Наиболее эффективным методом лечения бесплодия являются вспомогательные репродуктивные технологии, которые на сегодняшний день широко используются в медицинской практике. Однако наступление беременности в программах ЭКО является лишь начальным этапом: перед акушерами стоит задача обеспечить благоприятное течение беременности и рождение здоровых детей. По данным литературы [1, 2], у женщин, у которых беременность наступила в результате ЭКО, повышены риски по невынашиванию, преждевременным родам, преэклампсии и плацентарной недостаточности. Доказано, что преждевременные роды, причины невынашивания беременности, наступившей после ЭКО, обусловлены многоплодием, и единственной эффективной профилактикой по снижению данного осложнения является селективный перенос эмбриона [3]. Другие акушерские осложнения, как правило, связывают с поздним репродуктивным возрастом женщин, отягощенным соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезом, влиянием стимуляции суперовуляции на гормональный фон и параметры гемостаза [4, 5]. Несмотря на значительные успехи в области прогнозирования, лечения и профилактики, многие акушерские осложнения беременности после ЭКО требуют дальнейших исследований.

Цель исследования — ретроспективная оценка репродуктивного и соматического статуса, частоты и структуры акушерских осложнений, перинатальных исходов беременности, наступившей в результате ЭКО, у женщин с трубно-перитонеальным и мужским факторами бесплодия.

Проведен ретроспективный анализ медицинской документации 106 пациенток, беременность у которых наступила в результате ЭКО (основная группа, n=76) и спонтанно (группа сравнения, n=30). Участники основной группы были разделены на две подгруппы в зависимости от фактора бесплодия: 1-я подгруппа (n=39) — женщины с трубно-перитонеальным фактором бесплодия, 2-я подгруппа (n=37) — женщины с бесплодием, обусловленным мужским фактором. Критерии включения: возраст от 23 до 38 лет, мужской или трубно-перитонеальный фактор бесплодия, одноплодная беременность.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 10 и программы Microsoft Excel 2007. Для характеристики результатов использовали методы описательной статистики: средние величины, стандартное отклонение. Сравнение средних величин и сравнение групп по количественным признакам выполняли путем анализа с применением теста различий пакета программы Statistica 10. Статистически значимыми считали различия при р<0,05. Для выявления статистической взаимосвязи между факторами применяли непараметрические методы с использованием коэффициента Спирмена. Силу корреляции оценивали по величине коэффициента. Значимым по силе взаимосвязи коэффициентом считался r≥ +0,5 либо r≤–0,5.

Во всех группах преобладали женщины оптимального репродуктивного возраста: средний возраст женщин составил 32,49±3,93 и 31,27±4,03 года в 1-й и 2-й подгруппах соответственно (р=0,16). В группе сравнения (контроль) средний возраст 30,7±3,87 года (р_1—к=0,06, р_2—к=0,56).

У всех обследованных женщин средняя величина индекса массы тела (ИМТ) находилась в пределах нормативных значений — 22,89±4,20 и 24,47±6,02 кг/м² в 1-й и 2-й подгруппах (р=0,18) и 21,89±3,51 года в группе сравнения (р_1—к= 0,28, р_2—к=0,04).Обращает на себя внимание частота отличающегося от нормы ИМТ в обследованных подгруппах (табл. 1).

Известно, что дефицит массы тела беременной является фактором риска угрозы прерывания беременности, преждевременных родов, несвоевременного излития околоплодных вод, хронической плацентарной недостаточности, аномалии родовой деятельности и рождения детей с низкой массой тела. Ожирение повышает риск развития преэклампсии, а также приводит к патологическому течению родов и послеродового периода, ухудшая показатели перинатальной заболеваемости [6].

Подавляющее большинство женщин во всех группах имели соматическую патологию (табл. 2). Однако ее частота статистически значимо в группах не различалась (p≥0,05). Известно, что одним из аспектов, влияющим на течение беременности, является соматическое здоровье женщины. Наличие у беременной экстрагенитальной патологии является тем неблагоприятным фоном, при котором ограничиваются возможности адаптационных механизмов, а также усугубляются осложнения, возникающие во время гестации. Среди экстрагенитальных заболеваний, которые осложняют течение беременности и родов, патология сердечно-сосудистой системы занимает первое место, за которой следуют заболевания почек и мочевыводящих путей [7].

