Исторически сложилось, что в проблемах с рождаемостью в паре в качестве виновных в первую очередь рассматривают женщин с точки зрения как причин, так и клинических решений. Именно женщины становятся основным объектом оказания помощи с применением репродуктивных технологий. Напротив, мужчины, их проблемы и желания, как правило, выпадают из внимания медицинских специалистов, организаторов здравоохранения и исследователей, общественных организаций и политиков. Вспомогательные методы репродукции и современная эффективная контрацепция все чаще приводят к ситуации, когда родительство считают продуктом желания или рационального репродуктивного выбора женщины. К тому же возможность криоконсервации яйцеклеток в качестве «социальной заморозки» создает ложное ощущение «подушки безопасности», отсылая мужчин в некоторое репродуктивное изгнание [1]. При этом репродуктивный выбор ограничен диапазоном возможностей обоих супругов и по меньшей мере 30 млн мужчин во всем мире являются бесплодными, самые высокие показатели отмечены в Африке и Восточной Европе [2]. Снижение качества спермы в определенных географических регионах предполагает в качестве причин не только физиологические и генетические факторы, но и экологические преобладающие образа жизни. Загрязнение воздуха, курение, стресс и токсические вещества в рационе в первую очередь рассматриваются как индукторы окислительного стресса и последующей фрагментации ДНК сперматозоидов. К другим факторам, также сопряженным с перепроизводством активных форм кислорода (АФК), относятся старший возраст отца, хронические заболевания и инфекции [3]. Краеугольным камнем фрагментации ДНК сперматозоидов является доказанное участие этой патологии в формировании бесплодного брака, привычного невынашивания беременности, неудачных исходов ВРТ, с одной стороны, и отсутствие стандартизированной методики определения и клинической интерпретации референсных значений — с другой. При этом также нет какого-либо прямого терапевтического решения помимо уменьшения предполагаемого повреждающего фактора и применения антиоксидантных добавок [4, 5].

Факторы образа жизни отца также вызывают большое беспокойство в связи с некоторыми новыми данными. В первую очередь это влияние позднего отцовского эффекта на эмбрион. Результаты исследований указывают на то, что сперматозоид является носителем не только ДНК, но и центросом, множественных матричных РНК и микроРНК [6, 7]. Эти компоненты, по всей видимости, служат адаптогенным механизмом, влияя на экспрессию тех или иных генов без изменения их последовательности или числа копий, составляя определенное экологическое послание потомству. Эти эпигенетические модификации могут повлиять на гаметогенез, а также на развитие эмбриона, что представляет собой потенциальную причину бесплодия в паре, привычного невынашивания беременности и врожденных пороков развития плода. Даже в отсутствие морфологических аномалий зиготы не исключен неблагоприятный ход развития эмбриона; именно так поздний отцовский эффект участвует в возникновении дефектов плода и повышает вероятность невынашивания. Таким образом, целостность генома и эпигенома сперматозоида, которые во многом зависят от внешних и внутренних факторов, имеет решающее значение для возможности зачатия и рождения здорового потомства [6—9].

Загрязнение окружающей среды

Наибольшее внимание в аспекте репродукции привлекают химические вещества, разрушающие эндокринную систему. Это обширный класс химических соединений, часто вызывающих эстрогенподобные и/или антиандрогенные эффекты. Хотя эндокринные разрушители обычно присутствуют в низких концентрациях, их синергизм отрицательно влияет на репродуктивное здоровье [9, 10].

Загрязнение воздуха является экологическим фактором риска повышения смертности во всем мире из-за широко известных неблагоприятных последствий для здоровья человека. Основные токсичные, с точки зрения репродуктивного здоровья, вещества в Европе — это диоксид серы (SO₂), оксиды азота (NO_х), твердые частицы, соединения свинца и озон (O₃). Многие исследователи сообщили о выраженной связи между загрязнением воздуха и неблагоприятными перинатальными исходами, такими как низкий вес ребенка при рождении, выкидыши, преждевременные роды [11—13]. В систематическом обзоре J. Wu и соавт. [14] отметили, что за исключением 1 из 17 рассмотренных исследований значительное изменение, по крайней мере, одного из следующих параметров: целостность ДНК сперматозоидов, их количество, подвижность или морфология, связаны с одним из изученных загрязняющих воздух веществ. Предполагаемый авторами [15, 16] токсический эффект возникает в позднем сперматогенезе, когда нет механизмов и ресурсов для репарации ДНК, что приводит к увеличению ее повреждений без изменения количества сперматозоидов. Тем не менее в недавних американских исследованиях не найдена взаимосвязь воздействия загрязнения воздуха или близости жилья к загруженным трассам с качеством спермы, за исключением аномалий головок сперматозоидов.

