Распространенность в мире вирусных инфекций на сегодняшний день, по данным Всемирной организации здравоохранения, достигла критических цифр. В 2012 г. количество инфицированных вирусом простого герпеса 1-го типа (ВПГ-1) составило 3,7 млрд человек в возрасте до 50 лет (67% всего населения Земли), а число инфицированных генитальной формой ВПГ-1 — 140 млн в возрасте 15—49 лет. Согласно расчетам, в 2012 г. около 417 млн человек в мире являлись носителями генитального герпеса, вызванного вирусом простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2), причем женщины инфицировались чаще: 267 млн женщин по сравнению со 150 млн мужчин [1]. Наиболее высокая заболеваемость характерна для возрастной группы 20—29 лет, следующий пик возникает в возрасте 35—40 лет [2]. ВПГ относится к семейству герпесвирусов, вирион которого состоит на 70% из белка, на 20% из липопротеидов и на 1,6% из углеводов.

Классификация герпесвирусных инфекций отражает их разнообразие.

Герпесвирусные инфекции разделяют следующим образом:

— по биологическим свойствам — на α-герпесвирусы (герпесвирусы человека 1-го, 2-го и 3-го типов); β-герпесвирусы (герпесвирусы человека 5-го, 6-го и 7-го типов); γ-герпесвирусы (герпесвирусы человека 4-го и 8-го типов);

— по взаимодействию с организмом человека — на острую герпесвирусную инфекцию; рецидивирующую герпетическую инфекцию; персистирующую герпесвирусную инфекцию; латентную герпесвирусную инфекцию; медленные герпесвирусные инфекции.

В связи с этим клиническая картина крайне разнообразна и характеризуется частыми рецидивами, так как источником заражения являются инфицированные ВПГ, причем это не зависит от того, как протекает инфекция: манифестно или бессимптомно. К современным диагностическим методам определения ВПГ относятся:

— полимеразная цепная реакция (ПЦР), обладающая высокой чувствительностью (95—97%), специфичностью (90—100%) и скоростью проведения;

— иммуноферментный анализ (ИФА), преимуществом которого является то, что антитела в крови остаются пожизненно, а метод ИФА основан на обнаружении в крови антител иммуноглобулинов (Ig) классов M (IgM) и G (IgG).

При только что произошедшем инфицировании появляются IgM с достижением максимального уровня ко 2-му месяцу, затем происходит снижение их уровня, и появляются IgG, остающиеся на всю жизнь. При рецидиве могут появиться IgM на фоне увеличения титра IgG; метод прямой иммунофлюоресценции позволяет выявить наличие цитоплазматических включений и их морфологические особенности, а также долю инфицированных клеток [3].

Важным для понимания процессов инфицирования ВПГ 1-го и 2-го типов является тот факт, что первичное заражение всегда сопровождается вирусемией, что ведет к инфицированию многих органов и систем. Вирусемия сопровождается снижением активности иммунной системы, что позволяет развиваться вторичному инфицированию [4, 5].

Типичная клиническая картина характеризуется ограниченным отеком, гиперемией и появлением везикул с прозрачным содержимым. После вскрытия везикул на их месте формируется эрозивная поверхность, имеется опасность присоединения вторичной инфекции, воспаляются и увеличиваются в размерах регионарные лимфатические узлы. Описанная клиническая картина может сопровождаться зудом, наличием трещин [4, 6]. ВПГ 1-го и 2-го типов за счет склонности к хроническому рецидивирующему течению вызывает иммунодефицитные состояния, а также влияет на психоэмоциональный статус пациенток [7, 8].

Исследование развития и течения инфекции, вызванной ВПГ 1-го и 2-го типов, является, по сути, междисциплинарной проблемой.

До настоящего времени продолжается поиск новых препаратов, направленных на совершенствование терапии ВПГ. Принципы лечения заключаются в этиотропном воздействии с помощью ациклических нуклеозидов, в применении иммуномодуляторов и интерфероногенов, в проведении заместительной терапии иммуноглобулинами и интерферонами, симптоматической терапии адаптогенами, антиоксидантами, а также нестероидными противовоспалительными препаратами [9—11].

Цель исследования — повысить эффективность терапии генитального герпеса на основе совершенствования схемы лечения путем применения различных форм препарата Панавир.

Проведена клиническая оценка состояния здоровья пациенток с рецидивирующим генитальным герпесом, для чего разработаны специальные статистических карты. Особое внимание при заполнении статистических карт уделено сбору анамнеза: в каком возрасте появилась клиническая симптоматика, возможные пути заражения и др. Использовали клинические методы обследования, включающие общий анализ крови и мочи, определение биохимических показателей: АлАТ, АсАТ, билирубин, общий белок, С-реактивный белок (СРБ) и показателей коагулограммы: фибриноген, антитромбин III. Проводили ультразвуковое исследование органов малого таза на 5—7-й день менструального цикла по общепринятой методике. Использовали дополнительные методы, направленные на выявление ДНК вируса (ПЦР-диагностика) и антител класса M и G методом ИФА до и после лечения.

