Боль — особый вид чувствительности, неприятное ощущение или эмоциональное переживание, связанное с повреждающим действием патогенного фактора на ткани, которое приводит к снижению качества жизни. Хроническая тазовая боль (ХТБ) у женщин — это боль в области нижних отделов живота и поясницы, длящаяся на протяжении более чем 6 мес, которая приводит к функциональной недееспособности и является показанием к обязательному медикаментозному и/или хирургическому лечению. Среди причин обращения к гинекологу 10% занимает именно ХТБ [1]. По данным Международного сообщества тазовой боли (International Pelvic Pain Society), около 15% женщин страдают ХТБ. Известно, что около 50% лапароскопий выполняются больным с ХТБ с целью выявления патологии [2].

Среди причин возникновения тазовых болей можно выделить гинекологические, урологические (хронический цистит, мочекаменная болезнь, нефролитиаз), желудочно-кишечные (аппендицит, дивертикулез, язвенный колит, болезнь Крона, синдром раздраженной толстой кишки), нервно-мышечные (фибромиалгия, рассеянный склероз, спазм мышц тазового дна, синдромы ущемленных нервов, синдром «конского хвоста»), психологические (стресс, психические расстройства), сосудистые заболевания (варикозное расширение вен малого таза) [2, 3].

В отсутствие своевременного устранения причины острой боли происходят снижение порога болевой чувствительности, активация ноцицептивной системы и формирование хронического болевого синдрома, который приводит к снижению работоспособности и даже инвалидизации.

Главными патогенетическими причинами развития симптомов ХТБ в гинекологии считают нарушения регионарной и внутриорганной гемодинамики, расстройство обмена дыхательных газов в мышечной ткани с чрезмерным накоплением продуктов клеточного метаболизма, дистрофические, воспалительные изменения в вегетативной нервной системе и в периферической нервной системе внутренних половых органов.

Болевой синдром наиболее характерен для следующих заболеваний: эндометриоз; миома матки; воспалительные заболевания матки (хронический сальпингит, хронический эндометрит); овариальные кисты и опухоли, а также для их осложнений (перекрут маточных труб и яичников; спаечная болезнь и прочее [3, 4].

Возникновение боли обусловлено рефлекторными механизмами вследствие раздражения различных рецепторов женских половых органов и органов малого таза. Механическое раздражение болевых рецепторов возникает в результате растяжения, cдавления и перемещения органа или тканей опухолями, рубцами, спайками; интенсивной сократительной деятельности матки или маточных труб (самопроизвольное прерывание беременности, трубный аборт); разрыва внутренних половых органов (маточной трубы, яичника и пр.). Химическое раздражение болевых рецепторов происходит в ответ на воздействие серотонина, гистамина, брадикинина, ацетилхолина, простагландина, ионов и других медиаторов, выделяемых при некрозе, ишемии или воспалении [5].

В зависимости от психоэмоционального состояния и индивидуальных особенностей организма у разных пациентов ощущение боли различается: повышено (гипералгезия, гиперестезия), понижено (гипоалгезия, гипостезия) или отсутствует (аналгезия). Поэтому важно уметь правильно оценить степень выраженности болевого синдрома, от которой будет зависеть дальнейшая тактика ведения и лечения пациенток. Как известно, с этой целью используют различные шкалы, такие как: визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ), представляющая собой линию с разметками от 0 до 10, где 0 — отсутствие, а 10 — крайняя степень боли; словесная система оценки боли — отсутствие, легкая, умеренная, тяжелая степень. Есть также шкала B & B, которая основана на оценке пациентом 3 определенных видов боли: при дисменорее, тазовой боли и при диспареунии. При гинекологическом осмотре также можно выявлять и оценивать болезненность по 3-балльной шкале. Помимо оценки степени выраженности болевого синдрома, предложено также оценивать качество жизни QoL, например, по шкале SF-36. Данная шкала состоит из 8 уровней оценки: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье, из них формируют 2 параметра оценки здоровья: психологический и физический. В своих недавних исследованиях немецкие ученые попытались выяснить, каким методом лучше оценивать выраженность болевого синдрома при эндометриозе после лечения. В исследовании приняли участие 408 пациенток, которых разделили на группы в зависимости от типа получаемого лечения: препарат диеногест или плацебо, и обследовали с помощью вышеуказанных методов. Далее результаты сравнили с оценками по шкале общего клинического соcтояния CGI. В конечном итоге определена высокая корреляция данных, полученных по ВАШ и по шкале B & B, с данными шкалы CGI.

