PRP-терапия (англ. Platelet-rich plasma — плазма, обогащенная тромбоцитами) — метод лечения, который основан на применении обогащенной тромбоцитами аутологичной плазмы крови, полученной путем центрифугирования венозной крови пациента. В 70-х годах прошлого века термином PRP гематологи начали определять плазму с количеством тромбоцитов большим, чем в периферической крови [1]. В 1987 г. M. Ferrari и соавт. впервые использовали PRP с целью уменьшения кровопотери во время кардиохирургических операций [2]. Впоследствии положительные эффекты PRP-терапии отмечены специалистами различных областей медицины. На данный момент PRP-терапия зарекомендовала себя как высокоэффективный и перспективный метод решения целого спектра медицинских проблем и широко используется в косметологии и дерматологии, реконструктивной хирургии, ортопедии, урологии, пластической хирургии, офтальмологии, стоматологии и спортивной медицине [1, 3—8]. В гинекологии PRP также нашла свое применение при лечении эктопии шейки матки, дистрофии вульвы, при урогенитальных и сексуальных расстройствах [9]. В течение последних нескольких лет PRP применяется в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) при недостаточной толщине эндометрия, а также при повторных неудачах имплантации эмбрионов. В программах ВРТ при подготовке эндометрия к переносу эмбриона проводится внутриматочная инфузия PRP при помощи катетера для искусственной инсеминации. В результате отмечается увеличение толщины эндометрия и улучшение исходов программ ВРТ [10—13].

При этом механизм действия PRP до конца не изучен. Известно, что PRP оказывает противовоспалительное и антибактериальное действие [14, 15]. Особенно отмечаются регенеративные свойства PRP, что, как полагают, достигается присутствием в ней высокой концентрации тромбоцитов. Считается, что в PRP концентрация тромбоцитов должна быть как минимум в 5 раз больше, чем в цельной крови [16]. Тромбоциты — это небольшие безъядерные клетки, присутствующие в кровотоке в концентрации 200—400 тыс. на микролитр и играющие главную роль в процессе свертывания крови. Данную функцию тромбоциты реализуют посредством активации, в результате которой ими секретируется около 300 низко- и высокомолекулярных соединений, в том числе факторов роста [17—19]. Факторы роста стимулируют рост и синтетическую активность различных клеточных популяций, что приводит к физиологической регенерации. С целью уточнения эффектов, вызываемых факторами роста при действии на эндометрий, проведен обзор литературы по данной теме.

Факторы роста

Факторы роста — это многочисленная группа естественных соединений, способных стимулировать рост, пролиферацию и/или дифференцировку клеток. Факторы роста вырабатываются неспецифическими клетками во всех органах человека, включая органы репродуктивной системы и ткани эмбриона [20]. Взаимодействуя с определенными рецепторами, расположенными на клеточной мембране, факторы роста активируют передачу сигнала внутри клетки, что приводит к получению эффекта. Факторы роста способны действовать паракринным, аутокринным и эндокринным образом. Некоторые факторы роста универсальны и могут действовать на различные клетки, другие являются строго специфичными и действуют только на один тип клеток. Обычно клетки-мишени находятся рядом с клетками, которые продуцируют факторы роста [21—23]. Под влиянием факторов роста начинается физиологическая пролиферация клеток путем запуска митотического цикла стабильных, находящихся в G0-периоде клеток [21, 24]. Влияние факторов роста может наблюдаться в течение нескольких дней [24]. Чаще всего названия факторов роста связаны с их функцией или местом секреции [25].

Наиболее изученными факторами роста, которые секретируют тромбоциты, являются:

— трансформирующий фактор роста β (TGF-β);

— фактор роста эндотелия сосудов (VEGF);

— фактор роста фибробластов (FGF);

— тромбоцитарный фактор роста (PDGF);

— эпидермальный фактор роста (EGF);

— инсулиноподобный фактор роста 1-го типа (IGF-I).

Влияние факторов роста на эндометрий в течение физиологического менструального цикла

Эндометрий является внутренней слизистой оболочкой полости матки, которая в течение репродуктивного периода жизни женщины около 400 раз претерпевает циклическую перестройку [26]. Обычно цикл завершается менструальным кровотечением. Эндометрий состоит из двух слоев: базального и функционального.