Частота встречаемости гинекологической патологии представлена в табл. 3. Статистически значимые различия в группах отмечены по частоте вспомогательных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), миомы матки, полипа эндометрия (0,002≤р≤0,02). Наибольшая их частота отмечена в подгруппе женщин с трубно-перитонеальным бесплодием. Инфекции, передаваемые половым путем, в анамнезе чаще (p=0,05) встречались в 1-й подгруппе (56,3% против 33% в группе сравнения). При сопоставлении этого же показателя у пациенток 2-й подгруппы (54%) как с группой сравнения, так с 1-й подгруппой достоверных различий не выявлено: р_2—к=0,09 и р_1—2=0,84 соответственно.

Оперативные вмешательства на органах репродуктивной системы перенесли пациентки во всех подгруппах (табл. 4). Статистически значимые отличия 1-й подгруппы прослеживаются как от 2-й подгруппы, так и от группы сравнения (0,000<p≤0,05), в то время как достоверных различий между группой сравнения и 2-й подгруппой не выявлено (0,20≤p≤1).

При анализе паритета обследованных пациенток обращает на себя внимание, что в подгруппе с трубно-перитонеальным бесплодием 46% женщин имели беременности, не завершившиеся родами: аборты — у 13 (33,3%), внематочная беременность — у 11 (28,2%) женщин, у 3 (7,7%) пациенток предшествующаяч беременность наступала при проведении ЭКО (прерывание на ранних сроках). Во 2-й подгруппе все предшествующие роды были результатом спонтанно наступившей беременности. У 2 (5,4%) женщин с бесплодием мужского генеза в анамнезе отмечены неразвивающиеся беременности в ранние сроки.

Первичное бесплодие имело место у 16 (40,9%) и 27 (72,9%) пар в 1-й и 2-й подгруппах соответственно (p=0,005*). Большинство пар в 1-й и 2-й подгруппах (33,3 и 32,4% соответственно) страдали бесплодием от 3 до 5 лет, а наибольшая длительность бесплодия в парах составила 13 лет в обеих подгруппах.

Средний возраст партнеров пациенток изученных подгрупп составил 35,9±6,23, 35,6±6,07, 33,25±7,58 года соответственно (0,12≤р≤0,83). Показатели спермограммы партнеров в 1-й подгруппе находились в пределах нормы, только у 2 (5,12%) мужчин отмечалось незначительное снижение фертильности. У партнеров пациенток 2-й подгруппы хронические воспалительные заболевания мочеполовой системы выявлены у 8,1% партнеров, 13,5% мужчин перенесли оперативные вмешательства на яичках, 2 (5,4%) — имели дефекты генов, ответственных за нормальный сперматогенез, отмечены в 2 случаях варикоцеле (в 1) и крипторхизм (в 1), один из партнеров перенес операцию с последующей химиотерапией по поводу опухоли яичка. Практически все они имели серьезные нарушения показателей спермограммы, а у 13,5% мужчин данной подгруппы отмечались единичные сперматозоиды.

До вступления в протокол ЭКО 10,2 и 10,8% пациенток 1-й и 2-й подгрупп (р=0,93) проводилась инсеминация спермой мужа/донора без положительного эффекта. Оплодотворение методом ЭКО/ИКСИ во 2-й подгруппе выполнено в 2 раза чаще (91,2%) по сравнению с пациентками 1-й подгруппы (48,6%, p=0,0001*). По количеству предшествующих попыток ЭКО достоверной статистической разницы в подгруппах не выявлено (p=0,56): в большинстве случаев — 54% для 1-й и 60,6% во 2-й подгруппе — данная беременность наступала в результате одной попытки.

Для стимуляции суперовуляции в программе ЭКО (табл. 5) в подгруппе с мужским фактором бесплодия в 2 раза чаще использовался короткий протокол, в то время как в подгруппе с трубно-перитонеальным бесплодием частота применения длинного и короткого протокола была сопоставима (p=0,01 и р=0,56 соответственно).

Наиболее часто проводили перенос нативных эмбрионов в обеих подгруппах (p<0,005*).

При анализе числа перенесенных эмбрионов значимых статистических различий между подгруппами не выявлено, однако прослеживается четкая тенденция к переносу сразу 2 эмбрионов (р<0,005) (табл. 6).

