Вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) заражены более чем 40 млн во всем мире, половина из них женщины [1]. Сегодня отношение к ВИЧ меняется — ВИЧ-инфекция воспринимается не как смертельное состояние, а как терапевтически контролируемое хроническое заболевание [2—5].

С момента внедрения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) в 1996 г. отмечено резкое снижение заболеваемости и смертности среди пациентов, зараженных ВИЧ [6, 7]. В этой связи актуальным становится вопрос реализации репродуктивной функции у ВИЧ-инфицированных женщин, но не всегда желанная беременность наступает спонтанно. Все большую актуальность приобретают программы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) у ВИЧ-инфицированых женщин. Хотя Европа и имеет опыт применения ВРТ у ВИЧ-инфицированных женщин с 90-х годов прошлого века [8—11], в России приказ о возможности применения высоких технологий у данной категории пациентов появился только в середине 2012 г. [12].

Цель настоящей работы — оценка у ВИЧ-инфицированных пациенток особенностей соматического, акушерско-гинекологического анамнеза, которые могут являться причиной отсутствия спонтанной беременности у данной категории женщин.

Проведено ретроспективное когортное сравнительное исследование 187 карт амбулаторного больного (форма № 111−1/ у-03) пациенток с бесплодием.

Основную группу составили 97 пациенток с бесплодием, инфицированных ВИЧ, обратившиеся в клинику ВРТ «Центр семейной медицины» для коррекции бесплодия в период с 2013 по 2015 г. Средний возраст пациенток составил 32,6±3,37 года.

Контрольную группу составили 90 пациенток с трубным фактором бесплодия, сероотрицательных по ВИЧ, обратившихся в вышеупомянутую клинику для коррекции бесплодия в тот же период с 2013 по 2015 г. Средний возраст пациенток составил 34,22±2,82 года.

В ходе исследования были проанализированы основные социальные факторы (возраст, семейное положение, вредные привычки, характер и наличие постоянной работы), акушерско-гинекологический статус, характер соматической патологии у пациенток основной и контрольной групп.

Методы статистического анализа

Вычисления и статистическая обработка результатов выполнены с помощью программного пакета Microsoft Excel 2007 для Windows XP.

Данные представлены в виде средней величины и стандартного отклонения. Для оценки достоверности различий между группами использовали точный критерий Стьюдента. Различия средних величин считались статистически достоверными, если уровень значимости (p) не превышал 0,05.

Социальный статус ВИЧ-инфицированных пациенток, обратившихся в клинику для проведения программы ЭКО, находится на довольно высоком уровне и достоверно не отличается от социального статуса женщин контрольной группы (табл. 1).

Большинство пациенток основной группы имеют высшее или среднеспециальное образование, занимают руководящие должности на работе и имеют высокий уровень дохода.

Большинство из них состоят в официальном браке, причем 36 пациенток — повторно.

Единственным достоверным отличием пациенток основной группы от пациенток группы контроля является их приверженность к вредным привычкам в анамнезе — на употребление наркотиков в анамнезе указали 28 (28,87±4,60%) пациенток, что в 28 раз чаще, чем в группе сравнения (1,11±1,10%), где ранее употребляла наркотики 1 женщина. По частоте встречаемости никотинозависимых и умеренно употребляющих алкоголь пациенток группы достоверно не различались.

Нужно отметить, что ни у одной пациентки в обеих группах на теле нет татуировок; о пути заражения вирусом известны только 3 пациентки — во всех случаях это половой путь (2 пациентки заразились от своего полового партнера, 1 — подверглась изнасилованию ВИЧ-положительным мужчиной). Не исключено, что у части пациенток путь заражения парентеральный (связанный с употреблением наркотиков в прошлом).

Изучен соматический анамнез пациенток сравниваемых групп. Результаты представлены в табл. 2.

Достоверные различия между группами были получены при сравнении частоты патологии ЖКТ, а именно: в основной группе чаще выявлялся хронический вирусный гепатит С, а также хронические неспецифические воспалительные явления желчного пузыря, желудка и/или кишечника в виде гастрита, колита, холецистита. Учитывая тропность ВИЧ к иммунным клеткам, возможно, данный факт связан как раз с персистенцией вируса в плазмоцитах слизистой оболочки органов ЖКТ, предшественниками которых как раз являются лимфоциты («клетки-мишени» ВИЧ), а также повышенная частота заболеваний ЖКТ у женщин основной группы может быть проявлением побочных действий ВААРТ, которые описаны в литературе [13—15].

