Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Попов А.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Федоров А.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Мананникова Т.Н.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Абрамян К.Н.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Орлова С.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Зинган Ш.

Медицинский центр «Москворечье», Москва, Россия

Комбинированное лечение (лапароскопия+диеногест) эндометриозассоциированного бесплодия

Авторы:

Попов А.А., Федоров А.А., Мананникова Т.Н., Абрамян К.Н., Орлова С.А., Зинган Ш.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы репродукции. 2016;22(4): 76‑80

Просмотров: 1168

Загрузок: 22


Как цитировать:

Попов А.А., Федоров А.А., Мананникова Т.Н., Абрамян К.Н., Орлова С.А., Зинган Ш. Комбинированное лечение (лапароскопия+диеногест) эндометриозассоциированного бесплодия. Проблемы репродукции. 2016;22(4):76‑80.
Popov AA, Fedorov AA, Manannikova TN, Abramian KN, Orlova SA, Zingan Sh. The combined approach (laparoscopy + dienogest) for endometrios-associated infertility treatment. Russian Journal of Human Reproduction. 2016;22(4):76‑80. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/repro201622476-80

Рекомендуем статьи по данной теме:
Эн­до­мет­ри­оз и по­ро­ки раз­ви­тия по­ло­вых ор­га­нов у де­тей и под­рос­тков. Что об­ще­го?. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(3):14-22
Доб­ро­ка­чес­твен­ные за­бо­ле­ва­ния мо­лоч­ной же­ле­зы в фо­ку­се про­ли­фе­ра­тив­ной па­то­ло­гии реп­ро­дук­тив­ной сис­те­мы. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(3):33-42
Кли­ни­чес­кий слу­чай па­ра­зи­тар­ной ми­омы на бры­жей­ке сиг­мо­вид­ной киш­ки. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(3):105-110
Па­то­ге­не­ти­чес­кие ас­пек­ты хро­ни­чес­кой та­зо­вой бо­ли при эн­до­мет­ри­озе: пер­спек­ти­вы ди­аг­нос­ти­ки (об­зор ли­те­ра­ту­ры). Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(4):112-120
Внед­ре­ние тех­но­ло­гии флу­орес­цен­тной ви­зу­али­за­ции в эн­до­ви­де­охи­рур­ги­чес­кое ле­че­ние ко­ло­рек­таль­но­го эн­до­мет­ри­оза. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(5):129-136
Ва­ри­ан­тная ла­па­рос­ко­пи­чес­кая ана­то­мия ор­га­нов и струк­тур пи­ще­вод­но-же­лу­доч­но­го пе­ре­хо­да у па­ци­ен­тов с гры­жей пи­ще­вод­но­го от­вер­стия ди­аф­раг­мы. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2024;(3):5-10
Ущем­лен­ная гры­жа Вин­сло­ва от­вер­стия, ос­лож­нен­ная ос­трой тол­сто­ки­шеч­ной неп­ро­хо­ди­мос­тью. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(8):92-95
Со­че­тан­ная трав­ма внеб­рю­шин­ной час­ти пря­мой киш­ки и мо­че­во­го пу­зы­ря у ре­бен­ка. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(8):101-107
При­ме­не­ние ан­ти­реф­люк­сно­го ла­па­рос­ко­пи­чес­ко­го вме­ша­тельства. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(9):16-21
Ле­че­ние боль­ных с не­па­ра­зи­тар­ны­ми аб­сцес­са­ми пе­че­ни: ре­зуль­та­ты рет­рос­пек­тив­но­го од­но­цен­тро­во­го ис­сле­до­ва­ния. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2024;(5):24-29

Эндометриоз является самым распространенным доброкачественным хроническим гинекологическим заболеванием. Известно, что эндометриоз поражает около 10% женщин репродуктивного возраста и до 50% женщин, страдающих бесплодием [1]. Влияние эндометриоза на репродуктивную функцию женщин остается противоречивым с несколькими предложенными механизмами, оказывающими негативное влияние на репродукцию [2]. Описаны две наиболее точные гипотезы, объясняющие эндометриозассоциированное бесплодие. Это прогрессирующее интраперитонеальное воспаление и, как следствие, нарушение анатомических соотношений с формированием массивных спаек в малом тазу [3]. Другая гипотеза - снижение качества ооцитов, нарушение маточно-трубного транспорта [4, 5]. Основной подход к лечению эндометриозассоциированного бесплодия складывается из хирургического этапа, гормонального лечения и экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) или их комбинации [6].

