-зависимым НМЦ следует подчеркнуть роль психоаналитических и психотерапевтических методов и их эффективности при НМЦ. В проспективное рандомизированное исследование включены 16 женщин репродуктивного возраста с функциональной гипоталамической аменореей. В рамках лечения пациентки проходили курс когнитивно-поведенческой терапии. В результате у 6 (75%) из 8 женщин восстановилась овуляторная функция, еще у 1 пациентки отмечено восстановление регулярного менструального цикла без овуляции, у 1 (12,5%) женщины изменения не отмечены. В контрольной группе овуляторная функция восстановилась у 1 пациентки, еще у 1 женщины отмечено восстановление регулярного менструального цикла без овуляции, у 6 (75%) — никаких изменений менструально-овуляторного статуса не произошло [31]. В некоторые исследования, изучавшие стресс-зависимые НМЦ, включено применение психометрических методов³ обследования. В этих исследованиях у женщин часто выявляли депрессивные и тревожные расстройства наряду со стресс-зависимым НМЦ [25]. Эти методы показали статистически значимую ассоциацию наличия депрессивных симптомов и снижения пульсирующей секреции ЛГ. Отмечено, что настроение женщин зависит от уровня в сыворотке крови половых стероидов, особенно Е2 [32]. V. Kormos и соавт. у женщин репродуктивного периода с функциональной гипоталамической аменореей с гипоэстрогенией показана тесная связь с изменениями активности в головном мозгу различных нейропептидов, нейротрансмиттеров, нейростероидов [33].

Результаты исследований и клинические рекомендации свидетельствуют, что ведущая роль в рамках терапевтической тактики должна быть отдана когнитивно-поведенческой терапии, а не просто словесным рекомендациям по изменению образа жизни [6, 22, 31, 34].

Однако в реальной жизни и практике нередко бывает сложно найти и получить качественную медицинскую помощь психотерапевта (психиатра) и/или клинического психолога. К тому же данный вид консультации не входит в стандарты ОМС (т.е. является финансово затратным для пациентов), пациенты (и врачи) не знают, куда обращаться, данный вид помощи — временно-отсроченный. Это означает, что патогенетическое лечение, как правило, невозможно получить быстро, а менструальный цикл уже нарушен. Следовательно, от гинеколога в реальной клинической практике может понадобиться терапевтическое воздействие. «Терапевтические» действия в таких ситуациях могут быть следующими:

— использование гестагенных препаратов (до момента компенсации основной причины) в циклическом режиме (при аменорее — если гестагеновая проба положительная);

— назначение эстроген-гестагенных препаратов (биоидентичные эстрогены + гестаген);

— назначение комбинированных оральных контрацептивов при необходимости контрацепции (по запросу самой пациентки).

НМЦ, провоцируемые макро- и микронутриентодефицитами

Дефицит макро- и микронутриентов может способствовать стойким НМЦ, особенно в сочетании с избытком (ожирением) или дефицитом массы тела. В исследованиях показано, что у женщин с НМЦ часто встречаются дефициты белка (в 15%), жиров (20—25%), особенно полиненасыщенных жирных кислот, витаминов A, C, P, B₁, B₆, B₁₂, микроэлементов, а также избыточное употребление углеводов (до 40%) [2]. Дефицит омега-3 полиненасыщенных жирных кислот также может быть фактором риска НМЦ [35].

Не только недостаток или дефицит массы тела может сопровождаться микронутриентным дефицитом, но и избыточная масса тела и ожирение. Ожирение — это заболевание, которое может характеризоваться выраженным микронутриентным дефицитом, например фолатным, и недостаточностью витамина D [35, 36]. Ожирение у женщин репродуктивного возраста сопровождается высокой частотой развития синдрома хронической ановуляции, вторичного синдрома гиперандрогении, НМЦ. Ожирение оказывает отрицательное влияние на ГГЯО, нарушает ритм гонадотропных гормонов и фолликулогенез, провоцируя гипопрогестеронемию [37, 38].

Следует обратить внимание на крупный обзор 2020 г., в котором авторы подчеркнули, что сами по себе беспокойство и озабоченность своим весом могут лежать в основе НМЦ и быть независимыми факторами риска развития этой патологии и формирования в будущем функциональной гипоталамической аменореи [39].

