Под термином «повторные неэффективные попытки имплантации» (НПИ) подразумеваются клинические ситуации, в которых несколько программ переносов эмбрионов не завершаются наступлением клинической беременности [1, 2]. Однако общепринятых критериев для постановки этого диагноза на сегодняшний день нет. Согласно Консорциуму Европейского общества репродукции и эмбриологии человека (ESHRE), определение НПИ звучит как отсутствие плодного яйца при ультразвуковом исследовании на сроке гестации 5 нед в трех программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) при условии переноса эмбрионов высокого качества или при переносе более 10 эмбрионов суммарно [3]. Безусловно, помимо качества эмбрионов, на процесс имплантации большое влияние оказывают и другие факторы, такие как рецептивность эндометрия и иммунологические аспекты.

Предложены многочисленные диагностические и терапевтические методы, направленные на повышение эффективности программ ВРТ у пациенток с НПИ. Среди них наиболее известными являются преимплантационный генетический скрининг, вспомогательный хэтчинг, гистероскопия, определение рецептивности эндометрия методом ERA (endometrial receptivity array) с последующим персонифицированным переносом эмбрионов, иммуномодулирующая терапия, применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора роста и даже использование ооцитов донора [4—7]. Однако данные о результативности таких подходов противоречивы, и консенсуса в определении оптимальной тактики ведения пациенток с НПИ нет.

В последнее время в доступной литературе появились данные о положительном влиянии внутриматочной перфузии аутологичной плазмой крови, обогащенной тромбоцитами (platelet-rich plasma), на исход циклов ВРТ [8]. Обогащенная тромбоцитами плазма крови (ОТПК) содержит различные факторы роста, включая фибробластный фактор роста, тромбоцитарный фактор роста, сосудистый эндотелиальный фактор роста, трансформирующий фактор роста, инсулиноподобный фактор роста I, II, соединительнотканный фактор роста и интерлейкин-8. Терапевтический эффект ОТПК активно используется при тяжелых повреждениях нервов, алопеции, остеоартрите, тендините, повреждении миокарда [9—13]. Несмотря на успешный опыт применения ОТПК в некоторых областях медицины, данные о целесообразности ее использования в гинекологии и репродуктологии ограничиваются единичными отчетами. В настоящей статье представлены прелиминарные данные исследования влияния ОТПК на результативность программ ВРТ у пациенток с ПНИ.

Тип исследования: интервенционное.

Дизайн исследования: открытое проспективное рандомизированное пилотное исследование для оценки влияния внутриматочной перфузии аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами, на эффективность программ переноса размороженных эмбрионов. После проведения этико-правовой экспертизы в исследование были включены 90 пациенток в возрасте от 20 до 39 лет. Критериями включения являлись: указание на две и более неэффективные попытки имплантации в программах переноса эмбрионов вне зависимости от фактора бесплодия; нормальный кариотип обоих супругов; качество перенесенных эмбрионов на 5-е сутки развития — АА, АВ в соответствии с классификацией Д. Гарднера (1999). Были определены следующие критерии исключения: индекс массы тела 30 кг/м² и более; наличие маточного фактора: аномалии развития половых органов и состояния после их коррекции; «тонкий эндометрий» — толщина эндометрия в день переноса эмбрионов менее 7 мм; верифицированные в предыдущих беременностях хромосомные аномалии плода.

Формирование двух групп сравнения проводилось на основании блоковой рандомизации с рандомным размером блоков: группа исследования (n=45), группа контроля (n=45).

Подготовка эндометрия проводилась по стандартизованному протоколу заместительной гормональной терапии на фоне мониторинга роста эндометрия. С 3—4-го дня цикла назначали эстрадиола валерат 2 мг 2 раза в день и трансдермальную форму эстрадиола в стартовой дозе 1,25 г 2 раза в день с последующим возможным увеличением до 2,5 г 2 раза в день. В качестве поддержки лютеиновой фазы использовался микронизированный прогестерон вагинально в суточной дозе 90 мг и масляный раствор прогестерона 1% — 1 мл внутримышечно 1 раз в день. Перенос жизнеспособных эмбрионов хорошего качества производился на 6-е сутки назначения прогестерона. В группе исследования на 10—11-й день цикла после ультразвуковой оценки толщины эндометрия проводилась внутриматочная перфузия 1,0—1,5 мл аутологичной плазмы крови, обогащенной тромбоцитами, с помощью инсеминационного катетера. Приготовление ОТПК выполнялось по унифицированной методике с использованием лицензированного оборудования (пробирки и центрифуга) PlasmoliftingTM. Пробирки Plasmolifting содержат антикоагулянт (гепарин натрия) и специализированный сепарационный гель, посредством которого тромбоциты при центрифугировании отделяются от других компонентов крови (патент № 2494788). В группе контроля внутриматочных вмешательств не проводилось. Ультразвуковая оценка толщины эндометрия в динамике выполнялась на 10—11-й день менструального цикла и в день планируемого переноса эмбрионов. Первичные оцениваемые показатели: толщина эндометрия, частота наступления клинической беременности (регистрация отчетливого сердцебиения по данным ультразвукового исследования), частота имплантации. Вторично оцениваемые показатели: самопроизвольное прерывание беременности при сроке до 12 нед гестации, безопасность, переносимость и воспроизводимость методики.