Цель хирургического лечения заключается в удалении всех видимых эндометриоидных гетеротопий и спаек. У пациенток, подвергшихся оперативному лечению, с любой степенью тяжести эндометриоза на 50% возрастают шансы иметь спонтанное оплодотворение в течение 1-2 лет после операции [7]. Подтверждено, что хирургическое лечение улучшает репродуктивный потенциал женщины и повышает вероятность наступления беременности у пациенток с любой степенью заболевания [8]. Крупные рандомизированные исследования и метаанализы показали более высокий процент наступления беременности у пациенток с эндометриозом, подвергшихся хирургическому лечению, по сравнению с группой, где была выполнена лишь диагностическая лапароскопия [9]. Отрицательным фактором служит повреждение яичниковой ткани у больных со средней и тяжелой степенью эндометриоза, особенно с двусторонним поражением яичников, что негативно влияет на овариальный резерв [10].

Для усиления эффекта хирургического лечения эндометриозассоциированного бесплодия считается целесообразным применение гормональных препаратов, снижающих уровень эстрогенов. Исследования показали, что терапия агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) после хирургического вмешательства является эффективной в лечении эндометриозассоциированного бесплодия и соответственно повышало частоту наступления беременности у инфертильных пациенток, страдающих эндометриозом [11]. В настоящее время при выборе препаратов, снижающих уровень эстрогенов, предпочтение отдается диеногесту. Считается доказанным, что диеногест по эффективности не уступает аГнРГ, но и значительно превосходит по критериям безопасности и переносимости [12, 13]. Диеногест практически не обладает проандрогенной, минералокортикоидной и глюкокортикоидной активностью, что выгодно отличает его от других прогестагенов, а также даназола, мифепристона и гестринона, применяемых в медикаментозной терапии эндометриоза [14].

В тех случаях, когда хирургическое и гормональное лечение оказалось неэффективным или спонтанное оплодотворение невозможно ввиду трубного или мужского факторов бесплодия, для лечения эндометриозассоциированного бесплодия используется ЭКО [15]. Многие специалисты считают оправданным перед использованием ЭКО выполнение хирургической эксцизии всех интраоперационно обнаруживаемых эндометриоидных гетеротопий, поскольку нелеченый эндометриоз у инфертильных пациенток может снижать эффективность ЭКО [16, 17].

Как доказали многие клинические рандомизированные исследования, эффективность применения диеногеста в качестве монотерапии у пациенток с эндометриозассоциированной болью совершенно очевидна [18, 19]. Однако вопрос об эффективности применения диеногеста при лечении эндометриозассоциированного бесплодия в комбинации с хирургическим лечением остается открытым.

Цель настоящего ретроспективного исследования - определение эффективности комбинированного подхода к лечению бесплодия у пациенток с эндометриозом различной степени распространения. Мы оценили целесообразность применения диеногеста после хирургической эксцизии эндометриоидных очагов путем подсчета общего количества наступивших беременностей у пациенток с эндометриозассоциированным бесплодием.

Материал и методы

В ретроспективное исследование были включены 48 инфертильных пациенток в возрасте от 25 до 43 лет с гистологически подтвержденным диагнозом эндометриоза, которым была выполнена лечебная лапароскопия в МОНИИАГ и в клинике «Москворечье» с 2012 по 2015 г. В нашей практике лечебная лапароскопия является методом выбора в лечении эндометриозассоциированного бесплодия. Все видимые очаги эндометриоза, локализирующиеся на связках, брюшине, яичниках (кисты), дугласовом пространстве, в параметрии, яичниковой ямке были иссечены или коагулированы. После операции пациентки в течение 6 мес принимали диеногест 2 мг в сутки.

Все пациентки были разделены на три группы: 1-я группа - 18 женщин с поверхностным эндометриозом; 2-я группа - 23 женщины с эндометриоидными кистами яичников; 3-я группа - 7 женщин c глубоким инфильтративным эндометриозом.

Парам с функционирующими маточными трубами и фертильной спермой рекомендовано естественное зачатие в течение года после комбинированного лечения. В случае трубного фактора и мужского бесплодия, а также при отсутствии наступления беременности после лечения рекомендовали ЭКО/ИКСИ. В исследовании учитывались все женщины, у которых наступила беременность, в том числе внематочная, неразвивающаяся беременность, закончившаяся самопроизвольным абортом, родами, а также с прогрессирующей беременностью на момент проведения исследования.

Для статистической обработки использовали программу Excel, для возраста, длительности бесплодия - стандартное отклонение.