Тяжелые металлы являются одной из наиболее распространенных категорий загрязнителей в окружающей среде, и наибольшую озабоченность вызывают соединения свинца, кадмия и ртути. Данные вещества, помимо воздействия на эндокринную систему, вызывают структурное повреждение сосудов яичка, воспаление, цитотоксичны к клеткам Сертоли и Лейдига, способствуют окислительному стрессу, главным образом конкурируя с основными ионами [17, 18].

Органофосфаты (ОФ) составляют порядка 50% всех зарегистрированных пестицидов в Европе. В обзоре, выполненном О. Mehrpour и соавт. [19], наглядно продемонстрировано отрицательное влияние ОФ на репродуктивное здоровье: снижение количества сперматозоидов, подвижности, жизнеспособности и увеличение повреждений ДНК. Воздействие О.Ф. вызывало также атрофию тестикулярной ткани, снижение уровня и активности антиоксидантных ферментов, ингибирование стероидогенеза и увеличение аномальной морфологии сперматозоидов.

Одним из наиболее «нашумевших» энодкринных дисрапторов является Бисфенол A (БФА), который широко используют в производстве потребительских товаров. Воздействие БФА происходит через воду, воздух и пыль [9, 10]. Исследования [9, 19] показали, что соединение проявляет эстрогенную, антиэстрогенную (путем конкуренции с 17β-эстрадиолом) и антиандрогенную активность, отрицательно коррелируя с концентрацией сперматозоидов и выраженностью изменения их морфологии. Основное воздействие БФА оказывает еще внутриутробно, что подробно описано в обзоре F. Manfo и соавт. [20], особо отмечено, что БФА вызывает феминизацию плода мужского пола, атрофию яичек, увеличение размера простаты и нарушение гематотестикулярного барьера.

Потенциальный значительный риск отрицательного действия БФА на репродуктивное здоровье человека привел к более жесткому регулированию использования этого вещества, однако это не решает проблему в полной мере. Так, например полихлорированные бифенилы (ПХБ) запрещены уже несколько десятилетий назад, однако до сих пор их действие остается глобальной проблемой ввиду химической стабильности и распространения через воздух и воду. ПХБ являются липофильными и легко накапливаются в жировой ткани и действуют как ксеноэстрогены. Основные статистически значимо связанные с ПХБ проявления патоспермии — это снижение подвижности, жизнеспособности сперматозоидов и тератозооспермия на фоне митохондриальной дисфункции с потерей внутриклеточного АТФ и увеличения генерации АФК [21].

Саморазрушающие рекреационные факторы

Нет никакой нужды говорить о том, что курение, избыточное потребление алкоголя и наркотические вещества не могут когда-либо быть одобрены специалистами здравоохранения. Общий эффект табакокурения (в том числе кальяна) на мужскую фертильность может быть следствием комбинированной роли повышенного окислительного стресса, повреждения ДНК и апоптоза клеток, что объясняет не только снижение качества эякулята, но также нарушение сперматогенеза и созревания сперматозоидов. Факторами, вызывающими эти явления у курящих мужчин, являются наличие никотина и его метаболитов, котинина, бензопирена, а также повышенных уровней кадмия и свинца. Некоторые микроэлементы, вовлеченные в патогенез окислительного стресса и мужского бесплодия, включая мышьяк, кадмий и свинец, регулярно вдыхаются во время горения табака или сигаретной бумаги [22, 23]. Эффект является дозозависимым, так, например, воздействие более 10 сигарет в день снижает концентрацию спермы на 13—17% [24]. Курение отца является значительным фактором риска для негативных исходов всех методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Обнадеживает, что каждый последующий год после прекращения курения мужчины уменьшался риск неудач ВРТ на 4% [24, 25]. Таким образом, отказ от курения или, по крайней мере, уменьшение количества выкуриваемых сигарет, можно рекомендовать как способ снижения токсического воздействия.