У пациенток до 30 лет причинами тазовой боли чаще являются эндометриоз и воспалительные заболевания органов малого таза, а у пациенток старшего возраста — миомы матки и аденомиоз [3]. Характер болевого синдрома при эндометриозе может быть различным и зависит от таких состояний, как дисменорея, дисхезия, дизурия и диспареуния [6]. Как правило, боль при эндометриозе носит постоянный тянущий характер, усиливается во время менструации, при этом может сопровождаться тошнотой и рвотой.

Ученые из Франции [7] провели опрос среди женщин с эндометриозом, живущих в России, Франции и Китае. Это исследование выдвигает на первый план важные национальные различия в осведомленности женщин о связи боли с эндометриозом и в отношении к ХТБ. Например, многие женщины считают наличие боли во время менструации нормальным явлением и не обращают внимания на их выраженность.

В патогенез тазовой боли, связанной с эндометриозом, могут быть вовлечены как ноцицептивные, так и нейропатические механизмы [8, 9].

По данным многочисленных исследований [8, 10, 11], морфологическим субстратом боли при эндометриозе являются воспаление и фиброз в очагах эндометриоза, которые способствуют выделению альгогенов и приводят к развитию соматогенного (ноцицептивный) болевого синдрома, а хроническое повреждение нервных волокон (как источник ноцицептивной стимуляции) приводит к развитию нейропатического болевого синдрома.

С помощью гистологических исследований давно доказано наличие нервных волокон в перитонеальных эндометриоидных очагах, эндометриоидных кистах яичников и в глубоких инфильтрирующих поражениях [12, 13]. В ходе исследования выявлены отек и ишемия миометрия, варикозно-расширенная субсерозная сосудистая сеть с признаками венозного стаза, а также наличие нервных волокон у женщин с эндометриозом, сопровождающиеся болевым синдромом [14]. В частности, считается, что одним из звеньев патогенеза боли является не сам рост эктопических очагов, а коллатеральный спраутинг — отрастание новых чувствительных и вегетативных атипично направленных боковых нервных волокон от интактных аксонов к клеткам, которые были иннервированы соседним погибшим аксоном [2, 15].

Нейроваскулярный компонент боли объясняется ветвлением и образованием новых сосудов, а вместе с ними и симпатических нервных волокон, иннервирующих их [15, 16]. Теория нейроангиогенеза внутри эктопических очагов также нашла отражение в современных публикациях. Исследователи [17] связали расхождение направлений после проникновения в очаги поражения сосудов и нервных волокон с возможным уменьшением количества нейтропилинов (рецепторы регулирующих рост аксонов) в эндометриоидных очагах.

Представляет интерес результат исследований, проведенных S. As-Sanie и соавт. [15], которые определили, что существенное влияние на выраженность боли оказывают не только вегетативная нервная система, но и структуры центральной нервной системы. Так, у женщин с болевыми формами эндометриоза обнаруживаются морфологические изменения в головном мозге: в частности, уменьшается объем серого вещества в левой части таламуса, левой поясной извилине, правой скорлупе и островке. Авторы также попытались найти корреляционную связь между стадией эндометриоза и выраженностью боли, но оказалось, что выраженность боли не зависит от степени тяжести процесса.