Результаты

Основные характеристики пациенток трех групп представлены в табл. 1, существенной статистической разницы между группами по возрасту пациенток, длительности и виду бесплодия не получено.

Таблица 1. Основные параметры в исследуемых группах

Результаты лечения инфертильных пациенток с эндометриозом представлены в табл. 2.

Таблица 2. Результаты лечения пациенток с эндометриозом

Из 48 пациенток беременность наступила у 31 (64,6%), причем 20 (41,7%) женщин достигли беременности путем естественного зачатия, у 5 (10,4%) беременность наступила после ЭКО. У 6 из 31 женщины отмечено прерывание беременности (выкидыш, неразвивающаяся беременность, трубная беременность).

Спонтанная беременность наступила в 1-й группе у 8 (44,4%) женщин, во 2-й группе - у 10 (43,5%), в 3-й группе - лишь у 2 (28,6%) пациенток. Беременность после ЭКО наступила у 1 (5,6%) женщины в 1-й группе, у 3 (13%) - во 2-й группе, у 1 (28,6%) - в 3-й группе. 19 пациенток успешно родоразрешены, 6 женщин пролонгируют беременность, находятся на различных сроках гестации.

Обсуждение

В представленном ретроспективном исследовании мы оценили эффективность комбинированного подхода к лечению эндометриозассоциированного бесплодия, включающего лапароскопию, послеоперационный курс диеногеста в течение 6 мес и при подтвержденной неэффективной попытке восстановления естественной фертильности - метод ЭКО. Лечение эндометриозассоциированного бесплодия остается сложным и зависит в основном от возраста пациентки, предыдущего лечения, длительности бесплодия и тяжести заболевания. Оптимальное лечение зачастую трудно определить, так как течение заболевания непредсказуемо, от бессимптомного до агрессивного, с выраженной тазовой болью, бесплодием, относящемуся к «активному эндометриозу» [20]. Классификация Американского общества репродуктивной медицины (ASRM), которая в настоящее время широко используется, разделяет эндометриоз по стадиям, однако это не всегда коррелирует с активностью заболевания, степенью выраженности тазовой боли и не определяет фертильность женщины после лечения [7, 21, 22].

Результаты многих исследований, сфокусированных на лечении эндометриоза, в зависимости от стадии противоречивы, даже при едином алгоритме лечения [23-25]. Очевидно, что пациентки с одинаковой стадией заболевания, согласно классификации ASRM, фактически несравнимы в проявлении симптомов и активности эндометриоза [7, 26]. Идеальный подход к лечению эндометриоза должен учитывать течение заболевания и при активных формах эндометриоза использовать комбинированный метод лечения. Бесспорно, у женщин с эндометриозассоциированным бесплодием таким методом является комбинация хирургического, гормонального лечения и ЭКО.

Многие исследования [7] демонстрируют преимущества лечебной лапароскопии. Доля наступивших беременностей после хирургического лечения сопоставима для всех стадий эндометриоза, что мы наблюдали и в нашем исследовании. Доказано, что удаление видимых очагов эндометриоза при лапароскопии повышает вероятность наступления беременности [9]. В тех случаях, когда эндометриоидные разрастания располагаются в местах (например, миометрий или параректальная область), где технически их удалить невозможно или их удаление сопряжено с высоким риском осложнений, комбинация с гормонотерапией становится особо ценной.

В настоящее время диеногест позиционируется как наиболее приемлемое средство для гормонотерапии эндометриоза в послеоперационном периоде по причине отсутствия у него серьезных побочных эффектов, хорошей переносимости даже при длительном использовании. Результаты нашего исследования подтвердили преимущество использования диеногеста, а именно доля женщин, забеременевших после лечения эндометриоза, составила 64,6%, что сопоставимо с исследованиями, где в качестве гормонотерапии после хирургического этапа применяли аГнРГ [27, 28].

Должны быть выделены ограничения проведенного нами исследования. Не было контрольной группы пациенток без применения диеногеста в послеоперационном периоде. Поэтому не оценена частота наступления беременности у пациенток с эндометриозом без использования диеногеста. Преимущества исследования заключаются в том, что лечение всех пациенток проводилось одним гинекологом, что исключает разницу в хирургической технике, отклонения в диагнозе, интерпретации тяжести и прогрессирования заболевания.

В заключении можно сделать вывод, что комбинированный подход (лапароскопия + диеногест) к лечению бесплодия является эффективным у пациенток с различной стадией эндометриоза (от поверхностного до инфильтративного). Так, 64,6% женщин, включенных в исследование, забеременели после лечения и 40% женщин родоразрешены за исследуемый период.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.