В исследование, выполненное L. Shen и соавт., включены 200 женщин с различными нарушениями менструального цикла («длинный», «скудный», «кровомазание» в середине цикла, альгоменорея). Все женщины были репродуктивного возраста, 116 из них принимали фолаты 400 мкг/сут. Каждая 3-я женщина сообщила о восстановлении регулярного менструального цикла на фоне компенсации фолатного статуса [40]. Добавление фолатов к основному лечению нарушений менструального цикла способствует наступлению регулярного менструального цикла [41].

В ряде исследований показано, что чем ниже уровень витамина D, тем выше риск развития НМЦ, в том числе «удлинение» менструального цикла, тем выше частота предменструального синдрома и дисменореи [42—44].

Индивидуально подобранная микронутриентная поддержка является одним из основных этапов нормализации нарушений менструального цикла, восстановления овуляторной функции, формирования качественной яйцеклетки и профилактики пороков развития плода [45].

НМЦ и физическая нагрузка без учета индивидуальных особенностей

В последние десятилетия женщины все больше и чаще стремятся к систематическим занятиям физической культурой. Регулярные большие тренировочные нагрузки, несоблюдение принципа постепенности в повышении их объема и интенсивности могут приводить к нарушениям менструальной и овуляторной функции у женщин в репродуктивном периоде. Физические упражнения не оказывают негативного влияния на репродуктивную функцию; негативную роль играет нарушение энергетического баланса в организме: недостаток или дефицит энергии, определяемый как «разность между потреблением энергии с пищей и ее расходом при выполнении физических упражнений» [46].

В начале 90-х годов XX века Американской ассоциацией спортивной медицины (American College of Sports Medicine) сформирован симптомокомплекс «женская спортивная триада» — синдром, включающий нарушения пищевого поведения, НМЦ и снижение минеральной плотности костной ткани, главным патофизиологическим триггером которого служит нарушение энергетического баланса [47].

Основные причины развития нарушений энергетического баланса различаются в зависимости от вида спорта и физической нагрузки. В видах физической нагрузки, требующей выносливости, ведущую роль в развитии энергетического дефицита играет длительность тренировок, в то время как при нагрузке с меньшими энергозатратами преобладают диетические ограничения и нарушения пищевого поведения (анорексия, ограничение в пище, прием низкокалорийной пищи, слабительных, диуретиков и др.). Снижение количества доступной энергии для организма при энергетическом дефиците сопровождается следующими изменениями: уменьшение основного обмена, снижение утилизации глюкозы, запасов гликогена и синтеза белка в мышечной ткани.

В ряде видов спорта распространенность НМЦ (первичная и вторичная аменорея, отсутствие овуляции и недостаточность лютеиновой фазы) у спортсменок достигает 70%, особенно в тех видах спорта, в которых важную роль играет небольшая масса тела (фигурное катание, бег на длинные дистанции, гимнастика). Самыми «опасными» видами физической нагрузки для менструального цикла принято считать балет, гимнастику, длительные марафоны, рекреационный спорт (гольф, теннис, хоккей с шайбой, водное поло, волейбол, сквош, кегельбан, футбол, конный спорт и т.д.) [6].

Одной из теорий происхождения НМЦ у спортсменок и женщин с физической нагрузкой без учета индивидуальных особенностей является теория изменения состава тела, согласно которой нарушения репродуктивной системы обусловлены связью метаболизма половых стероидов с жировым обменом и наступают при снижении объема жировой ткани в организме ниже определенного уровня (<22% массы тела) [48]. Однако в работе A. Loucks и соавт. не показана такая зависимость, продемонстрировано, что НМЦ, обусловленные физической нагрузкой, выявляются у женщин с различной массой тела и количеством жировых отложений [49].

Уменьшение количества доступной энергии в организме приводит к нарушениям нейромедиаторного обмена в центральной нервной системе, способствуя подавлению пульсирующей секреции гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), что ведет к уменьшению секреции ЛГ и ФСГ и, как следствие, к снижению уровня эстрогенов. Хотя специфические нейрогуморальные механизмы развития данных изменений еще недостаточно изучены, в исследовании N. Perakakis показано, что ингибирование высвобождения ГнРГ в основном зависит от низких концентраций гормона лептина, синтезируемого адипоцитами. Концентрация лептина коррелирует с уровнем секреции гипофизарных гормонов. Предполагается, что уровень лептина является важным индикатором энергетического дефицита, отражающим пищевой статус и калорический баланс (рис. 3) [50]. В качестве дополнительных гормональных механизмов, вносящих вклад в развитие репродуктивных нарушений при физических нагрузках, рассматривается изменение секреции глюкокортикоидов и катехоламинов (при стрессовых реакциях) и увеличение концентрации грелина [47].