Проведено множество исследований, направленных на выявление различных типов нервных волокон, находящихся внутри эндометриального слоя. Для этого используют специальные биологические маркеры: PGP 9.5 (специфический маркер миелиновых и немиелиновых волокон), NF (специфический маркер миелиновых нервных волокон), субстанция P, CGRP (кальцитонин-ген связывающий белок, предназначен для выявления чувствительных волокон), вазоактивный полипептид (маркер чувствительных волокон Aδ и C, а также холинергических волокон), нейропептид Y (маркер чувствительных волокон Aδ и C, а также адренергических волокон) (см. рисунок)

Известно о наличии нескольких различных нейротрофиновых белков-NT, которые способствуют росту и сохранению нейронов. Среди них — выявленный одним из первых и наиболее изученный фактор роста нервных волокон (NGF). NGF может быть обнаружен в очагах эндометриодного поражения различной локализации. Доказано, что выраженная экспрессия NGF, NT, NT BDNF мРНК наблюдается у женщин с болями при IV стадии эндометриоза [13].

О.О. Ростовцева и соавт. [19, 20] изучили морфологические изменения нервных волокон, а также уровень экспрессии TRPV1 в эктопических очагах эндометриоза и эутопическом эндометрии. В результате исследования установлена прямая корреляционная связь между плотностью распределения PGP 9.5 иммунореактивных волокон и интенсивностью болевого синдрома в эутопическом эндометрии. У пациенток без болевого синдрома такие волокна были единичными и располагались вблизи кровеносных сосудов и эндометриоидных желез. За счет стимуляции роста нервных волокон эутопический и эктопический эндометрий приобретают собственный сенсорный потенциал, и его можно рассматривать как морфологический субстрат болей при эндометриозе. Прямая корреляционная связь установлена также между интенсивностью боли и экспрессией TRPV1, которая наблюдалась на нервных волокнах, тучных и гладкомышечных клетках, в эпителии желез. TPRV1 приводит к рилизингу нейропептидов, способствующих развитию нейрогенного воспаления, и, как следствие, к активации нейтрофилов, макрофагов и окислительного стресса к индукции секреции интерлейкинов IL-1, IL-6 и фактора некроза опухоли TNF, дегрануляции тучных клеток. В таблице

Давно доказано, что клетки в эндометриоидных очагах продуцируют проноцицептивные медиаторы самостоятельно. Например, провоспалительные цитокины, такие как TNF-альфа (TNF-α), IL-6 и MCP-1 (цитокин, мощный фактор хемотаксиса моноцитов 1-го типа), обнаружены в плазме крови и перитонеальной жидкости пациенток, страдающих болевым синдромом, сопряженным с эндометриозом брюшины. Нейротрофины, например NGF, также производятся в очагах эндометриоза. Их предполагаемые рецепторы, а именно рецепторы тирозинкиназы, А (TrkA) и р75, расположены в очагах. Рецептор TrkA играет давно доказанную роль в патогенезе механической воспалительной и нейропатической гипералгезии.

Ученые из Австралии [12] также провели исследования по выяснению причин возникновения и выраженности болевого синдрома у женщин с поражением брюшины при эндометриозе. Они предложили оценить пациенткам боль по шкале ВАШ.

Изучая плотности распределения нервных волокон в очагах эндометриоза и по отношению к прилежащей брюшине, исследователи пришли к выводу, что экспрессия NGF значительно увеличена в железистом эпителии по сравнению со стромальными областями и обратно коррелировала с оценкой боли. Плотность распределения симпатических нервных волокон, окрашенных на нейропептид Y, и парасимпатических волокон, окрашенных на вазоактивный интестинальный полипептид, в строме показала статистически значимую положительную корреляцию с интенсивностью менструальных болей.

P. Alvarez и соавт. [21] выяснили, что огромную роль в патогенезе боли в первую очередь играют такие медиаторы, как IL-6 и МСР-1, (а не TNF-α), действуя на рецепторы TrkA, TNFR1, рецептор цитокинов 1-го типа (комплекс рецептора IL-6 и gp130).