При проведении стимуляции суперовуляции в обеих подгруппах зафиксировано формирование синдрома гиперстимуляции яичников: легкой степени — у 15,6 и 2,7% в 1-й и 2-й подгруппах соответственно (р=0,05), средней степени тяжести — у 5,12% пациенток в 1-й подгруппе (р=0,16).

Большинство из включенных в исследование женщин на протяжении беременности принимали витаминно-минеральные комплексы, фолиевую кислоту, препараты солей магния и йода. Ведение посттрансферного периода у пациенток основной группы включало назначение препаратов прогестерона (преимущественно микронизированного), который использовался у 35 (89,6%), и у 33 (89,1%) пациенток 1-й и 2-й подгрупп соответственно (р=0,94). В отдельных случаях использовались другие прогестины и кратковременно их комбинации.

Наиболее длительно прогестиновую поддержку получали женщины 1-й подгруппы (табл. 7).

Пациенткам основной группы (56,3% в 1-й подгруппе и 21,6% во 2-й подгруппе; р=0,002*) в лечебном цикле назначались эстрогены. Максимальный срок их приема в обеих подгруппах составил до 10—12 нед беременности. Антиагреганты назначались в 1-й и 2-й подгруппах в день переноса эмбрионов с целью коррекции гемостаза и преимущественно отменялись в течение I триместра.

Характерным осложнением I триместра (табл. 8) явилась угроза прерывания беременности, которая чаще отмечалась у пациенток основной группы (p=0,059). В качестве терапии болевого синдрома использовались короткие курсы спазмолитиков, а при наличии кровяных выделений — гемостатики. Стационарное лечение по этому поводу потребовалось у 10,2 и 2,7% пациенток 1-й и 2-й подгрупп соответственно (р=0,19).

Как видно из табл. 8, наибольшее количество осложнений беременности отмечено у пациенток 1-й подгруппы, что можно связать с более высокими показателями половых инфекций, хронических ВЗОМТ и внутриматочных вмешательств. Статистически значимых различий по группам в частоте развития клинической симптоматики поздних выкидышей не отмечено (0,20≤р≤0,50). Угроза преждевременных родов достоверно чаще отмечалась у женщин с трубно-перитонеальным фактором бесплодия (р=0,04*, р=0,004*). Отсутствие достоверных различий в группах касалось и частоты формирования преэклампсии (0,56≤р≤0,87). Однако обращает на себя внимание тот факт, что пациентки основной группы с преэклампсией имели медиану ИМТ=31,3 кг/м², что значимо отличается от медианы ИМТ у пациенток без преэклампсии (22; p=0,044*). Для контрольной группы вышеуказанная зависимость не прослеживается — медиана ИМТ у женщин с/без преэклампсии составляет 22,5 и 21,5 кг/м² соответственно. Частота гемодинамических нарушений в фетоплацентарной системе (ФПС), а также частота задержки роста плода не различались по группам.

По данным литературы [6], около 19,1% беременностей, наступивших в результате ЭКО, осложняются преэклампсией различной степени тяжести, до 75% — угрозой прерывания беременности, частота плацентарной недостаточности находится в пределах 24—46%. По данным японских ученых [8], обследовавших 3084 женщины, показано, что частота преэклампсии в группе женщин с беременностью, наступившей в результате вспомогательных репродуктивных технологий, не превышает общепопуляционную, если при математическом анализе использовать большее количество корректировок, влияющих на развитие данной патологии, что согласуется с полученными нами данными. Гемодинамические нарушения в ФПС связывают с нарушениями инвазии цитотрофобласта и созревания ворсинчатого дерева на фоне длительно текущего хронического воспаления, которое оказывает негативное влияние не только на органы малого таза, но и на весь организм в целом. Также, по данным литературы [5], отмечено, что длительная гестагенная поддержка может провоцировать активацию аутоиммунных тромбофилических процессов. В нашем исследовании не зафиксировано достоверных различий в группах между вышеуказанными осложнениями, что можно объяснить правильным ведением гестации.

Статистически значимой разницы в продолжительности беременности по группам не зафиксировано. Практически все роды были в срок.

В 1-й подгруппе в 2 случаях роды произошли преждевременно (на 32-й и 36-й неделях). В обоих случаях беременность протекала на фоне угрозы прерывания во всех трех триместрах и инфекционно-воспалительных осложнений (цервицит, обострение хронического цистита и генитального герпеса) во II—III триместре. Во 2-й подгруппе преждевременные роды также имели место в 2 (5,4%) наблюдениях (р=0,97). В группе сравнения все роды были своевременными.