Рис. 3. Влияние лептина на патогенез нарушений менструального цикла.

ГнРГ — гонадотропин-рилизинг-гормон; ФСГ — фолликулостимулирующий гормон; ЛГ — лютеинизирующий гормон; Е2 — эстрадиол.

Восстановление регулярности менструального цикла и овуляции невозможно без коррекции физической активности женщины с НМЦ в репродуктивном периоде. Речь, как правило, не идет об абсолютной отмене физической нагрузки, лечащий врач должен сделать акцент на возможном негативном влиянии «спорта», его интенсивности, ритма занятий, вида и т.д., а также при необходимости вовремя привлечь смежных специалистов, например спортивного врача.

НМЦ и вредные привычки (курение, алкоголь)

Курение — одна из самых распространенных вредных привычек. Сам по себе никотин вызывает стойкую зависимость и негативно сказывается на здоровье человека. Многочисленные исследования показывают, что курение — одна из причин онкологических заболеваний, а если говорить о женщинах, то вредные привычки влияют на возможность зачатия и течения беременности. Существует положительная корреляция между курением одной пачки сигарет и более в день и риском развития вторичной аменореи [51]. J. Bae и соавт. в масштабном исследовании (n=4788) показали, что курение является фактором риска НМЦ до периода менопаузы, а также раннее начало курения (с 19 лет и младше) и курение >5 лет ассоциированы с преждевременной менопаузой [52].

Алкоголь оказывает прямое воздействие на лактотропную клетку гипофиза, с одной стороны, изменяя активность дофаминовых рецепторов, а с другой — обладает эстрогеноингибирующим действием. Алкоголь напрямую подавляет активность выработки ГнРГ гипоталамусом. Гипоэстрогенное состояние провоцирует даже умеренное употребление алкоголя [53—55]. Согласно результатам наблюдательных исследований и метаанализов, максимально допустимое потребление алкоголя для женщин в день — 1—2 порции с минимум 2 днями полной трезвости в неделю. А молодым женщинам (ранний репродуктивный период), беременным и склонным к алкоголизму алкоголь противопоказан [56, 57].

Модифицируемые факторы риска, такие как курение, хроническое употребление алкоголя, стрессовый фактор, в значительной степени связаны с НМЦ. Модификация образа жизни, в том числе отказ от курения и алкоголя, управление стрессом являются важными факторами улучшения репродуктивного здоровья женщин на протяжении всей жизни.

Заключение

В настоящее время отсутствуют единые подходы к обследованию и лечению женщин в репродуктивном периоде, неадекватная терапия может приводить к появлению комплекса стойких гинекологических, иных соматических заболеваний и психологических проблем. Таким образом, актуальность изучения этиологии и патогенеза нарушений менструального цикла очевидна. Врач акушер-гинеколог, к которому первично обращается женщина в репродуктивном периоде с нарушением менструального цикла, должен составить план обследования пациентки на основании данных подробного анамнеза, в том числе спортивного, общего (включая расчет индекса массы тела) и гинекологического осмотра, уточнения пищевых привычек, информации о приеме лекарственных препаратов, витаминов, а также биологически активных добавок, проанализировать связь нарушения менструального цикла с эпигенетическими факторами жизни женщины. Благодаря комплексному осмотру, опросу, обследованию женщины репродуктивного периода с нарушением менструального цикла возможен рациональный подход к терапевтической тактике.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Андреева Е.Н., Адамян Л.В.

Сбор и обработка материала — Шереметьева Е.В.

Написание текста — Шереметьева Е.В., Андреева Е.Н.

Редактирование — Андреева Е.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

---

¹Дистресс (от англ. distress — горе, страдание, сильное недомогание, истощение) — стресс, оказывающий отрицательное воздействие на организм, дезорганизующее влияние на деятельность и поведение.

²Алекситимия — это специфическая личностная характеристика, проявляющаяся сложностями в понимании и словесном описании собственных эмоциональных волнений и эмоций окружающих лиц, дифференциации телесных ощущений, различении переживаний, снижением умения символизировать и фантазировать, сосредоточиванием в основном на внешних аспектах.

³Психометрия (психометрические методы) — исследование количественных сторон, соотношений, характеристик психических процессов и явлений. Важнейшим признаком психометрии является стандартизация технологий измерения параметров динамики индивидуальных различий, эмпирических лимитов данного психического процесса.