Бесплодие в браке — одна из наиболее важных и сложных медико-социальных проблем. По результатам эпидемиологических исследований [1, 2], частота бесплодия в браке колеблется от 8 до 29% и не имеет тенденции к снижению.

В структуре причин женского бесплодия 50—65% приходится на трубно-перитонеальный фактор [3—6]. У 48% бесплодных женщин отмечается сочетание от 2 до 5 факторов, приводящих к нарушению репродуктивной функции [7]. Одним из таких факторов является миома матки. По обобщенным данным, частота развития этого гинекологического заболевания у женщин репродуктивного возраста может достигать 40—48% [1, 7].

Согласно результатам популяционных наблюдений [8, 9], проводимых в различных странах, миома матки определяется у каждой третьей пациентки с первичным бесплодием, и каждая пятая женщина в мире с миомой матки страдает бесплодием. Нет четкого патогенетического обоснования влияния миомы матки на репродуктивную функцию женщин. Однако полагают, что одной из причин инфертильности может быть относительная прогестероновая недостаточность, которая снижает рецептивность клеток железистого эпителия в лютеиновой фазе цикла в отсутствие явных нарушений секреторного преобразования эндометрия. При субмукозной и/или интерстициальной локализации миоматозных узлов с центрипетальным ростом, деформирующих полость матки, создаются дополнительные механические препятствия для успешной имплантации плодного яйца [8, 10, 11].

Выбор тактики лечения зависит от возраста пациентки, желания сохранить репродуктивную функцию и клинической картины заболевания. Современными тенденциями в лечении миомы матки являются активная тактика ведения больных; рост количества органосохраняющих операций; широкое применение медикаментозного лечения.

Примерно у 15% больных имеются показания к проведению хирургического лечения миомы матки. Это обильные и длительные менструации, приводящие к развитию анемии; наличие хронической тазовой боли; нарушение функций соседних органов; большой размер опухоли (более 12 нед условной беременности); быстрый рост опухоли (более 4 нед условной беременности в год); рост миомы в постменопаузе; подслизистое расположение миоматозных узлов; нарушение репродуктивной функции [8].

В отсутствие показаний и/или при наличии противопоказаний к оперативному лечению миомы матки является обоснованным проведение консервативной медикаментозной терапии, направленной на замедление роста миоматозных узлов, сохранение репродуктивной функции, профилактику оперативного вмешательства, а также уменьшение выраженности клинических проявлений, существенно нарушающих качество жизни пациенток.

С учетом гормональной зависимости миомы матки в последние десятилетия разработан широкий арсенал лекарственных препаратов, используемых в медикаментозной терапии данного заболевания. Поскольку гиперэстрогенные состояния являются ключевым звеном в патогенезе миомы матки, все препараты для лечения этого заболевания обладают антиэстрогенной активностью [12, 13].

Медикаментозное лечение направлено на торможение роста опухоли, регресс клинических симптомов, сохранение репродуктивной функции у пациенток фертильного возраста. Применение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона у женщин репродуктивного возраста связано с некоторыми ограничениями, поскольку у данной группы препаратов есть побочные эффекты, связанные с дефицитом эстрогенов [14—17].

Для консервативного лечения миомы матки в качестве монотерапии используют синтетический стероидный препарат, конкурентный ингибитор прогестерона гинестрил. Клинический эффект его воздействия обусловлен блокированием действия прогестерона на уровне рецепторов. Одной из важнейших особенностей действия препарата гинестрил является отсутствие гипоэстрогении, поэтому при его приеме не наблюдается ни вазомоторных симптомов, ни снижения минеральной плотности костной ткани. Рекомендуемая доза при миоме матке — 50 мг/сут перорально ежедневно в течение 3 мес, но в литературе описано применение мифепристона более длительным курсом — до 6 мес. [8]. Возможные побочные эффекты при применении данного препарата: головокружение, головная боль, тошнота, рвота, диарея, слабость, гипертермия, кровяные выделения из половых путей, однако, результаты исследований показали, что возникают они лишь у 7,1% пациенток [14].

Цель исследования — оценить эффективность и безопасность препарата гинестрил в дозе 50 мг/сут в течение 6 мес при лечении женщин с миомой матки в репродуктивном периоде.

Исследование проведено на базе гинекологического отделения ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения Москвы».