Большая часть оперативных родов проводилась в плановом порядке, учитывая анамнез и возраст беременных, рубец на матке после предшествующих операций. Экстренное кесарево сечение выполнено у 2 (8,7%) и 3 (10%) пациенток основной группы (р=0,85) и у 3 (12,51%) пациенток группы сравнения (в связи с развитием аномалий родовой деятельности и/или признаками внутриутробной гипоксии; р≥0,61).

По массе тела новорожденные 1-й и 2-й подгрупп и группы сравнения оказались сопоставимы (0,57≤р≤0,65): средняя масса тела составила 3459±528, 3394±450 и 3406±400 г соответственно. Роды крупным плодом отмечены в 2 случаях — 7,69 и 8,3% в 1-й подгруппе и группе сравнения соответственно, а во 2-й подгруппе — в 3 (10%) случаях (0,72≤р≤0,93). Во 2-й подгруппе в 2 случаях поставлен диагноз гипотрофия.

Для выявления негативных факторов, влияющих на риски формирования акушерских осложнений, был проведен корреляционный анализ с использованием непараметрического коэффициента Спирмена. В подгруппе с трубно-перитонеальным бесплодием выявлено, что у женщин, в анамнезе которых имели место ВЗОМТ, выше риск угрозы преждевременных родов после 28 нед гестации (r=0,34; р<0,05). Наличие внутриматочных вмешательств в анамнезе также приводит к повышенному риску угрозы прерывания беременности во II триместре (r=0,33; р<0,05). В подгруппе женщин, бесплодие которых обусловлено мужским фактором, прослеживалась следующая тенденция: чем выше ИМТ у женщин, тем более вероятно развитие преэклампсии (r=0,33; р<0,05). При переносе нативных эмбрионов возрастает число новорожденных с более низкой массой тела при рождении (r=–0,44; р<0,05).

Также нами проведена попытка определения группы факторов, совместное влияние которых может проявиться каким-либо акушерским осложнением. В данной совокупности факторов рассматривались: ИМТ, наличие в анамнезе ВЗОМТ и внутриматочных вмешательств, длительность бесплодия, наличие беременностей в анамнезе, использование стандартной процедуры ЭКО или ЭКО+ИКСИ, характер протокола стимуляции суперовуляции, перенос нативных или размороженных эмбрионов. При анализе корреляции в основной группе установлено, что данная совокупность факторов взаимосвязана с проявлением преэклампсии (r=0,38; р<0,05), нарушениями гемодинамики в маточно-плацентарном кровотоке 1А степени (r=0,25; р<0,05) и массой тела новорожденного (r=–0,268; р<0,05).

Анализируя полученные данные, следует констатировать, что связь между факторами практически отсутствует, и даже совокупность факторов не влияет на характер течения беременности.

Анализ данных соматического здоровья наблюдавшихся беременных не выявил значимых различий среди групп (p≥0,05). Однако женщины с трубно-перитонеальным бесплодием достоверно чаще страдают воспалительными заболеваниями органов малого таза, миомой матки и внутриматочной патологией. Женщины с мужским фактором бесплодия по течению беременности достоверно не отличаются от женщин, беременность которых наступила спонтанно (p>0,05). У беременных с бесплодием трубно-перитонеального генеза зафиксировано статистически значимо большее число случаев угрозы раннего самопроизвольного выкидыша и угрозы преждевременных родов (p<0,05). Наличие клинических симптомов угрозы прерывания беременности определяет длительность прогестиновой поддержки. Однако данная терапия не является гарантией благоприятных исходов и эффективно проявляет себя в комплексном подходе к лечению. Анализируя частоту такого осложнения, как преэклампсия, следует признать, что достоверных различий в исследуемых группах не выявлено. Однако прослеживается взаимосвязь медианы ИМТ у пациенток, беременность которых наступила в результате ЭКО, с формированием клинической картины данного осложнения. Для женщин со спонтанно наступившей беременностью данная взаимосвязь не прослеживается. По перинатальным исходам различий не получено (р>0,05), несмотря на значимое различие течения беременности в группах, что позволяет сделать вывод о правильной тактике ведения гестации. Таким образом, для более эффективного ведения беременности, наступившей в результате ЭКО, необходимо принимать во внимание фактор бесплодия, прогнозируя возможность осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов .