Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Арустамян Р.Р.

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова;
Городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова;
Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПК МР Российского университета дружбы народов, Москва

Ляшко Е.С.

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова;
Городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова;
Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПК МР Российского университета дружбы народов, Москва

Кузьмин В.Н.

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета

Лечение цереброваскулярной патологии во время беременности

Авторы:

Арустамян Р.Р., Ляшко Е.С., Кузьмин В.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы репродукции. 2016;22(5): 36‑38

Просмотров: 1463

Загрузок: 28


Как цитировать:

Арустамян Р.Р., Ляшко Е.С., Кузьмин В.Н. Лечение цереброваскулярной патологии во время беременности. Проблемы репродукции. 2016;22(5):36‑38.
Arustamian RR, Liashko ES, Kuz'min VN. Treatment of cerebrovascular disease during pregnancy. Russian Journal of Human Reproduction. 2016;22(5):36‑38. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/repro201622536-38

Рекомендуем статьи по данной теме:
Фак­то­ры рис­ка тя­же­ло­го те­че­ния но­вой ко­ро­на­ви­рус­ной ин­фек­ции SARS-CoV-2 у жен­щин во вре­мя бе­ре­мен­нос­ти. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(3):57-64
Ле­че­ние нес­пе­ци­фи­чес­ко­го вуль­во­ва­ги­ни­та у бе­ре­мен­ных: оцен­ка эф­фек­тив­нос­ти дву­хэ­тап­ной те­ра­пии. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(3):85-93
Роль це­реб­ро­вас­ку­ляр­ных за­бо­ле­ва­ний в прог­рес­си­ро­ва­нии рас­се­ян­но­го скле­ро­за. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(5):53-57
Осо­бен­нос­ти ло­каль­ной экспрес­сии ге­нов мРНК про- и про­ти­во­вос­па­ли­тель­ных ци­то­ки­нов при до­но­шен­ной бе­ре­мен­нос­ти. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(3):6-13
Проб­ле­ма са­хар­но­го ди­абе­та в аку­шерстве. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(3):25-29
Вза­имос­вязь меж­ду бе­ре­мен­нос­тью и рис­ком раз­ви­тия зло­ка­чес­твен­ных но­во­об­ра­зо­ва­ний жен­ской реп­ро­дук­тив­ной сис­те­мы. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(3):48-54
Оцен­ка эф­фек­тив­нос­ти ком­прес­си­он­ной те­ра­пии у бе­ре­мен­ных с ва­ри­коз­ной бо­лез­нью по­ло­вых ор­га­нов. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(3):60-65
Опыт ком­би­ни­ро­ван­но­го ле­че­ния па­ци­ен­ток с бес­пло­ди­ем, опе­ри­ро­ван­ных по по­во­ду на­руж­но­го ге­ни­таль­но­го эн­до­мет­ри­оза. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(3):77-81
Кли­ни­чес­кое наб­лю­де­ние ус­пеш­ной бе­ре­мен­нос­ти и ро­дов при ги­гантской хо­риоан­ги­оме пла­цен­ты. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(3):103-107
На­ру­ше­ния сна при бе­ре­мен­нос­ти. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(5-2):99-104

Артериовенозные мальформации (АВМ) сосудов головного мозга, каверномы, интракраниальные артериальные аневризмы могут стать причиной внутричерепного кровоизлияния (ВЧК) у беременных, рожениц и родильниц. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) они представлены в соответствующих классах и рубриках: XVII-Q28.2, IX-160−169. По данным литературы [1—3], ВЧК в Японии является второй по частоте причиной смерти у беременных, в США в 5—12% случаев становится причиной смертности во время беременности. Возрастной пик развития ВЧК из-за цереброваскулярной патологии составляет 20—40 лет, что является репродуктивным возрастом для женщин.

АВМ — врожденный сложный сосудистый порок развития. Частота АВМ церебральных сосудов в популяции составляет 0,1% и не имеет генетическую предрасположенность. В подавляющем большинстве случаев это одиночное патологическое (минуя капилляры) соединение артерий и вен в виде клубочков. Лишь в 2% случаев АВМ могут быть множественными. Распространенность этой патологии у лиц обоих полов одинаковая. Они являются главной причиной нетравматического внутричерепного кровоизлияния до 35 лет (репродуктивный возраст). Согласно данным патологоанатомических исследований, только 12% АВМ проявляются клинически. Клинические проявления АВМ могут быть разнообразны: ВЧК (2—4%), судорожный синдром (18—40%), головная боль (5—14%), неврологическая симптоматика (1—40%) [4]. По данным литературы [5], частота ВЧК во время беременности из-за разрыва АВМ возрастает в 8 раз, что настораживает не только нейрохирургов и неврологов, но и акушеров-гинекологов.

Каверномы относятся к группе сосудистых мальформаций, в которую входят и АВМ. Согласно немногочисленным исследованиям, они встречаются у 0,3—0,5% населения и имеют две основные формы — спорадическую (радиоиндуцированный, иммуно-воспалительный генезы) и наследственную (аутосомно-доминантный тип наследования трех генов, мутации которых приводят к образованию каверном: CCM1 (локус 7q21.2), CCM2/GC4607 (локус 7q13−15), CCM3/PDCD10 (локус q25.2-q27). Соотношение мужчин и женщин среди больных с каверномами примерно одинаково. Наиболее типично развитие болезни в возрасте 20—40 лет (репродуктивный возраст). В акушерской практике они также встречаются, осложняя беременность ВЧК. Размеры каверном могут быть самыми разными — от микроскопических до гигантских. Наиболее типичны каверномы размером 2—3 см. Они могут располагаться в любых отделах центральной нервной системы. Клиническая картина заболевания разнообразна: ВЧК, эпилептические припадки, головная боль, очаговая неврологическая симптоматика. Частота кровоизлияний составляет от 0,1 до 2,7% на одну каверному в год [6].

Артериальные аневризмы — выпячивания сосудистой стенки, располагающиеся обычно в местах деления сосудов. Распространенность артериальных аневризм в популяции 0,6%. Частота субарахноидального кровоизлияния (САК) вследствие разрыва аневризм составляет 10—15 на 100 000 населения в год. Артериальные аневризмы являются заболеванием с высокой вероятностью летального исхода или стойкой инвалидизации: при отсутствии хирургического лечения до 70% больных погибают в первый год от начала болезни, 25% выживших остаются инвалидами [6].

Общая распространенность неразорвавшихся артериальных аневризм среди взрослых, по данным японских исследователей [7], составляет 3,2%.

Распространенность этой патологии у женщин выше, чем у мужчин (4,4% против 2,5%) [7]. С возрастом отмечается рост частоты артериальных аневризм у лиц обоих полов. После 50 лет у женщин — 5,4%, у мужчин — 2,8% [7].

По данным одних авторов, достоверного повышения частоты разрыва внутричерепных аневризм во время беременности и в родах не прослеживается. Приэтомотмечаетсяувеличениеколичествакесаревасечения [8]. Есть также сообщения, где указывается повышение риска разрыва внутричерепных аневризм с САК [1].

Различают две формы клинического проявления интракраниальных аневризм:

1. Апоплексическую: внутричерепное кровоизлияние — ВЧК:

— субарахноидальное (САК);

— паренхиматозное (возможно с формированием гематомы);

— внутрижелудочковое;

— сочетание различных видов кровоизлияния.

2. Паралитическую (опухолеподобная).

Наиболее тяжелое течение имеет апоплексическая форма. ВЧК является самым опасным клиническим проявлением перечисленных выше сосудистых заболеваний головного мозга. ВЧК во время беременности, родов и в послеродовом периоде является редким, но грозным осложнением [9]. Так, частота САК, по данным литературы [9], во время беременности составляет от 0,01 до 0,05%, но смертность при этом — 40—83%.

В большинстве случаев, о наличии сосудистой патологии головного мозга можно говорить лишь после клинического проявления заболевания (крайне редко возможна диагностическая находка). Клинически АВМ, каверномы, интракраниальные аневризмы проявляются спустя много времени после их формирования. В последние годы (благодаря доступности проведения компьютерной и магнитно-резонансной томографии — МРТ) отмечается рост выявления неразорвавшихся АВМ, каверном, артериальных аневризм.

Ведение беременных, родильниц и рожениц с цереброваскулярной патологией осуществляется командой специалистов: акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, невролог, нейрохирург, нейрорадиолог, неонатолог-реаниматолог, офтальмолог, реабилитолог.

Современные протоколы обследования беременных с АВМ, каверномой, интракраниальной аневризмой включают: МРТ, магнитно-резонансную ангиографию, мультиспиральную компьютерную томографию с ангиографией, электроэнцефалографию, транскраниальную ультразвуковую допплерографию, церебральную ангиографию (АГ).

Современные методы лечения АВМ, интракраниальных аневризм, каверном у беременных включают:

— хирургическое вмешательство (клипирование шейки аневризмы, иссечение патологического сосудистого пучка);

— эндоваскулярное вмешательство (при лечении аневризм — реконструктивные с сохранением просвета несущей артерии и деконструктивные с окклюзией несущего сосуда с применением микроспиралей и стентов; при лечении АВМ — эмболизация). Применение стентов возможно после родоразрешения;

— комбинированное лечение;

— радиохирургия при АВМ, каверномах (возможно после родоразрешения).

В зависимости от поставленных целей эмболизация АВМ может быть нескольких видов:

1. Полная облитерация АВМ.

2. Терапевтическая эмболизация (стабилизация клинических симптомов — уменьшение STEAL-синдрома и эпилептических проявлений, уменьшение риска повторного кровоизлияния).

3. Целевая эмболизация — окклюзия сопутствующих интранидальных аневризм, уменьшение интракраниальной венозной гипертензии.

4. Предхирургическая — с целью облегчения прямого иссечения АВМ.

5. Предрадиологическая — уменьшение функционирующей части АВМ для оптимизации облучения при радиохирургии и радиотерапии.

Клинические проявления цереброваскулярной патологии могут быть во время беременности, родов и послеродового периода. Время и метод лечения нейрохирургической патологии определяются нейрохирургом. Если ВЧК произошло при благоприятном для плода гестационном сроке, то нейрохирургическое лечение проводится после экстренного родоразрешения путем кесарева сечения. По данным литературы [1], нейрохирургическое лечение может быть проведено на фоне развивающейся беременности. В тяжелых клинических случаях предлагается прерывание беременности или малое кесарево сечение.

Так как причиной нетравматического ВЧК могут быть осложнения самой беременности (преэклампсия/эклампсия, HELLP-синдром), то основной задачей акушера-гинеколога является тактика ведения беременности. Она формируется индивидуально в зависимости от клинической ситуации. Акушеру-гинекологу необходимо вовремя выявить клинико-лабораторные маркеры тяжелой преэклампсии, эклампсии, HELLP-синдрома для решения вопроса о целесообразности пролонгирования беременности или обоснования показаний для преждевременного родоразрешения.

Лечение и родоразрешение беременных с цереброваскулярной патологией необходимо проводить в многопрофильных клиниках с родильным домом с детской реанимацией, с отделениями лучевой диагностики, нейрореанимации, нейрохирургии с рентгеноперационной, неврологии, офтальмологии, реабилитации.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.