Не так однозначна позиция исследователей по поводу алкоголя. В нескольких исследованиях показано, что алкоголизм выраженно влияет на параметры спермы и гормональный профиль мужчин за счет алкогольной болезни печени, тогда как умеренное употребление алкоголя не оказывает выраженного действия на стандартные параметры спермограммы [26—29]. Тем не менее анализ дополнительных методов оценки потенциала фертильности показал, что даже умеренное потребление алкоголя приводит к образованию высокого уровня АФК за счет взаимодействия ацетальдегида с белками и липидами [23]. Скорректированный коэффициент рождаемости после оплодотворения in vitro для пар с мужчинами с чрезмерным употреблением алкоголя (≥22 г этанола/сут — примерно столько содержится в бутылке пива или бокале вина) по сравнению с парами, в которых мужчины употребляли алкоголь в небольшом количестве (<3 г/сут) составил 61 и 28% соответственно (р=0,05) [29]. Хотя пороговое количество алкоголя не определено, следует иметь в виду, что совместно с табакокурением, обе привычки, по данным сравнительного исследования, сопровождались наивысшими значениями фрагментации ДНК и деконденсации хроматина сперматозоидов [23].

Источники тепла и электронные системы

Избегание перегрева органов мошонки является довольно известной рекомендацией, поскольку тепловое воздействие затрагивает как непосредственно сперматогенный эпителий вплоть до блока сперматогенеза, так и сперматозоиды, которые усиленно подвергаются апоптозу из-за несовершенной ДНК [30]. Однако это достаточно сложная для выполнения рекомендация, требующая изменения многих привычек. Помимо некоторых очевидных клинических ситуаций, таких как ожирение, крипторхизм, варикоцеле, вынужденное положение и эпизоды лихорадки, перегрев, связанный с поведенческими факторами, можно избежать с помощью сознательных усилий [30]. Увеличение температуры мошонки на 1 °C влечет за собой снижение сперматогенеза на 14% [31], тогда как воздухонепроницаемые слои одежды и постельных принадлежностей могут повышать температуру мошонки до 2 °C [32]. Известно, что не только сауна в течение 10 мин губительна для сперматогенеза, но и теплые ванны при температуре выше 36,9 °C в течение 30 мин или более в неделю [30].

В условиях мегаполиса источниками тепла в основном являются длительное сидячее положение при работе за компьютером и подогрев автокресел [30, 33]. Отдельным предметом внимания является ноутбук, помещаемый на колени. Температура устройства может достигать 70 °C и подставки не решают эту проблему, поскольку яички находятся в тепловой ловушке между плотно сжатыми ногами [34].

Во многих публикациях основное внимание уделяется влиянию мобильных телефонов, телевизоров и микроволн на репродуктивную систему. Недавние исследования [33—36] показали, что радиочастотное электромагнитное излучение мобильных телефонов может привести к увеличению производства митохондриальных АФК и фрагментации ДНК. При этом отмечается, что фрагментация ДНК сперматозоидов может достигать статистически значимых уровней только у мужчин, которые используют мобильный телефон более 4 ч в день, а также переносят устройство в кармане брюк [35]. Через 4 ч также отмечали снижение подвижности сперматозоидов при использовании устройств, подключенных к Интернету через Wi-Fi [34].

Профессиональные вредности

Среди профессиональных факторов, отрицательно влияющих на фертильность, отмечены: тепловое воздействие (сварщики, пекари и пр.), шум и вибрация (промышленное производство), изнуряющая физическая работа. Трудно изолировать конкретное профессиональное воздействие, учитывая, что опасности, как правило, сосуществуют (например, шум и вибрация), а также связаны с другими смешанными факторами, такими как курение, возраст и социально-экономический статус [33]. Как пример, у итальянских водителей такси более высокие показатели аномальной морфологии, предполагаемыми причинами которых являются шум, вибрация, выхлопные газы и нарушенная терморегуляция вследствие длительной вынужденной позы [37].