Выявлена повышенная частота развития гипотиреоза у пациенток основной группы — причем выше она у пациенток со стажем ВААРТ более 1 года. Эти данные согласуются с мнением других авторов [16, 17], по результатам которых частота развития патологии щитовидной железы достоверно выше у женщин, длительно находящихся на ВААРТ.

Нами также проанализированы основные данные акушерско-гинекологического анамнеза исследуемых групп. При их сравнении были получены статистически достоверные различия, представленные в табл. 3.

Средняя продолжительность бесплодия в основной группе составила 7,05±2,94 года, в контрольной группе — 5,07±2,25 года, что достоверно не различается.

В основной группе преобладающим является вторичное бесплодие — выше доля прерывания беременности в I триместре: выше процент как медицинских абортов (3 пациенткам проведено прерывание беременности по медицинским показаниям — ухудшение показателей иммунного статуса на фоне беременности без ВААРТ), так и самопроизвольных выкидышей в сроке до 12 нед оказался выше практически в 3 раза. Скорее всего, это обусловлено перенесенной в прошлом акушерской и гинекологической патологией у данных пациенток, что способствует формированию хронического воспалительного процесса матки и придатков и, как следствие, нарушению проходимости маточных труб и возникновению хронического эндометрита, что снижает шансы на имплантацию эмбриона [18]. По мнению некоторых авторов [19], вирусные белки (ВИЧ) могут быть обнаружены в клетках трофобласта, амниотическом эпителии, децидуальной ткани, что также способствует развитию и поддержанию хронического воспаления. При изучении последов у ВИЧ-инфицированных рожениц выявлены признаки хронической плацентарной недостаточности с выраженными в различной степени неспецифическими инволютивно-дистрофическими изменениями и острыми циркуляторными расстройствами [20], что косвенно свидетельствует о патологии эндометрия в период имплантации и инвазии трофобласта.

В контрольной группе преобладает первичное бесплодие, в 2,5 раза ниже процент медицинских абортов, в 3 раза ниже процент самопроизвольных выкидышей, частота наступления внематочной беременности находится на одном уровне (14—15%). По способу родоразрешения при предыдущих беременностях группы достоверно не различаются.

В основной группе преобладающим фактором бесплодия стал трубно-перитонеальный — у 94 (82%) пациенток, у 2 (32%) — программа ЭКО проведена в связи с мужским фактором, у 1 (14%) — по поводу отсутствия овуляции.

Среди всех пациенток клиники (вне зависимости от наличия у них гемоконтактных инфекций) также превалируют пациентки с трубно-перитонеальным фактором бесплодия (его частота составляет 49,7%); бесплодие, связанное с отсутствием овуляции (как правило, при синдроме поликистозных яичников), встречается у 19,7% женщин, бесплодие неясного генеза — в 6,3% случаев. Мужской фактор бесплодия выявлен в 29,6% случаев, в 20,7% имеет место одновременное сочетание женского и мужского факторов бесплодия.

У 40% пациенток основной группы ранее было проведено оперативное лечение по поводу бесплодия, у 7% из них — повторные реконструктивные операции на маточных трубах, 4 пациенткам проведена хирургическая стерилизация во время оперативного родоразрешения. В контрольной группе оперативное лечение бесплодия в анамнезе имели 36,6% пациенток, что достоверно не отличается от данных основной группы.

У женщин основной группы значительно чаще выявляются ИППП. Предполагаем, что это связано с неадекватным ответом организма на внедрение микробных агентов в слизистые оболочки. Причиной неадекватного ответа является иммуносупрессия на фоне ВИЧ-инфекции [21, 22]. Часть авторов [23, 24] выделяют ряд социально-психологических особенностей ВИЧ-инфицированных женщин, которые приводят их к рискованному сексуальному поведению (более частой смене половых партнеров, незащищенному половому акту), что может являться причиной появления ИППП.

