Эндометриоз — присутствие эндометриальных желез и стромы за пределами эндометриальной полости — представляет собой одно из самых трудных для лечения гинекологических состояний, имеющее коварное, незаметное начало, диагностируемое хирургически, связанное с тазовой болью и бесплодием, часто неуклонно прогрессирующее. Это хроническое состояние, поражающее, как минимум, 10% женщин репродуктивного возраста, выявляемое у 40% бесплодных женщин и 90% женщин, страдающих тазовыми болями [1].

В то время как от 30 до 50% бесплодных женщин имеют эндометриоз, правомерно и то, что 30—50% женщин с эндометриозом бесплодны. Эндометриоз может вызывать бесплодие путем различных механизмов, включая изменение тазовой анатомии за счет адгезий, интраперитонеального воспаления, способного снижать качество ооцитов и/или влиять на взаимодействие ооцитов со спермой, изменять трубный транспорт и вызывать дефекты имплантации [2]. Ампулярный отдел трубы подвергается воздействию перитонеальной жидкости, что моделирует окружение вокруг трубы. Изменение характеристик перитонеальной жидкости способно повреждать процесс зачатия [3]. Некоторые исследователи [4] утверждают, что перитонеальная жидкость женщин с эндометриозом приводит к иммобилизации спермы, воздействуя в основном через макрофаги.

Лечение эндометриоза преимущественно медикаментозное и хирургическое, различные подходы продиктованы вариациями манифестаций и локализаций заболевания, а также характеристиками самого пациента [1].

На основании представляемого клинического случая пациентки, имеющей сочетание бесплодия с различными формами эндометриоза, и анализа данных литературы в настоящей статье освещены современные тенденции в терапии эндометриоза и бесплодия.

Пациентка Б., 33 лет, 22 августа 2015 г. обратилась в женскую консультацию с жалобами на мажущие коричневые выделения и тянущие боли внизу живота. В анамнезе из соматических заболеваний синдром Жильбера. В сентябре 2011 г. выполнено оперативное лечение лапароскопическим доступом по поводу эндометриоидной кисты левого яичника в объеме энуклеации капсулы эндометриоидной кисты. Данных о состоянии маточных труб, согласно представленной медицинской документации, не было. После операции назначена медикаментозная терапия агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона в течение 4 мес. В настоящий момент менструации обильные, болезненные. Задержки менструации отрицает. До 2011 г. в анамнезе две беременности, окончившиеся артифициальными абортами в сроках до 12 нед. С 2011 г. страдает бесплодием. Брак первый. При обследовании супруга патологии спермы не выявлено.

В условиях женской консультации при бимануальном исследовании выявлено «бочкообразное» утолщение шейки матки. По данным ультразвукового исследования (УЗИ), по задней губе выявлено гетерогенное образование диаметром 26 мм. Поставлен предварительный диагноз: шеечная беременность. Для обследования и определения дальнейшей тактики ведения пациентка была направлена в Ростовский НИИ акушерства и педиатрии. В условиях последнего пациентке назначены УЗИ и определение хорионического гонадотропина человека (чХГ). Уровень чХГ составил 64 МЕ/л. Ультразвуковая картина соответствовала эндометриоидной кисте шейки матки. Учитывая данные определения ХГ, УЗИ, отсутствие задержки менструации, диагноз шеечной беременности был снят [5]. При бимануальном исследовании в заднем своде влагалища выявлен ретроцервикальный эндометриоидный «шип», не определяемый при УЗИ. Это не противоречит данным литературы [6—8], поскольку полезность УЗИ, как и МРТ, для диагностики ретровагинального эндометриоза не является прочно укоренившейся. Пациентке рекомендована госпитализация, однако на догоспитальном этапе эндометриоидная киста вскрылась спонтанно. От оперативного вмешательства по поводу эндометриоза и бесплодия пациентка отказалась по семейным обстоятельствам. Принимая во внимание жалобы на болевой синдром, назначена эмпирическая гормональная терапия диеногестом на срок 6 мес в непрерывном режиме. Прогестины эффективны для лечения глубокого инфильтративного эндометриоза, поскольку они создают статус псевдобеременности, характеризующейся устойчивым гормональным состоянием без физиологического колебания уровня половых стероидов, которое в конечном счете отвечает за связанные с эндометриозом симптомы [9]. Эмпирическая гормональная терапия часто используется для исключения болевого синдрома в связи с легкостью ее назначения и отсутствием инвазивности в сравнении с лапароскопией. Однако пациентки могут не реагировать на эмпирическую гормональную терапию, что в дальнейшем может приводить к проведению оперативного лечения. В то же время ответ на гормональную терапию не всегда является предиктором отсутствия или наличия эндометриоза [8]. При повторном обращении через 6 мес пациентка настаивала на выполнении лапароскопии в связи с бесплодием. Болевой синдром на фоне терапии диеногестом купировался неполностью.