Для статистических сравнений использовали как параметрические, так и непараметрические критерии. Параметрические критерии: F-критерий Снедекора—Фишера и критерии Левина для проверки равенства дисперсий, t-критерий Стьюдента — при равенстве дисперсий и критерий Уэлча — в случае статистически значимо различающихся дисперсий. Непараметрические критерии: Манна—Уитни (U), Муда (на основе статистики χ²), Колмогорова—Смирнова (KS). Ориентировались на p-значения, полученные методом Монте—Карло.

В соответствии с современными рекомендациями сравнение данных основывали не только на p-значениях, но и на 95% доверительных интервалах (ДИ) для разности сравниваемых средних значений и для отношения шансов. Для анализа счетных данных (локализация и VAPS) также использовалась программа StatXact-8.

Обе группы обследованных пациенток были гомогенными по своей структуре. Данные анамнеза достоверно не различались у женщин обеих клинических групп (р>0,05). Возраст пациенток варьировал от 24 до 39 лет (средний возраст 35,4±0,5 года в основной и 34,2±0,6 года в группе сравнения; р=0,74). Средний индекс массы тела обследованных женщин составил 21,60±2,44 кг/м² и статистически не различался в группах исследования и контроля (p=0,97). При сопоставлении характеристик менструального цикла между пациентками обследованных групп статистически значимых различий не выявлено. Продолжительность бесплодия варьировала от 1 года до 16 лет, в среднем составила 7,45±0,54 года. Первичное бесплодие отмечено у 43 (47,8%) из 90, вторичное — у 47 (52,2%) пациенток. Среднее количество проведенных циклов ВРТ составило 4,26±1,25 (3; 9). Среднее количество эмбрионов на перенос достоверно не различалось (1,50 против 1,53). Из анамнеза средние значения суммарной дозы рекомбинантных гонадотропинов, количества полученных ооцитов, доли ооцитов на стадии метафазы II, плотности оплодотворения, доли эмбрионов, достигших стадии развития бластоцисты, а также количество перенесенных эмбрионов не различались в сравниваемых клинических группах. Осуществлялся перенос только морфологически качественных эмбрионов.

Для возможности оценки влияния внутриматочной перфузии аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами, на толщину эндометрия проведен анализ данных ультразвукового исследования на 10-й день цикла — до применения предложенной методики, — и в день переноса. На 10-й день цикла средняя толщина эндометрия в группах исследования и контроля составила 7,73±0,86 и 7,71±0,81 см соответственно. Статистически значимых различий не получено (χ²=0,669; p=0,86). В день проведения эмбриотрансфера средняя толщина эндометрия в группе исследования составила 11,18±1,40 см, в то время как в группе контроля — 9,31±0,80 см. Таким образом, в группе исследования отмечена достоверно большая толщина эндометрия в день проведения эмбриотрансфера в сравнении с группой контроля (χ²=47,78; p<0,001). По результатам анализа отношения шансов можно утверждать, что исследуемая методика влияет на показатель М-эхо (OR =2,91, 95% СI 1,37—7,21; р<0,05). Графическое отображение изменения толщины эндометрия представлено на рис. 1.

Проведена статистическая обработка исходов лечения бесплодия. Достоверно более высокая частота наступления клинической беременности отмечена в группе исследования — 53,3% против 26,6% в группе сравнения (χ²=6,667; OR=3,14, 95% CI 1,30—7,59; p<0,01). Частота имплантации в группе исследования составила 40,5%, что также превосходит данный показатель в группе контроля — 20,9% (OR=2,58, 95% CI 1,20—5,52; р<0,05). В отношении частоты прерывания беременности в сроке до 12 нед при межгрупповом анализе статистически значимых различий не получено (χ² с поправкой Йетса=0,225, OR =1,0, 95% CI 0,15—6,42; p>0,05). Результативность программы переноса размороженных эмбрионов в группах исследования и контроля представлена на рис. 2.