У больных с наружным эндометриозом существенно активируется калликреин-кининовая система по сравнению со здоровыми женщинами, а значит и повышается уровень протеолитических ферментов. Высокий уровень лейкоцитарной эластазы и компонентов калликреин-кининовой системы в перитонеальной жидкости свидетельствует о наличии воспалительного процесса, сопряженного с эндометриозом, интенсивность которого зависит от глубины гетеротропий. Напомним, калликреин непосредственно участвует в воспалении, брадикинин способен вызывать боль, сокращать гладкую мускулатуру. Следует отметить, что наибольшая активность этих ферментов наблюдается при инфильтративном эндометриозе в сочетании с эндометриоидными кистами яичников [14].

Возвращаясь к описанию PGP 9.5 иммунореактивных нервных волокон, следует отметить их роль в морфологической дифференциации миоматозной матки у женщин с болевым синдромом и без. Учеными выявлены статистически значимые различия между плотностью распределения PGP 9.5 волокон в миометрии. У женщин без наличия симптома боли плотность распределения волокон в миометрии меньше по сравнению с пациентками контрольной группы [22]. Также изучены наличие и распределение волокон в псевдокапсулах миом. Исследования показывают, что плотность распределения волокон отличается в зависимости от анатомического расположения узла. Наибольшая плотность PGP 9.5 обнаружена в псевдокапсулах миоматозных узлов, расположенных в шейке матки, а самая низкая — в дне матки. Количество волокон существенно не отличается в псевдокапсулах и нормальном прилегающем миометрии вне зависимости от расположения узла [23].

Не только плотность распределения волокон, но и характер боли отличаются в зависимости от расположения узла, а опухоли небольшого размера и вовсе могут существовать бессимптомно [24]. При субсерозном и межмышечном расположении миоматозных узлов боль носит ноющий периодический характер, усиливается при позывах к дефекации, мочеиспусканию, при физических нагрузках, а при перекруте субсерозной миомы — острый. При субмукозном расположении узла наблюдаются схваткообразные боли, возникающие во время менструации.

Механизм возникновения болей чаще всего связывают с растяжением брюшины, сдавлением нервных сплетений малого таза, перекрутом ножки узла и нарушением кровообращения в самих узлах, что может привести к ишемии и некрозу [24].

В ходе исследований выявлено, что у пациенток с болевым синдромом миоматозные узлы располагаются в «неблагоприятных» зонах, а именно в перешеечной, межсвязочной, параметральной и в области сосудистых пучков матки. С морфологической точки зрения у пациенток с болевой формой в узлах наблюдаются некротические изменения и отек, а с безболевой — дистрофические изменения [14].

Доказано присутствие NF-положительных нервных волокон в эндометрии и миометрии женщин с миомой матки. У некоторых женщин они имеют прямой контакт с миоматозными узлами. Исследователи предположили, что эти волокна могут играть большую роль в патогенезе ХТБ, и подчеркнули необходимость дополнительных исследований для детального изучения этого механизма [22].

Таким образом, характер, морфология и механизмы возникновения боли различаются в зависимости от патологии. При эндометриозе морфологическим субстратом боли являются воспаление и фиброз в очагах эндометриоза, которые приводят к развитию соматогенного (ноцицептивный) болевого синдрома, а хроническое повреждение нервных волокон приводит к развитию нейропатического болевого синдрома. Установлена прямая связь между плотностью распределения нервных волокон и интенсивностью болевого синдрома. Выяснилось, что у женщин при эндометриозе обнаружили уменьшение объема серого вещества в зонах головного мозга, ответственных за боль.

При миомах матки характер болей зависит от расположения узла и плотности распределения нервных волокон в псевдокапсуле миомы и прилегающем миометрии. Механизмы возникновения боли также связывают с механическим сдавлением нервных сплетений, перерастяжением брюшины и ишемией узла. Следует отметить, что восприятие боли и ее интенсивность зависят от психосоматического состояния и индивидуальных особенностей организма.

Понимание точных механизмов патогенеза и морфологии боли позволит выдвинуть новые критерии диагностики, способствовать своевременному началу лечения, уменьшению его длительности и профилактике осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.