Когорта исследования представлена 73 пациентками с рецидивирующей герпес-вирусной инфекцией 2-го типа. Пациентки методом рандомизации разделены на две группы: 1-ю группу составили 47 (64,38%) пациенток, 2-ю группу — 26 (35,62%) пациенток. Комплексная терапия пациенток 1-й группы включала в себя использование препарата Панавир, основным действующим веществом которого является гексозный гликозид. Препарат Панавир является противовирусным и иммуномодулирующим средством, способствует индукции интерферона, оказывает противовоспалительное действие. Вводится 0,04 мг/мл внутривенно (в/в): первые три инъекции с интервалом 48 ч и две последующие с интервалом 72 ч.

Спрей Панавир-Интим, который характеризуется широким спектром противовирусной активности, защитным, регенерирующим и ранозаживляющим действием, использовали в следующем режиме: по 3 нажатия — «впрыска» — во влагалище (два) и на наружные половые органы (один) 5—6 раз в сутки в течение 10—14 дней. Кроме того, с целью профилактики рецидивирования инфекции ВПГ рекомендовали через 1 мес после окончания терапии ректальные суппозитории Панавир 200 мкг: первые три свечи вводить с интервалом 48 ч и две последующие — с интервалом 72 часа; в дальнейшем рекомендовано проводить курсы один раз в 6 мес в 1, 3, 5, 8, 11-й дни менструального цикла [12]. У пациенток 2-й группы использовали только инъекционную форму препарата Панавир 0,04 мг/мл в/в: первые три инъекции с интервалом 48 и две последующие — с интервалом 72 часа.

Статистические исследования проведены с применением пакета Statistica 10. Для сравнения средних значений показателей в группах пациентов использовали параметрический -критерий Стьюдента, а также непараметрические критерии Краскера—Уоллиса, Вальда—Вольфовица, Колмогорова—Смирнова, Манна—Уитни, Вилкоксона и критерий знаков. Рассчитывали числовые характеристики показателей: количество женщин в группах (), среднее (), стандартную ошибку среднего (). Для анализа корреляционных связей между показателями вычисляли коэффициент корреляции Спирмена. С целью вычисления прогнозных значений использовали множественный регрессионный анализ. Статистическую значимость результатов анализа оценивали при уровне <0,05 [13].

Выборку составили пациентки репродуктивного возраста, средний возраст 32,7±2,78 года. Из анамнеза выяснено, что клиническая симптоматика у пациенток наблюдалась от 5 мес до 9 лет, распределение по длительности представлено в . Число рецидивов у подавляющего большинства обследованных — 67 (91,78%) пациенток — составляло не более трех эпизодов в год с длительностью рецидива 3—7 дней, и при этом они не отмечали нарушений общего самочувствия, а площадь высыпаний была небольшой, что относится к герпетической инфекции с легким течением. У 6 (8,22%) пациенток число эпизодов в течение года было от 4 до 6 длительностью 7—14 дней, с несколькими очагами высыпания, с нарушением самочувствия, что соответствует течению герпетической инфекции средней степени тяжести. Таким образом, большинство страдали легкой степенью инфекции ВПГ, распределение пациенток со средней степенью тяжести было следующим: 4 (8,51%) пациентки 1-й группы и 2 (7,69%) — 2-й группы.

Анализ показал, что длительность инфицирования у 52,05% c ВПГ 2-го типа находилась в интервале от 1 года до 5 лет, что совпадает с данными, полученными нами ранее [14].

Особого внимания требует наличие отягощенного соматического анамнеза . Обследованные пациентки чаще всего страдали патологией мочевыводящей системы, среди которой лидировал хронический цистит — отмечен у 22 (70,97%) из 31 пациентки с патологией мочевыводящей системы. На 2-м месте эндокринная патология: 14 (56%) пациенток были с избыточным весом и 5 (25%) с ожирением. Заболевания желудочно-кишечного тракта заняли 3-е место среди соматической патологии: преобладал хронический гастрит — у 11 (57,89%) пациенток. На одну пациентку с инфекцией ВПГ пришлось 1,26 диагноза экстрагенитальной патологии.

При анализе частоты гинекологической патологии преимущественно выявлены воспалительные заболевания влагалища, шейки матки и воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ).

Как видно из , преобладают цервициты, ВЗОМТ и вагиниты, которые являются осложнениями инфекции ВПГ. Имеющийся тропизм у ВПГ к нервным и эпителиальным клеткам, способствует формированию полиморфизма клинической картины герпетической инфекции, что проявляется, в том числе, цервицитами, вагинитами и ВЗОМТ, и сопровождается периодическим повышением в мазках уровня лейкоцитов до 100 в поле зрения [4, 15, 16]. Мы выявили высокую частоту бактериального вагиноза, который сопутствует герпетической инфекции — 28,77% случаев. Это важный факт, так как сегодня имеется доказательная база, что ВПГ является доказанным фактором риска развития бактериального вагиноза [17]. Следует отметить, что высокой оказалась и частота синдрома поликистозных яичников (СПКЯ). Эта патология вместе с избыточным весом и ожирением способствует супрессии иммунитета и, по-видимому, дальнейшему прогрессированию герпетической инфекции.

ВЗОМТ — воспалительные заболевания органов малого таза.

Имеющиеся экстрагенитальные и гинекологические заболевания у пациенток с инфекцией ВПГ осложняют клиническую картину, которая довольно разнообразна.

У обследованных пациенток выявлены следующие симптомы:

— типичные везикулезные высыпания полициклической фестончатой формы с прозрачным содержимым, которые после вскрытия принимают вид поверхностных эрозий до 4 мм в диаметре с сероватым налетом или сплошной эрозии с неподрытыми краями и ярко-красным ободком у 100% обследованных;

— гиперемия и отечность в области уретры, вульвы, клитора, влагалища, шейки матки, лобка, промежности, перианальной области у 100% пациенток;

— увеличенные и болезненные паховые лимфатические узлы у 50,68%;

— зуд у 57,53%;

— дизурия у 31,51%;

— боль внизу живота у 49,32%.

Пример поражения ВПР наружных половых органов представлен на .

Распределение симптомов у пациенток обеих групп до и после лечения представлено в .

* — <0,05 при сравнении в группах; ^ — <0,05 при сравнении между группами.

Курс лечения составил 14 дней и отличался у пациенток 1-й группы тем, что кроме инъекционной терапии Панавир параллельно использовали спрей Панавир-Интим. У пациенток 1-й группы в процессе терапии произошло статистически значимое уменьшение всех клинических проявлений , этого не было у пациенток 2-й группы .

а — до лечения; б — после лечения.

а — до лечения; б — после лечения.

У пациенток 2-й группы увеличение и болезненность лимфатических узлов, проявление дизурии не имели статистически значимого снижения в процессе лечения. Как мы видим, сочетание инъекционной и местной терапии Панавир имело статистически значимо лучшие результаты, что нашло отражение в изменении некоторых лабораторных показателей .

Данные представлены в виде среднего значения и стандартной ошибки среднего (); * — <0,01 при сравнении в группах; ** — <0,001 при сравнении в группах; ^ — <0,05 при сравнении между группами. СОЭ — скорость оседания эритроцитов; СРБ — С-реактивный белок.

Таким образом, у пациенток 1-й группы выявлена статистически значимая разница показателей уровня лейкоцитов крови, СОЭ, СРБ (<0,01) и IgM (<0,001). У женщин 2-й группы статистически значимая разница определена только в уровнях лейкоцитов крови и СРБ (<0,01). Выявлены также статистически значимые различия уровней показателей лейкоцитов крови и IgM после лечения у исследуемых 1-й и 2-й групп (<0,05).

Таким образом, при рецидивировании герпетической инфекции целесообразно назначать сочетанную терапию препаратом Панавир® в инъекционной форме и в виде спрея по общепринятой схеме.

Пациенткам 1-й группы через 1 мес после окончания лечения назначен курс применения ректальных свечей Панавир по схеме, которую затем повторяли один раз в полгода. Наблюдение в течение 2 лет показало отсутствие случаев рецидива у женщин 1-й группы. Отсутствие профилактического введения ректальных свечей и какой-либо другой терапии привело к тому, что у 5 (19,23%) из 26 пациенток 2-й группы наблюдались эпизоды рецидива генитального герпеса.

У обследованных пациенток имеются маркеры вторичного иммунодефицита, которые проявляются высокой частотой хронических воспалительных заболеваний: у 35,62% выявлены воспалительные заболевания органов малого таза, у 27,4% — вагиниты и у 60,27% — цервициты, у 70,97% — хронический цистит. Кроме этого, у 31,51% пациенток отмечены жалобы на дизурию и у 49,32% — на боли внизу живота. Комбинированная терапия препаратом Панавир статистически значимо улучшила клиническую картину (<0,001 и <0,01) и лабораторные показатели (<0,001 и <0,01), что также подтверждается выявленными различиями в уровне IgM у пациенток 1-й и 2-й групп (<0,05).

Отсутствие противорецидивной терапии привело у 19,23% пациенток к обострению генитального герпеса, ухудшило общее самочувствие и повысило стоимость лечения.

Отмечено, что 56% пациенток с инфекцией вируса простого герпеса имели избыточный вес, а 25% — ожирение, что могло способствовать развитию вторичного иммунодефицита. Поэтому требуется разработка программ, направленных на коррекцию веса и профилактику СОЭ супрессии иммунной системы.

Концепция и дизайн исследования — Л.К.

Сбор и обработка материала — Л.К., Е.С.,Ю.П., Т.К., В.П., С.П.

Статистический анализ данных — Л.К., Е.С.,Ю.П., Т.К., В.П., С.П.

Написание текста — Л.К., Ю.П.

Редактирование — Л.К.