Учитывая бесплодие, решено было выполнить оперативное лечение. Лапароскопическое удаление очагов эндометриоза может иметь положительный эффект в отношении бесплодия, связанного с эндометриозом [1]. Но наиболее важный и сложный вопрос был в выборе объема оперативного вмешательства. Глубокий инфильтративный эндометриоз диагностируется при поражении эндометриоидными имплантами крестцово-маточных связок, дугласова пространства, заднего свода влагалища, мышечной стенки мочевого пузыря, кишечника или мочеточников. Реже эти поражения можно найти в местах, удаленных от таза [10]. Типичные симптомы глубокого эндометриоза включают диспареунию, дизшизию и дизурию, при запущенных случаях могут быть нарушения функции смежных органов, кишечная непроходимость, гематурия, обструкция мочеточников и почечная недостаточность. Но основной клинический симптом, приводящий к обращению женщин за медицинской помощью, — это бесплодие. Хирургическое лечение может быть результативным и рекомендуется, если медикаментозное лечение неэффективно или когда нельзя исключить нарушения функции смежных органов за счет очагов [11]. Тем не менее оперативное лечение, как правило, трудная задача, требующая предельного опыта и навыков, а главное, способное подвергнуть женщин определенным рискам [12]. Удаление очагов поражения может привести к органическим или функциональным повреждениям смежных органов, хирургическому вмешательству на мочеточниках, мочевом пузыре, кишечнике, вызвать такие ранние осложнения, как перитонит, кровотечение, повреждение мочеточников, или отдаленные последствия — фистула, уретральный и ректальный стеноз или неврологическое ухудшение функций мочевого пузыря и прямой кишки. Частота этих нарушений составляет до 10% всех операций [12]. К тому же хирургическое вмешательство не избавляет от рецидивов. В итоге, одна из двух оперированных женщин подвергается повторному оперативному вмешательству в течение 5 лет [13, 14].

Исследований, касающихся фертильности неоперированных женщин с эндометриозом, на сегодняшний день недостаточно [15]. Р. Vercellini и соавт. [16] сравнили шансы на наступление беременности у бесплодных женщин с ретроцервикальным эндометриозом, подвергнутых и не подвергнутых оперативному лечению. 150 женщинам с глубоким ретроцервикальным инфильтративным эндометриозом и бесплодием была предложена выжидательная тактика или оперативное лечение. В течение 24 мес у 22 (36%) из 61 женщины, выбравшей выжидательную тактику, наступила беременность, 15 (34%) из 44 женщин, которые предпочли хирургическое вмешательство, также забеременели. Исследование не было рандомизированное, и результаты были неизбежно подвергнуты сомнению, но эти данные представляют собой уникальное сравнительное исследование о роли хирургии в лечении бесплодия при ретроцервикальном эндометриозе [15].

Результаты работы Р. Vercellini и соавт. [16—21] противоположны некоторым последним исследованиям, поддерживающим эффективность оперативного вмешательства для бесплодных женщин с глубоким инфильтративным эндометриозом. Главным аргументом для использования оперативного вмешательства у пациенток, имеющих сочетание бесплодия с ретроцервикальным эндометриозом, является связь с частотой наступления беременности после вмешательства. Согласно трем независимым систематическим обзорам литературы [14, 22, 23], частота беременности после оперативного лечения ректовагинального эндометриоза составляет 42—44%, результат не оптимальный, но вполне удовлетворяющий. Однако необходимо подчеркнуть, что эти данные переоценивают преимущества хирургии, и приписывать этот показатель успеха исключительно операции проблематично [14, 22, 24]. На самом деле, было показано, что обширные хирургические вмешательства у женщин с глубоким и поверхностным эндометриозом по сравнению с операциями по поводу только поверхностного эндометриоза глобально не влияют на частоту наступления беременности (25 и 23% соответственно) [25]. Любопытно, что Р. Vercellini и соавт. [24] делают повторный систематический обзор литературы по этой теме, но включают только исследования с фактом наступления спонтанной беременности у бесплодных женщин с глубоким инфильтративным эндометриозом. Новые результаты были менее оптимистичны (24%). Но даже использование этих более строгих и многозначительных включающих критериев не позволяет преодолеть все возможные противоречия, это ясно иллюстрирует недостатки использования серии случаев для составления твердого заключения [15].

Ревизией органов брюшной полости в нашем случае было выявлено следующее: в правой яичниковой ямке имелся очаг эндометриоза в диаметре до 1 см. В левой яичниковой ямке также определялся очаг до 1,5 см в диаметре. В позадиматочном пространстве, на крестцово-маточных связках имелись очаги эндометриоза до 0,5 см. Ретроцервикальный очаг составлял 5 см в диаметре, к нему были интимно подпаяны петли кишечника. Выполнена электрокоагуляция очагов эндометриоза, за исключением ретроцервикального очага. При проведении хромогидротубации проходимы обе маточные трубы. Данный объем оперативного лечения нами был выполнен на основании проведенного подробного анализа результатов последних исследований ведущих специалистов в этой области.

Присутствие поверхностных эндометриоидных имплантов, эндометриом и адгезий отмечено соответственно у 61, 50 и 74% пациентов с очагами глубокого перитонеального эндометриоза. В целом глубокий инфильтративный эндометриоз бывает изолированным только у 6% пациентов [13]. Поверхностные импланты могут реализовать воспалительные медиаторы в перитонеальную жидкость, что наносит вред овуляции и оплодотворению ооцитов в дистальном отделе трубы [22]. Спайки могут нарушать тазовую анатомию и функцию маточных труб [26]. Эндометриомы поражают фолликулогенез и качество ооцитов [27]. В отличие от этого, глубокий инфильтративный эндометриоз в целом «погружен» в адгезии, поэтому связанное с ним локальное воспаление не достигает перитонеальной полости и не влияет на процесс зачатия [24].

Таким образом, текущее резюмирующее мнение по поводу глубокого инфильтративного эндометриоза и бесплодия заключается в том, что у бессимптомных бесплодных женщин или у тех, у кого болевой симптом может быть эффективно купирован с помощью медикаментозного лечения, можно рассматривать как выбор хирургического лечения без удаления очагов глубокого инфильтративного эндометриоза или непосредственно ЭКО [15].

Что касается эффективности хирургического лечения поверхностного эндометриоза, то два рандомизированных контролируемых исследования по изучению преимуществ хирургического лечения у бесплодных женщин с эндометриозом I—II стадии [28, 29] продемонстрировали, что частота наступления беременности была выше у оперированных пациенток (26%) по сравнению с неоперированными (18%).

В связи с отказом пациентки от выжидательной тактики спонтанного наступления в послеоперационном периоде была рекомендована программа ЭКО. Кроме того, в расчет были приняты возраст пациентки, повторные оперативные вмешательства, длительность бесплодия, тяжесть заболевания. Опираясь на мнение о том, что аналоги ГнРГ до проведения программы ЭКО увеличивают частоту родов [30], перед выполнением программы ЭКО была назначена гормональная терапия агонистами ГнРГ. Нужно отметить, что при использовании агонистов ГнРГ через 3 мес болевой синдром полностью купировался. Однако программа ЭКО не была выполнена: сразу после отмены 5-й инъекции агонистов ГнРГ спонтанно наступила беременность.

По мнению Р. Kodaman [1], медикаментозное лечение эндометриоза должно быть первой линией терапии выбора при болевом синдроме, связанном с эндометриозом, в то время как хирургическое вмешательство нужно рассматривать как резерв для верификации диагноза и в ситуациях неудач медикаментозного лечения. Несмотря на то что повторная операция может быть необходима в связи с усугублением заболевания и рецидивом симптомов, она должна быть минимизирована, когда это возможно, во избежание ятрогенных рисков хирургического вмешательства, включая формирование спаек и повреждение яичниковой ткани, нарушение функции смежных органов. Когда присутствует бесплодие, оперативное лечение может рассматриваться для улучшения фертильности в случаях как I—II стадии эндометриоза, так и более тяжелых стадий. Тем не менее необходимо принять во внимание возраст пациентки, овариальный резерв, продолжительность бесплодия и сопутствующие факторы бесплодия. ЭКО представляет собой эффективное лечение бесплодия, ассоциированного с эндометриозом. Представленные размышления как нельзя лучше соответствуют описанной в статье выбранной тактике ведения данной пациентки.

Конфликт интересов отсутствует .