Хронические заболевания

Среди хронических заболеваний наибольшее внимание исследователей в связи с ухудшением параметров эякулята и связанных с этим исходов беременностей за последние несколько лет уделено ожирению, воспалительным заболеваниям кишечника, гипертонии и метаболическому синдрому. В исследовании, выполненном американскими учеными, отмечена отрицательная связь между количеством лекарств и числом сперматозоидов (p<0,05), но не с самими хроническими заболеваниями [33].

Поскольку наша статья посвящена влиянию образа жизни на репродуктивную функцию мужчин, мы бы хотели остановиться на проблеме избыточной массы тела, как наиболее распространенной и наглядной. Избыточная масса тела и ожирение — это пандемия, которая затрагивает до 70% мужчин в мире. Национальный институт гигиены окружающей среды США (NIEHS) приводит данные, согласно которым увеличение индекса массы тела (ИМТ) на 3 пункта повышает риск бесплодия у мужчин на 10% [38].Основной причиной нарушения фертильности в этой когорте мужчин считают тотальное изменение микросреды, отрицательно влияющее на сперматогенез, включая дисбаланс половых гормонов, повышенную температуру мошонки, хроническое воспаление и окислительный стресс в тканях яичка и его придатка. Нарушенный сперматогенез и созревание сперматозоидов выражаются в снижении их подвижности и жизнеспособности, измененном липидном профиле мембран с последующим нарушением акросомной реакции, увеличением производства АФК и повреждением ДНК. В дополнение к непосредственному влиянию ИМТ на здоровье и репродуктивный потенциал отца, имеются убедительные доказательства того, что негативные последствия могут быть переданы потомству посредством эпигенетических изменений, что проявляется изменениями метаболизма и большей частотой бесплодия у детей таких отцов [39, 40]. В недавнем систематическом обзоре и метаанализе, включающем более чем 14 тыс. циклов экстракорпорального оплодотворения и интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ЭКО/ИКСИ), показано, что повышенный ИМТ мужчин связан со значительным снижением частоты достижения клинической беременности (ОШ 0,78 при 95% ДИ от 0,63 до 0,98; p=0,03) и частоты живорождений (ОШ 0,88 при 95% ДИ от 0,82 до 0,95; p=0,001) на цикл [41]. Поскольку ИКСИ нивелирует патоспермию, отрицательное действие повышенного ИМТ на результат ИКСИ может быть опосредовано механизмом, связанным с увеличением повреждений ДНК сперматозоидов и деконденсацией хроматина с нарушением этапов сперматогенеза, а не со снижением стандартных параметров анализа спермы по ВОЗ [42]. Некоторые данные свидетельствуют в поддержку этой теории, демонстрируя, как негативное влияние повышенного ИМТ на целостность ДНК может быть сведено к минимуму с потерей массы тела [43]. Несмотря на меньшую обращаемость к медицинским специалистам, мужчины на самом деле более склонны к потере веса посредством диеты, физических упражнений и коррекции поведения. Бесплодие и растущее признание влияния образа жизни отца на здоровье потомства — это сильный мотиватор для многих мужчин [40]. Следует учитывать, что влияние ограничительной диеты для снижения веса на мужские половые клетки вызывает сомнения и требует изучения, поскольку необходимо поддержание постоянной концентрации питательных веществ семенной плазмы, и в этом случае антиоксидантная терапия может быть рациональным способом улучшения качества спермы [44].

Пищевые привычки и диета

Питание, в том числе диетическое, могло бы способствовать улучшению потенциала фертильности. Большинство исследований, посвященных моделям диетического питания, имели наблюдательный дизайн, который ограничивает определение достоверной связи между эффектами питания и параметрами качества спермы. Недавний исчерпывающий систематический обзор продемонстрировал, что средиземноморская диета, обогащенная омега-3 жирными кислотами, антиоксидантами (витамины Е, D, С, фолиевая кислота, β-каротин, селен, цинк, криптоксантин и ликопен), а также содержащая низкий уровень насыщенных и трансжирных кислот, коррелировала с более высокими параметрами качества спермы [45].

