Маршрутизация состоящих в бесплодном браке мужчин перед применением ВРТ

При проведении обследования мужчины, состоящего в бесплодном браке, необходимо принять во внимание следующее:

— о мужском бесплодии нельзя судить на основании несоответствия показателей эякулята мужчины референсным интервалам, рекомендованным в Руководстве ВОЗ по исследованию и обработке эякулята человека [12], так как они определены на популяции фертильных мужчин (2a);

— бесплодие и аномальные результаты анализа эякулята являются показаниями к обследованию органов мочеполовой системы мужчин (С);

— дальнейшее андрологическое обследование показано тем мужчинам, у которых показатели эякулята не соответствуют нормозооспермии по крайней мере в двух исследованиях (А);

— обследование субфертильных мужчин следует выполнять в соответствии с Руководством ВОЗ 2010 г. по стандартизированному обследованию, диагностике и лечению бесплодных мужчин [13] (С);

— с нарушением сперматогенеза часто сочетается повышение уровня фолликулостимулирующего гормона в крови мужчины (3);

— обструкция семявыносящих путей часто встречается у мужчин с азооспермией и тяжелой олигоастенозооспермией при наличии яичек нормальных размеров и нормальных значений гормонов, регулирующих репродуктивную функцию (3);

— при нарушениях сперматогенеза чаще встречаются хромосомные аномалии, [14], наивысшая их распространенность наблюдается у мужчин с необструктивной азооспермией (1b);

— всем мужчинам с нарушением сперматогенеза (концентрацией сперматозоидов менее 10 млн/мл), обратившимся за медицинской помощью с применением ВРТ, необходимо выполнить стандартный анализ кариотипа [15] (В);

— мужчинам с азооспермией и тяжелой олигозооспермией (концентрация сперматозоидов менее 5 млн/мл), обратившимся за медицинской помощью с применением ВРТ, показано обследование с целью выявления делеций локуса AZF Y-хромосомы [16]. Делеции локуса AZF Y-хромосомы являются точными диагностическими критериями нарушений сперматогенеза и прогностическими факторами получения сперматозоидов при открытой биопсии яичка (ТЕСЕ) (1a). Необходимо информировать супругов о том, что выявление у мужчины делеции локуса AZF Y-хромосомы передается по наследству по мужской линии (1a, А);

— делеции gr/gr — это фактор риска развития нарушений сперматогенеза и, возможно, развития герминогенных опухолей яичка [17] (2a), поэтому при обследовании и наблюдении мужчин с делециями gr/gr следует проявлять соответствующую онкологическую настороженность;

— мужчинам с обструктивной азооспермией перед проведением интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ) не показано обследование на микроделеции локуса AZF Y-хромосомы, так как сперматогенез у них должен быть нормальным (А);

— мужчинам, которым для применения ВРТ может потребоваться получение сперматозоидов хирургическим путем, необходима консультация врача-генетика, даже при нормальных результатах генетического тестирования (А).

На основании результатов клинического обследования и исследования эякулята определяются маршрутизация мужчин и направление на лечение с применением ВРТ (см. рисунок).

Мужчины с нормозооспермией могут быть бесплодны, однако в обследовании по поводу бесплодия они не нуждаются. При исключении женского фактора, препятствующего наступлению беременности, такое бесплодие может быть отнесено к категории необъяснимого, при котором показаны консультация и обследование у врача-генетика с последующим применением ВРТ. Мужчины с патозооспермией и нарушениями семяизвержения нуждаются в обследовании, согласно соответствующим клиническим рекомендациям. В результате обследования у них могут быть обнаружены заболевания, коррекция которых позволит провести соответствующее лечение с целью обеспечения зачатия естественным путем в течение года. Отсутствие наступления беременности в течение 12 мес после лечения является показанием к применению ВРТ. В тех случаях, когда заболевания, снижающие мужскую фертильность, не выявлены, мужское бесплодие является идиопатическим и лечение при помощи ВРТ является наиболее эффективным. Кроме того, ВРТ следует применять в следующих случаях: если коррекция мужского фактора бесплодия возможна, но восстановление потребует более длительного, чем 12 мес; если имеются женские факторы бесплодия, при которых вне зависимости от исхода лечения мужчины использование ВРТ является единственно возможным путем преодоления бесплодия; если в течение периода восстановления фертильности мужчины способность женщины к зачатию может существенно снизиться. Согласно утвержденному Минздравом России порядку, ВРТ необходимо применять при ВИЧ-инфицировании у дискордантных пациентов [9].

Таким образом, показаниями к применению ВРТ у мужчин являются:

1) необходимость применения ВРТ в связи с фертильным статусом женщины;

2) необъяснимое бесплодие (у мужчин с нормозооспермией и в отсутствие женских факторов бесплодия);

3) бесплодие, при котором невозможно применение других методов лечения;

4) бесплодие, не поддающееся лечению в течение 12 мес с момента установления диагноза;

5) более высокая вероятность преодоления бесплодия при использовании ВРТ по сравнению с другими методами;

6) необходимость проведения преимплантационного генетического тестирования;

7) инфицирование ВИЧ у дискордантных пациентов.

При планировании применения ВРТ у мужчин с необструктивной азооспермией (НОА), необходимо принимать во внимание, что интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида, полученного при биопсии яичка, является единственным возможным методом лечения бесплодия. Вероятность получения сперматозоида у мужчин с НОА при ТЕСЕ составляет примерно 50% (2a). Вероятность наступления беременности и рождения ребенка при обнаружении сперматозоидов у мужчин с НОА и применении ВРТ варьирует от 30 до 50% (3).

ИКСИ позволяет получить генетическое потомство мужчинам с выраженными нарушениями сперматогенеза, что ассоциировано с возможностью передачи по наследству генетических дефектов. Получены противоречивые результаты сравнения частоты хромосомных аберраций и пороков развития у детей, рожденных после ИКСИ, по сравнению с детьми, рожденными после зачатия в естественных условиях [18—21]. В связи с этим применению ИКСИ должно предшествовать генетическое консультирование, в ходе которого мужчина и женщина должны быть информированы о рисках рождения ребенка с генетическим заболеванием. В тех случаях, когда интересы пары и будущего ребенка расходятся, этически правильным может быть отказ от лечения с применением ВРТ ввиду того, что приоритетами врачей должны быть забота о здоровье будущего ребенка и учет интересов общества, а не отдельной семейной пары. Пара также должна быть информирована о возможностях проведения преимплантационного генетического тестирования полученных в результате применения ВРТ эмбрионов.