Среди женщин основной группы выявлен больший процент пациенток с заболеваниями шейки матки, что находит подтверждение в мировых данных [25, 26]. Скорее всего, это связано с большей частотой поражения пациенток основной группы вирусом папилломы человека, который на сегодняшний день является главным этиологическим фактором развития патологии шейки матки. Тяжелых поражений экзо- или эндоцервикса у обследованных женщин не встретилось, но достоверно повышен процент эктопий и CIN 1—2 у пациенток основной группы.

При планировании лечения бесплодия, особенно методом ЭКО, одним из наиболее важных параметров, определяющих эффективность лечения, является овариальный резерв пациентки, поскольку именно от этого фактора зависят количество и качество получаемых яйцеклеток и, как следствие, качество переносимых в полость матки эмбрионов. Основными критериями, оценивающими овариальный резерв, являются уровень ФСГ, определяемый в крови на 2—4-й день менструального цикла, и количество антральных фолликулов, определяемых в каждом яичнике при проведении ультразвукового исследования на 2—3-й день от начала менструации. Согласно рекомендациям ведущих российских специалистов в лечении бесплодия, критериями нормального овариального резерва являются уровень ФСГ не более 10 МЕ/л и число антральных фолликулов в каждом яичнике не менее 5 [27]. При оценке овариального резерва пациенток в исследуемых группах у ВИЧ-инфицированных женщин выявлено достоверно более раннее истощение яичников — более чем в 3 раза чаще наблюдалась комбинация лабораторных и ультразвуковых признаков снижения овариального резерва. Нужно отметить, что эти признаки были выявлены у пациенток, обратившихся в клинику ВРТ для проведения ЭКО в связи с трубным фактором бесплодия, и не имели каких-либо предпосылок снижения овариального резерва (нарушение менструального цикла, кистообразование, резекции яичников в анамнезе), поэтому ранее оценка овариального резерва у них не проводилась. При оценке ВИЧ-статуса выявлено: у 64% пациенток 4А стадия ВИЧ-инфекции, у 29% — 3-я стадия, у 7% — 4Б стадия. Все пациентки в период подготовки и проведения программы ЭКО находились на ВААРТ (согласно приказу Министерства здравоохранения РФ № 107н от 30.08.12 «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению»), которая была назначена ранее по показаниям со стороны основного заболевания или непосредственно перед планированием беременности. Все пациентки с преждевременным истощением овариального резерва принимали ВААРТ более 5 лет. Полученные результаты согласуются с мировыми данными о том, что преждевременное снижение овариального резерва у ВИЧ-положительных пациенток может являться следствием действия ВИЧ или токсического влияния ВААРТ на овариальную ткань [28—30].

Таким образом, пациентки, инфицированные ВИЧ, имеют ряд особенностей социального, соматического и акушерско-гинекологического статусов, которые могут способствовать развитию бесплодия.

Социальный статус ВИЧ-инфицированных пациенток, обращающихся в клиники ВРТ, находится на довольно высоком уровне и достоверно не отличается от такового у женщин без ВИЧ-инфекции. Единственным достоверным отличием является более частое употребление ими в анамнезе наркотиков.

Соматические проблемы у сероположительных по ВИЧ женщин связаны с заболеваниями органов ЖКТ — в данной группе пациенток чаще выявлялся хронический вирусный гепатит С, а также хронические неспецифические воспалительные явления желчного пузыря, желудка и/или кишечника в виде гастрита, колита, холецистита, что может быть связано или с действием самого вируса, или с побочным действием приема ВААРТ.

Особенности акушерско-гинекологического статуса связаны с повышенной частотой прерывания беременности в I триместре у ВИЧ-инфицированных женщин: более чем в 2 раза выше процент медицинских абортов и самопроизвольных выкидышей в анамнезе. У данной категории женщин в анамнезе чаще выявлялись ИППП, а также более частое развитие патологии шейки матки. В свою очередь выявленные акушерские и гинекологические особенности объясняют повышенную частоту развития трубного фактора бесплодия у женщин данной группы.

Учитывая выявленные особенности социального, соматического и акушерско-гинекологического анамнеза у бесплодных пациенток с ВИЧ-инфекцией, можно предполагать как прямое воздействие вируса на яичниковую ткань и эндометрий, так и влияние других персистирующих инфектов на фоне иммунодефицита и токсическое влияние антиретровирусной терапии на органы репродуктивной системы, ЖКТ и щитовидную железу.

Конфликт интересов отсутствует.

Источники финансирования — нет.