Неудивительно, что диета, которая способствует поддержанию общего здоровья, также полезна и для репродуктивного здоровья. Сравнительные исследования популяции бесплодных мужчин показали, что не только средиземноморская диета, но и приверженность к рациональному питанию связана с большим общим количеством сперматозоидов и их подвижностью. Более высокий уровень потребления фруктов, зеленых овощей, рыбы, курятины, цельных зерен и маложирных молочных продуктов и снижение потребления мяса, обработанных пищевых продуктов, сладостей и продуктов с высоким содержанием жира могут положительно влиять на качество спермы. Фрукты и овощи богаты водой, антиоксидантными витаминами (особенно витаминами С, А, β-каротином, полифенолами и другими фитохимическими веществами), некоторыми минералами с антиоксидантными свойствами (калий, железо, селен, магний), фолиевой кислотой и клетчаткой. Тем не менее рационы, богатые обработанным мясом, соевыми продуктами, картофелем, жирными молочными продуктами, сыром, сахарсодержащими напитками и сладостями, в некоторых исследованиях связаны с худшим качеством спермы. Диета с увеличенным содержанием растительных продуктов, богатых антиоксидантами, а также практика замены обработанного красного мяса рыбой могут оказать положительное влияние на количество сперматозоидов и их морфологию [45—48].

Отдельно исследователями обсуждается потребление продуктов, содержащих кофеин. Систематический обзор, выполненный E. Ricci и соавт., включал в общей сложности 28 исследований с участием более 19 тыс. мужчин. Большинство опубликованных результатов не отражали связь между параметрами эякулята и потреблением кофеина, по крайней мере, из кофе и чая. Однако авторы настаивают на наличии связи между потреблением кофеина и анеуплоидией сперматозоидов и повреждением их ДНК (для >3 чашек кофе в день/300 мг кофеина) [49]. Фактически, некоторые напитки с кофеином могут влиять на фертильность через механизмы, которые не включают кофеин. Например, потребление кола-содержащих напитков может индуцировать субфертильность за счет повышенного риска развития инсулинорезистентности, метаболического синдрома и увеличения массы тела [50].

Пищевые добавки, антиоксиданты

По данным многочисленных экспериментальных и клинических исследований, моно- или комбинированная антиоксидантная терапевтическая стратегия значительно улучшала качество эякулята, однако общая эффективность до сих пор остается спорной. По большей части это связано с отсутствием стандартизированных протоколов для измерения уровня окислительного стресса, АФК и фрагментации ДНК, разнообразия применяемых антиоксидантов и различных режимов дозирования, а также часто отсутствующих в дизайне исследований данных об оплодотворении, наступлении беременности и ее исходах [51, 52]. Эта гетерогенность исследований затрудняет метаанализ и не позволяет идентифицировать конкретные отдельные вещества или их комбинации. Тем не менее в Кокрановском обзоре рандомизированных исследований антиоксидантных добавок для мужчин в парах, проходящих лечение бесплодия, отмечены доказательства их эффективности в улучшении качества спермы и клинических показателей беременности. Обнаружено статистически значимое увеличение коэффициента рождаемости (ОШ 4,85 при 95% ДИ от 1,92 до 12,24; p=0,0008) в случае приема мужчинами-партнерами антиоксидантов. Ни в одном исследовании не обнаружены побочные эффекты применяемой антиоксидантной терапии [53]. S. Esteves и соавт. [54] выделяют следующие положительные эффекты приема антиоксидантов:

— улучшение подвижности сперматозоидов;

— увеличение количества сперматозоидов у пациентов с олигозооспермией;

— снижение количества аномальных форм сперматозоидов;

— уменьшение содержания полиненасыщенных жирных кислот в мембране сперматозоида;

— подавление образования АФК;

— уменьшение фрагментации ДНК сперматозоидов;

— улучшение жизнеспособности сперматозоидов;

— улучшение частоты оплодотворения ооцитов;

— улучшение показателей беременности.

Таким образом, клиницисты оказываются в ситуации неочевидности, когда признано участие окислительного стресса и фрагментации ДНК в патоспермии и исходах беременности; признано позитивное влияние антиоксидантной терапии и здорового образа жизни, но нет четких рекомендаций с высокой доказательной базой. В связи с этим возникает ряд вопросов.

Принимать антиоксиданты или достаточно коррекции питания?

Несмотря на доказанную взаимосвязь диеты и качества спермы, абсолютное большинство исследований носит наблюдательный характер [45], нет никаких контрольных сроков ожидаемого улучшения. Это сильно затрудняет дифференциальную диагностику предполагаемых причин бесплодия и поиск возможных клинических решений, как и контроль эффективности предпринятой коррекции. Не всегда коррекция питания у взрослых дает ожидаемый результат. Так, уровень циркулирующего витамина С и каротиноидов у взрослых связаны не только с текущим социально-экономическим положением и образом жизни, но и с ограничением питания в детстве [55]. Сообщается также о полиморфизме некоторых антиоксидантных генов, связанном с негативным влиянием и отрицательными синергическими эффектами АФК, индуцированных экологическими факторами, курением и воздействием полициклических ароматических углеводородов. Поэтому гены, связанные с антиоксидантами, могут играть решающую роль в сперматогенезе и функции сперматозоидов, а их генетические вариации могут изменять антиоксидантную способность репродуктивной системы человека и повышать риск мужского бесплодия [56]. В то же время эффективность антиоксидантной терапии можно оценить через 3—6 мес, что вносит некоторую ясность в клиническую тактику [57].

Комбинированная или монотерапия?

Повреждение сперматозоидов зависит не только от избыточной продукции АФК, но и от целостности всей антиоксидантной системы семенной плазмы. Эякулят имеет внутри- и внеклеточные антиоксидантные системы защиты с принципиально разными механизмами действия. Они состоят из ферментов, таких как супероксиддисмутаза, глутатионпероксидаза и каталаза, и высокого уровня неферментативных антиоксидантов — микроэлементов и тиоловых групп, действующих как ингибиторы перекисного окисления липидов [53, 58]. Антиоксиданты могут оказывать влияние на биологические системы различными механизмами, включая донорство электронов, хелатирование ионов металлов или регуляцию экспрессии генов, и действуют в различных точках. V. Lobo и соавт. [58] выделили несколько уровней работы антиоксидантов в организме человека. Первая линия защиты — это профилактические антиоксиданты, которые подавляют образование свободных радикалов. Вторая линия защиты — это антиоксиданты, которые убирают активные радикалы для подавления уже возникнувшей цепи перекисного окисления; некоторые являются гидрофильными (витамин С, мочевая кислота, билирубин, альбумин и тиолы), а другие — липофильными (витамин Е и убихинол). Третья линия защиты — это антиоксиданты и антиоксиданты de novo. Протеолитические ферменты, протеиназы, протеазы и пептидазы, присутствующие в цитозоле и в митохондриях, распознают, диспергируют и удаляют окисленные модифицированные белки. Системы восстановления ДНК также играют важную роль в общей защите от окислительного повреждения. Известны различные виды ферментов, которые восстанавливают поврежденную ДНК. Существует еще одна важная функция, называемая адаптацией, вследствие которой сигнал на продукцию и реакции свободных радикалов индуцирует образование и перенос соответствующего антиоксиданта при помощи других антиокислительных соединений. Таким образом, комбинированная терапия предполагает разнообразные целевые точки и уровни антиоксидантной защиты, которые, в идеале, совместно должны составлять сумму частично дополняющих эффектов каждого компонента.

Разработка подобных комбинированных препаратов занимает несколько лет, требует участия высококвалифицированных специалистов, оснащенных лабораторий и значительное непрерывное финансирование. Первоначально оцениваются физическое и химическое взаимодействия, проводится тщательный отбор компонентов с учетом того, что предположительно «инертные» вещества часто взаимодействуют с активным фармацевтическим веществом. Эффективность, безопасность и стабильность лекарственных средств — это только часть успеха, часто разработчики сталкиваются с проблемами растворимости веществ и проницаемости клеточных мембран [60]. В отношении билогически активных добавок (БАД) в Российской Федерации не предусмотрены обязательные клинические испытания, и некоторые производители имеют возможность нарушать технологию и рецептуру и выпускать на рынок фактически лекарственные средства, не прошедшие должных испытаний [61].

За последнее десятилетие наибольшее внимание исследователей сосредоточено на использовании карнитинов, коэнзима Q10 (CoQ10), витамина C, витамина E, фолиевой кислоты, N-ацетилцистеина, цинка, селена с положительной оценкой их эффективности [53, 62, 63]. Некоторые вещества обладают взаимным усиливающим эффектом (синергизмом). Ярким примером синергизма является так называемая «антиоксидантная сеть» — комбинация цинка, селена и витаминов А, С, Е. Помимо синергетического эффекта, комбинация веществ может проявлять и антагонизм. Высокие уровни бета-каротина могут снижать уровень витамина Е в сыворотке. Некоторые витамины группы В увеличивают потребность в цинке и фолате. Добавки фолиевой кислоты, особенно при дефиците цинка, могут уменьшить его поглощение путем образования хелата. За уменьшение поглощения цинка также ответственны добавки с кальцием и железом. Высокий уровень витаминов, А и Е снижает дозозависимым образом поглощение витамина D и наоборот. Препарат железа и витамин Е лучше принимать в разное время, поскольку железо мешает всасыванию витамина E. Медь и железо конкурируют за поглощение, поэтому высокие уровни одного могут привести к дефициту другого. Дисбаланс соотношения селена и меди может способствовать окислительному стрессу. Цинк ингибирует поглощение меди и может привести к ее дефициту. Высокое соотношение меди к цинку увеличивает окислительный стресс, смертность от разных причин, воспаление, вероятность иммунной дисфункции, нарушений сна, сердечной недостаточности, физической нетрудоспособности, сахарный диабет и аутизма [60].

Исходя из вышеперечисленного, следует воздержаться от самостоятельного комбинирования монопрепаратов. Режим одновременного приема 5—7 различных препаратов часто не соответствует приверженности мужчин к лечению [2], достаточно трудно распределять вещества по их синергическим и антагонистическим эффектам, усвояемости и времени приема и еще труднее добиться равномерного высвобождения компонентов [60]. Несбалансированные антиоксидантные комплексы или непродуманные и неизученные монокомбинации могут вызвать чрезмерную элиминацию свободных радикалов кислорода, необходимых для регуляции нескольких функций сперматозоида: это может негативно сказаться на капацитации и акросомной реакции и индуцировать восстановительный стресс в качестве ребаунд-эффекта [63].

C осторожностью следует относиться к БАД, содержащим малоизученные экзотические компоненты (например, тибетские, китайские, индонезийские, африканские растения, мумие и т. д.), так как действие их непредсказуемо; кроме того, истинный состав таких БАД невозможно контролировать. Не следует обольщаться рекламой БАД в средствах массовой информации, так как реклама имеет не медицинскую, а коммерческую направленность. Нет оснований верить, что одни и те же БАД могут представлять собой универсальные и эффективные средства при самых различных заболеваниях. Особенно осторожно необходимо приобретать БАД у распространителей систем сетевого маркетинга, так как медико-социальные интересы в этих системах подчинены интересам коммерческим [64, 65].

Одним из немногих продуманных и клинически исследованных комплексных БАД на российском рынке является АндроДоз. Благодаря использованию технологии микрокапсулирования Actielease этот препарат совмещает жиро- и водорастворимые антиоксидантные компоненты. В сочетании с наличием в препарате АндроДоз особой полисахаридной матрицы эта нанотехнология обеспечивает водорастворимость и стабильность, оптимальную концентрацию компонентов состава, а также равномерное замедленное высвобождение активных веществ в организме. При приеме препарата достигается восстановление концентрации требуемых для сперматогенеза метаболических кофакторов, аминокислот, витаминов, микронутриентов: L-аргинина, L-карнитина, L-карнозина, CoQ10, глицирризиновой кислоты, цинка, витамина Е, витамина А, селена. Основные компоненты (субстанции) для АндроДоза производятся швейцарской компанией «DSM Nutritional Products» и отвечают самым высоким стандартам качества.

В Российском многоцентровом открытом исследовании через 3 мес от начала приема препарата АндроДоз отмечено статистически значимое повышение общего количества активно подвижных сперматозоидов (А+В), на 26,32% снизилось количество патологических форм сперматозоидов (р=0,0001) с нормализацией данного показателя у 100% пациентов с исходным критическим увеличением (>96% патологических форм) по окончании терапии. Кроме того, на фоне приема препарата АндроДоз достоверно повысился уровень ингибина Б. К моменту завершения курса 87,6% пациентов отметили хороший и выраженный эффект проведенной терапии [65]. В другом российском открытом сравнительном исследовании [66] эффективности и безопасности установлено, что применение препарата АндроДоз у пациентов с идиопатической патоспермией в течение 3 мес приводит к увеличению объема эякулята на 45,7%, концентрации сперматозоидов на 18,5%, общей их подвижности на 33,7%, активной подвижности на 38,4% и количества морфологически нормальных форм на 50%. Доказано, что этот препарат снижает выраженность окислительного стресса и фрагментации ДНК: через 1,5 мес после начала лечения почти у 60% пациентов наблюдалось уменьшение удельного веса и степени фрагментации ДНК в среднем на 5 и 10% соответственно (р<0,01); уменьшилась выраженность окислительного стресса в 70% случаев в среднем по группе более чем в 2 раза (p<0,05) [66]. В другом недавнем сравнительном исследовании у пациентов после варикоцелэктомии наблюдали снижение фрагментации ДНК до референсных значений при приеме препарата АндроДоз (с 34 до 11%; p<0,05) тогда как в контрольной группе наблюдали менее выраженное снижение до промежуточных значений (с 31 до 21%; p<0,05). Кроме того, в этой работе отмечено статистически значимое повышение объема эякулята, концентрации сперматозоидов, подвижности, доли живых и морфологически нормальных сперматозоидов при приеме комплекса [67].

Существует множество факторов, которые могут отрицательно влиять на качество спермы. К ним относятся факторы образа жизни, такие как курение, употребление алкоголя, ожирение, нерациональное питание. Более того, другие группы вредных факторов, которые трудно скорректировать, такие как экологические и профессиональные факторы, могут также представлять собой угрозу для мужской фертильности. Неблагоприятное воздействие этих факторов может даже усилиться от одного поколения к другому, а затем перейти к последующему потомству [7]. Однако эти последствия могут быть в значительной степени преодолены путем модификации поведения и выбора лучшего образа жизни. Данные, подтверждающие неблагоприятное влияние каждого фактора на мужскую фертильность, как обсуждается в настоящем обзоре, имеют разную силу. Почти во всех исследованиях основное внимание уделяется конкретным последствиям одного или не более двух оцененных факторов риска ухудшения репродуктивной функции. Однако на самом деле воздействие этих переменных происходит не индивидуально, а скорее одновременно, причем каждый из них имеет различную продолжительность и выраженность воздействия. Не понимая более широкой картины этих сложных взаимодействий, мы, возможно, уже недооцениваем последствия каждой конкретной составляющей. Осознание и признание возможного воздействия вредных факторов, присутствующих в повседневной жизни, имеет решающее значение для пары, планирующей зачатие.

На основании рассмотренных материалов мы обобщили возможные рекомендации для мужчин:

— Целесообразно указывать в истории проживание в регионе с неблагополучной экологической обстановкой или отметить близость проживания пары с промышленными объектами. По некоторым данным, на 2017 г. наиболее неблагополучными регионами являются Челябинская, Свердловская и Московская области, тогда как наиболее безопасными признаны Тамбовская область, Республика Алтай и Алтайский край [68].

— Учитывать профессиональные вредности и возможности их корректировки. В группе риска нарушения репродуктивного здоровья — водители, пекари, работники типографии, промышленн