Базальный слой малочувствителен к гормонам; служит источником восстановления функционального слоя в менструальном цикле, а также при нарушении его целостности после прерывания беременности, родов [27]. Полагают, что регенерация обеспечивается присутствием в базальном слое эндометриальных эпителиальных и стромальных стволовых клеток, способных асимметрично делиться, что обеспечивает самообновление и продукцию дочерних клеток, которые дифференцируются в тканеспецифичные типы клеток [28, 29]. Интересно, что клоногенность данных клеток не отличается у женщин в различные фазы цикла и не зависит от того, активна менструальная функция или нет [30], вероятно потому, что стероидные гормоны не участвуют в регуляции их функции. Считается, что их активность определяется факторами роста, такими как EGF и PDGF [31]. Так, в исследовании X. Wang и соавт. [32] показано, что применение PRP увеличивает миграцию и пролиферацию стволовых клеток эндометрия.

Функциональный слой высокочувствителен к гормонам, под влиянием которых изменяются его строение и функция, снабжается кровью за счет спиральных артерий, которые разделяются на ряд артериол, связанных капиллярными сетями [27].

Менструальный цикл продолжается около 21—35 (в среднем 28) дней и состоит из трех фаз: менструальной, пролиферативной, секреторной.

1. Менструальная фаза — первая фаза цикла, характеризуется отторжением функционального слоя эндометрия. Менструация инициируется падением концентрации эстрогенов и прогестерона в результате окончания функционирования желтого тела в конце предыдущего менструального цикла. Основным доказательством того, что менструация вызвана потерей поддержки со стороны стероидов, является следующее: 1) если концентрация прогестерона поддерживается искусственно, менструация не происходит; 2) введение антагониста рецептора прогестерона мифепристона во время пролиферативной и секреторной фаз цикла приводит к маточному кровотечению; 3) снижение уровней эстрогенов и прогестерона, например в случае циклического использования комбинированных гормональных контрацептивов, приводит к менструальноподобной реакции [33].

Одновременно с менструальным кровотечением начинается восстановление функционального слоя эндометрия. Поверхность эндометрия, не покрытая эпителием («физиологическая рана»), в последующие два дня (период регенерации) подвергается эпителизации вследствие миграции эпителия из донышек желез на поверхность стромы в виде пластов уплощенных клеток [34]. К 4-му дню две трети слизистой оболочки эндометрия покрываются эпителием, при этом полная реэпителизация завершается к 5—6-му дню менструального цикла [35], протекая, очевидно, независимо от гормонов.

Механизм пролиферации эпителиальных клеток при низкой концентрации эстрогенов до конца не изучен, при этом существует гипотеза о роли факторов роста в данном процессе. Например, PDGF оказывает мощное митогенное действие на эпителиальные клетки [36], EGF обеспечивает пролиферативный стимул и опосредует миграцию клеток из базального слоя эндометрия в функциональный [37]. TGF-β способствует реэпителизации и заживлению эндометрия, осуществляя свою функцию благодаря разнонаправленным действиям: ингибированию пролиферации и активации миграции стромальных клеток эндометрия [38—40].

Обычно заживление раны в организме взрослого человека включает в себя три фазы: I — фаза воспаления; II — фаза регенерации; III — фаза реорганизации рубца [41]. При этом особенностью эндометрия является то, что его восстановление завершается без формирования рубцов [33], чему способствует TGF-β [42].

2. Фаза пролиферации — соответствует 5—14-му дням цикла. К 3-му дню менструального цикла рецепторы эстрогенов (ER) и прогестерона (PR) обнаруживаются в железистом эпителии, к 5-му дню, когда завершается реэпителизация, ER и PR присутствуют во всем эндометрии [43]. В яичниках женщины вступают в рост фолликулы, вырабатывающие эстрогены, под влиянием которых отмечается активный рост функционального слоя эндометрия. В нем сначала появляются неактивные железы в виде тонких трубочек, далее в конце фазы они изменяются, становясь штопорообразными и широкими. Наблюдается увеличение размеров клеток желез и рост числа их митозов. Подобные изменения характерны и для клеток стромы эндометрия [27].

Тем не менее следует отметить, что даже в отсутствие гормональной поддержки (например, после овариоэктомии) маточное кровотечение способно останавливаться и эндометрий реэпителизируется, что указывает на существование других механизмов влияния на эндометрий помимо эстрогенов [33]. Так, еще в 1991 г. K. Nelson и соавт. в эксперименте доказали, что при удалении у мышей гипофиза, яичников и надпочечников восстановление эндометрия происходит на фоне лечения препаратами EGF и при этом не требуется дополнительного применения стероидов [44]. Эффект EGF усиливается влиянием PDGF, выработка которого в эндометрии максимальна в пролиферативной фазе цикла [45]. PDGF также самостоятельно влияет на процесс реэпителизации путем стимуляции пролиферации и миграции стромальных клеток эндометрия [46].

К 5-му дню менструального цикла поврежденные сосуды эндометрия восстанавливаются. Происходят формирование и рост спиральных артерий [35]. Ангиогенез — процесс, имеющий сложные регуляторные механизмы. В эндометрии данный процесс во многом зависит от влияния эстрогенов, но при этом большая роль отводится факторам роста. Предполагается, что VEGF является ключевым фактором ангиогенеза [47]. Кроме того, VEGF индуцирует экспрессию важнейших компонентов протеолитического каскада активации плазминогена, играющего важную роль в процессах неоангиогенеза [48], протеолитическое воздействие которого на компоненты внеклеточного матрикса способствует распространению образующихся новых сосудов. При иммуногистохимическом исследовании эндометрия женщин показано, что повышение экспрессии VEGF отмечается в пролиферативной фазе, достигая максимума в средней секреторной фазе цикла. Повышенная экспрессия VEGF и его рецепторов на узких капиллярных нитях во время пролиферативной фазы может объяснять быстрый рост капилляров, при этом высокая активность в секреторной фазе обеспечивает проницаемость сосудов, что необходимо для успешной имплантации эмбриона [48, 49]. Отмечено, что в ангиогенезе также участвует FGF путем влияния на пролиферацию, миграцию и созревание эндотелиальных клеток [50, 51]. Кроме того, FGF усиливает действие VEGF [52]. Помимо участия в ангиогенезе FGF, а именно FGF-9, влияет на митогенную активность стромальных клеток эндометрия [53]. В работе S. Tandulwadkar и соавт. показано, что PRP при внутриматочной инфузии пациенткам с «тонким» эндометрием приводит не только к увеличению его толщины, но также к значительному повышению степени его васкуляризации [54].

Помимо прямого влияния на эндометрий факторы роста выступают в роли «эстромединов», т.е. опосредуют эффекты стероидных гормонов [44, 55].

3. Секреторная фаза — соответствует 15—28-му дням цикла и характеризуется активной деятельностью маточных желез и изменениями стромальных элементов и сосудов. Секреторные изменения в эндометрии начинаются после овуляции и формирования активного желтого тела в яичнике женщины, что указывает на безусловную роль прогестерона в данном процессе. Под влиянием возрастающей выработки прогестерона начинается прегравидарная перестройка эндометрия, так называемая децидуальноподобная реакция. Клетки стромы становятся большими и полигональными, богатыми цитоплазматическим гликогеном и липидами. Состояние эндометрия в этот период оптимально для наступления беременности. Если эмбрион имплантируется, происходит децидуализация — сложный процесс, включающий морфогенетические, биохимические и сосудистые изменения в эндометрии. В случае отсутствия имплантации после падения уровня стероидов функциональный слой эндометрия отторгается (начинается менструация) [27, 33, 56].

Влияние факторов роста на эндометрий продолжается и в секреторной фазе. Описана положительная роль IGF, FGF-7, рецептора EGF в процессе децидуализации клеток стромы эндометрия [57—60]. Роль TGF-β в этом процессе точно не установлена. Одни работы указывают на то, что TGF-β ингибирует данный процесс, другие, что, наоборот, ему способствует [61, 62].

Более тщательно изучен VEGF. Так, в средней секреторной фазе цикла отмечена максимальная экспрессия VEGF эпителиальными и стромальными клетками эндометрия [63]. При исследовании содержания VEGF в сыворотке крови в секреторной фазе цикла выявлена положительная корреляция данного фактора с толщиной эндометрия и гемодинамикой матки [64]. При этом у женщин с идиопатическим бесплодием в данный период наблюдается снижение выработки VEGF в эндометрии [65]. На основании многофакторной оценки генотипа пациенток с неудачными попытками ВРТ и фертильных женщин выявлена прямая взаимосвязь между носительством мутантных аллелей в гене ангиогенеза (VEGF) и нарушением внутриматочной перфузии [66].

Подробных исследований, посвященных действиям факторов на эндометрий в поздней секреторной фазе, мы не обнаружили.

Факторы роста и имплантация эмбриона

Известно, что успешная имплантация зависит от скоординированного взаимодействия внутриутробных факторов и самого эмбриона [67]. Основная регуляторная роль, которую играют эстрогены и прогестерон при имплантации, хорошо известна. Благодаря влиянию данных гормонов происходит активация множества биологически активных веществ, в том числе и факторов роста, что способствует имплантации эмбриона [68].

В ряде работ указывается, что факторы роста привлекают децидуализированные стромальные клетки эндометрия к месту имплантации эмбриона, то есть оказывают хемоаттрактантный эффект [69, 70].

Развитию плаценты в первом триместре беременности способствуют EGF, VEGF и TGF-β [71]. При этом TGF-β действует посредством усиления или подавления различных сигнальных путей, тем самым поддерживая имплантацию эмбриона [72], кроме того, TGF-β может усиливать адгезию трофобласта [73]. У фертильных женщин в эндометрии продукция TGF-β выше, чем у женщин с повторными неудачами имплантации в программах ВРТ [74]. Обсуждается роль TGF-β1 в патогенезе невынашивания беременности. У женщин с неразвивающимися беременностями раннего срока отмечена пониженная экспрессия TGF-β1 и его рецептора в ворсинах хориона и децидуальной ткани [75]. Кроме того, TGF-β является одним из ключевых регуляторов иммунного ответа [76]. В частности, TGF-β ингибирует натуральные киллеры, индуцирует периферические Т-регуляторные клетки и контролирует развитие нескольких линий Т-хелперов [77, 78], что играет роль в обеспечении толерантности иммунной системы матери по отношению к полуаллогенному (в донорских программах ВРТ — аллогенному) эмбриону [79, 80].

Применение внутриматочной инфузии PRP в программах ВРТ

В 2015 г. группа китайских ученых впервые сообщила об опыте применения PRP у 5 женщин, получающих лечение с применением ВРТ и имеющих в анамнезе отмену переноса эмбрионов ввиду «тонкого» эндометрия. Пациенткам при подготовке к переносу размороженного эмбриона на 10-й день заместительной гормональной терапии (ЗГТ) выполнялось внутриматочное введение PRP в объеме 0,5—1,0 мл, через 72 ч процедуру повторяли. В результате ученые отметили увеличение толщины эндометрия более 7 мм и зарегистрировали наступление клинической беременности у всех женщин [81].

К настоящему моменту исследователи разных стран представили множество работ с описанием положительного опыта использования PRP-терапии в программах ВРТ при недостаточной толщине эндометрия, а также при повторных неудачах имплантации эмбрионов [10—13, 82]. Так, в метаанализ 2019 г., посвященный оценке влияния PRP на эндометрий женщин, получающих лечение с применением ВРТ, включено 7 исследований с участием 625 пациенток. Показано, что у женщин, получивших внутриматочную инфузию PRP, статистически значимо увеличивается толщина эндометрия, повышается частота биохимической беременности, имплантации и клинической беременности. На основе этих данных авторы делают вывод о том, что применение PRP рекомендуется женщинам с недостаточной толщиной эндометрия и/или при повторных неудачах имплантации эмбрионов [82].

Строго отработанной методики получения PRP не описано [1, 10—13, 82]. Авторы используют различные протоколы центрифугирования венозной крови с использованием специальных пробирок, сертифицированных в стране исследования. Нет также единой схемы применения внутриматочных инфузий PRP. В основном PRP-терапия проводится при подготовке эндометрия к переносу размороженного эмбриона на фоне ЗГТ при помощи катетера для инсеминации и технически схожа с последней. Некоторые авторы осуществляют данную манипуляцию за 48 ч до переноса эмбрионов, другие — с 8-го по 13-й день ЗГТ, повторяя процедуру через 48 ч при недостаточной толщине эндометрия. Объем вводимой плазмы также четко не установлен: используется от 0,5 до 2,0 мл. При этом существует мнение, что более результативно использовать объем 0,5—1,0 мл [82]. Отсутствие единой методики получения и применения PRP указывает на необходимость дальнейших исследований в данной области.

Заключение

Можно предположить, что факторы роста, выделяемые в процессе активации тромбоцитов при применении плазмы крови, обогащенной тромбоцитами, способны усиливать пролиферацию клеток эндометрия, повышать его васкуляризацию, опосредовать действие стероидных гормонов, а также оказывать местное положительное влияние на толерантность иммунной системы. Дополнительный положительный эффект вызывают противовоспалительные и антимикробные свойства плазмы крови, обогащенной тромбоцитами. Представляется обоснованным, что все перечисленные свойства плазмы крови, обогащенной тромбоцитами, способствуют комплексному влиянию на эндометрий, увеличению его толщины и улучшению его рецептивности, а следовательно, повышению количества благоприятных исходов в программах вспомогательных репродуктивных технологий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.