Критерии включения в исследование — миома матки в репродуктивном периоде. Критерии исключения из исследования: миома матки при наличии узлов 0 типа субсерозной и субмукозной локализации; полипы эндометрия; атипическая гиперплазия и рак тела матки; опухоли яичников и молочных желез; подозрение на саркому матки; острые воспалительные заболевания органов малого таза; тяжелая соматическая патология; возраст пациентки старше 45 лет; размеры матки более 12 нед условной беременности; аллергические реакции на мифепристон; беременность; лактация.

Пациентки (n=43) разделены на две группы. В 1-ю группу включены 26 пациенток (средний возраст 29,7±4,27 года), которым с целью уменьшения размеров матки и миоматозных узлов назначали препарат Гинестрил в дозе 50 мг/сут перорально ежедневно в течение 6 мес; лечение начинали со 2-го дня менструального цикла.

Для сравнения выделена 2-я группа, включавшая 17 пациенток с миомой матки, которые отказались от консервативного и оперативного лечения. Средний возраст пациенток 2-й группы — 31,2±3,9 года.

Всем пациенткам проведено комплексное клинико-лабораторное обследование до начала лечения, через 6 мес после начала лечения и через 6 мес после лечения.

В процессе комплексного обследования, кроме клинико-анамнестических методов, использовали инструментальные и лабораторные методы.

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза — ультразвуковое триплексное сканирование сосудов малого таза с определением скорости кровотока по маточным, яичниковым артериям и их ветвям. Исследование проводили на аппаратах ULTRAMARC-8 (ATL, США), снабженных секторальным механическим датчиком с диапазоном частот 5,0, 7,5 и 10 МГц, и ACUSON 128/XP-10 (ACUSON, США) с мультичастотным секторным датчиком 2,5—4 МГц, мультичастотным конвексным датчиком 2,5—3,5 МГц и линейным датчиком 5,0 и 7,0 МГц. УЗИ выполнены сотрудниками отделения ультразвуковой диагностики ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения Москвы» (зав. — к.м.н. В.М. Куликов).

2. Определение уровня гормонов лютеинизирующего, фолликулостимулирующего и эстрадиола в сыворотке крови проводили в Клинической диагностической лаборатории «Медсервис/Диагностика» при помощи хемилюминесцентного метода на микрочастицах. Использовали аппарат ARCHITECT 2000 SR («Abbott», США).

3. Гистероскопию выполняли с помощью эндоскопического оборудования фирмы «Karl Storz» (Германия) по стандартной методике. В качестве анестезиологического пособия применяли внутривенный наркоз. Под контролем гистероскопии выполняли раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и стенок полости матки.

Эффективность приема препарата оценивали через 6 мес после начала лечения и через 6 мес после его окончания.

При изучении динамики изменения размеров матки через 6 мес после начала лечения отмечено уменьшение ее объема у пациенток 1-й группы на 34%; у пациенток 2-й группы размеры матки не уменьшились. Через 6 мес после окончания лечения объем матки незначительно увеличился у пациенток 1-й группы, но по сравнению с исходными данными, оставался меньше на 23%. У пациенток 2-й группы уменьшения размеров матки не было и даже у 4 (23,5%) отмечался незначительный (на 4%) рост миоматозных узлов (рис. 1).

В результате лечения препаратом Гинестрил произошло значительное увеличение толщины эндометрия на фоне аменореи, оказавшееся обратимым после окончания приема препарата. Так, через 6 мес после начала лечения у пациенток 1-й группы значение М-эхо увеличилось в 1,7 раза, через 6 мес после окончания лечения средняя величина М-эхо уменьшилась в 1,1 раза по сравнению с исходными данными. У пациенток 2-й группы толщина эндометрия увеличилась в 1,2 раза (рис. 2).

Сразу после отмены препарата больные 1-й группы сообщили об обильной и продолжительной первой менструации после курса лечения. При проведении УЗИ органов малого таза после прекращения кровяных выделений патологии не выявлено, толщина эндометрия соответствовала ранней пролиферативной фазе. В дальнейшем нарушений менструальной функции не отмечалось.

В течение года после окончания лечения спонтанная беременность наступила у 10 (38,4%) пациенток 1-й группы и лишь у 3 (17,6%) — 2-й группы (рис. 3).

Клиническая эффективность и хорошая переносимость препарата Гинестрил позволяют успешно использовать его для лечения женщин репродуктивного возраста с миомой матки с целью повышения вероятности реализации репродуктивных планов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

e-mail:pr.dobrohotova@mail.ru