До 70-х годов XX века тромбоциты рассматривались исключительно как клетки гемостаза, однако в 1974 г. Ross и соавт. опубликовали данные о том, что в активированной интактными тромбоцитами плазме крови значительно повышается митогенная активность, причем тромбоциты являются основным источником пролиферативного эффекта. Эти результаты дали мощный толчок для переоценки функциональных возможностей тромбоцитов. Вскоре с помощью субклеточного фракционирования в альфа-гранулах тромбоцитов был выделен тромбоцитарный фактор роста (Witte, 1978; Kaplan, 1979). В последующие 20 лет в этих альфа-гранулах были определены трансформирующий фактор роста β (Assoian и соавт., 1983), инсулиноподобный фактор роста (Karey, Sirbasku, 1989), основной фибробластный фактор роста (Brunner и соавт., 1993) и сосудистый эндотелиальный фактор роста (Banks и соавт., 1998) [14—16].

В это же время зародилась так называемая «Регенеративная медицина» — направление медицины с новой философией лечения, согласно которой стволовые клетки, ростовые факторы и внеклеточный матрикс реализуют возможность тканевого «восстановления без шрамов».

ОТПК, содержащая два из трех компонентов, необходимых для истинной тканевой регенерации (факторы роста и матрикс), относится к области Регенеративной медицины [9, 17]. Основными достоинствами метода являются доступность, переносимость и минимальная инвазивность.

Более того, при применении аутологичной ОТПК невозможно спровоцировать иммунную реакцию у пациентки, что определяет высокую степень безопасности метода. Следует отметить, что эта особенность обусловливает и недостатки терапии, включающей ОТПК: так как тромбоциты представляют собой аутологичный «минимально обработанный» продукт крови, ОТПК не классифицируется как терапевтический препарат большинством регулирующих органов, например, «Food and Drug Administration» (FDA) [10]. Вследствие этого в настоящее время унифицированные протоколы приготовления и назначения ОТПК не разработаны, что ограничивает возможность систематического анализа эффективности метода.

Несмотря на многолетние вдохновляющие результаты применения ОТПК в челюстно-лицевой хирургии, травматологии, стоматологии, косметологии, трихологии и других областях медицины, попытки использования этой методики в гинекологии и репродуктологии появились совсем недавно [13, 18, 19].

Так, в 2015 г. Y. Chang и соавт. [20] представили данные об эффективности внутриматочной перфузии для стимуляции роста эндометрия у 5 пациенток, перенесших отмену переноса эмбрионов ввиду резистентного «тонкого» эндометрия. После лечения у всех пациенток отмечен адекватный рост эндометрия и зарегистрировано наступление клинической беременности.

Патогенетическая обоснованность использования ОТПК при ПНИ стала очевидной только после выявления недостаточности экспрессии факторов роста в эндометрии у пациенток с ПНИ по сравнению с фертильными женщинами. В исследовании L. Nazari и соавт. [21] 18 женщин с ПНИ перенесли внутриматочную перфузию 0,5 мл ОТПК за 48 ч до переноса эмбрионов. У 16 женщин наступила клиническая беременность, одна беременность перестала развиваться на раннем сроке.

Кроме того, в настоящее время в эксперименте на модельных животных активно исследуется противовоспалительный эффект ОТПК в качестве потенциального метода лечения хронического эндометрита [22].

Несмотря на серьезную ограниченность результатов доступных исследований, применение ОТПК представляется перспективным, минимально инвазивным и патогенетически обоснованным методом терапевтического воздействия на эндометрий с целью повышения эффективности программ ВРТ.

1. Внутриматочная перфузия ОТПК является безопасным, легко переносимым и воспроизводимым методом.

2. У пациенток с ПНИ целесообразно назначение внутриматочной перфузии аутологичной плазмой, обогащенной тромбоцитами, для повышения эффективности программ переноса размороженных эмбрионов.

3. Прелиминарные результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что внутриматочная перфузия ОТПК достоверно повышает толщину эндометрия в программе переноса размороженных эмбрионов, что обусловливает необходимость исследования терапевтического действия ОТПК на скомпрометированный эндометрий и оценки целесообразности применения внутриматочной перфузии ОТПК у пациенток с резистентным «тонким» эндометрием.

4. Требуются дальнейшие исследования для определения стандартов объема и кратности перфузии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.