Эндометриоз является самым распространенным доброкачественным хроническим гинекологическим заболеванием. Известно, что эндометриоз поражает около 10% женщин репродуктивного возраста и до 50% женщин, страдающих бесплодием [1]. Влияние эндометриоза на репродуктивную функцию женщин остается противоречивым с несколькими предложенными механизмами, оказывающими негативное влияние на репродукцию [2]. Описаны две наиболее точные гипотезы, объясняющие эндометриозассоциированное бесплодие. Это прогрессирующее интраперитонеальное воспаление и, как следствие, нарушение анатомических соотношений с формированием массивных спаек в малом тазу [3]. Другая гипотеза - снижение качества ооцитов, нарушение маточно-трубного транспорта [4, 5]. Основной подход к лечению эндометриозассоциированного бесплодия складывается из хирургического этапа, гормонального лечения и экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) или их комбинации [6].

Цель хирургического лечения заключается в удалении всех видимых эндометриоидных гетеротопий и спаек. У пациенток, подвергшихся оперативному лечению, с любой степенью тяжести эндометриоза на 50% возрастают шансы иметь спонтанное оплодотворение в течение 1-2 лет после операции [7]. Подтверждено, что хирургическое лечение улучшает репродуктивный потенциал женщины и повышает вероятность наступления беременности у пациенток с любой степенью заболевания [8]. Крупные рандомизированные исследования и метаанализы показали более высокий процент наступления беременности у пациенток с эндометриозом, подвергшихся хирургическому лечению, по сравнению с группой, где была выполнена лишь диагностическая лапароскопия [9]. Отрицательным фактором служит повреждение яичниковой ткани у больных со средней и тяжелой степенью эндометриоза, особенно с двусторонним поражением яичников, что негативно влияет на овариальный резерв [10].

Для усиления эффекта хирургического лечения эндометриозассоциированного бесплодия считается целесообразным применение гормональных препаратов, снижающих уровень эстрогенов. Исследования показали, что терапия агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) после хирургического вмешательства является эффективной в лечении эндометриозассоциированного бесплодия и соответственно повышало частоту наступления беременности у инфертильных пациенток, страдающих эндометриозом [11]. В настоящее время при выборе препаратов, снижающих уровень эстрогенов, предпочтение отдается диеногесту. Считается доказанным, что диеногест по эффективности не уступает аГнРГ, но и значительно превосходит по критериям безопасности и переносимости [12, 13]. Диеногест практически не обладает проандрогенной, минералокортикоидной и глюкокортикоидной активностью, что выгодно отличает его от других прогестагенов, а также даназола, мифепристона и гестринона, применяемых в медикаментозной терапии эндометриоза [14].

В тех случаях, когда хирургическое и гормональное лечение оказалось неэффективным или спонтанное оплодотворение невозможно ввиду трубного или мужского факторов бесплодия, для лечения эндометриозассоциированного бесплодия используется ЭКО [15]. Многие специалисты считают оправданным перед использованием ЭКО выполнение хирургической эксцизии всех интраоперационно обнаруживаемых эндометриоидных гетеротопий, поскольку нелеченый эндометриоз у инфертильных пациенток может снижать эффективность ЭКО [16, 17].

Как доказали многие клинические рандомизированные исследования, эффективность применения диеногеста в качестве монотерапии у пациенток с эндометриозассоциированной болью совершенно очевидна [18, 19]. Однако вопрос об эффективности применения диеногеста при лечении эндометриозассоциированного бесплодия в комбинации с хирургическим лечением остается открытым.

Цель настоящего ретроспективного исследования - определение эффективности комбинированного подхода к лечению бесплодия у пациенток с эндометриозом различной степени распространения. Мы оценили целесообразность применения диеногеста после хирургической эксцизии эндометриоидных очагов путем подсчета общего количества наступивших беременностей у пациенток с эндометриозассоциированным бесплодием.

В ретроспективное исследование были включены 48 инфертильных пациенток в возрасте от 25 до 43 лет с гистологически подтвержденным диагнозом эндометриоза, которым была выполнена лечебная лапароскопия в МОНИИАГ и в клинике «Москворечье» с 2012 по 2015 г. В нашей практике лечебная лапароскопия является методом выбора в лечении эндометриозассоциированного бесплодия. Все видимые очаги эндометриоза, локализирующиеся на связках, брюшине, яичниках (кисты), дугласовом пространстве, в параметрии, яичниковой ямке были иссечены или коагулированы. После операции пациентки в течение 6 мес принимали диеногест 2 мг в сутки.

Все пациентки были разделены на три группы: 1-я группа - 18 женщин с поверхностным эндометриозом; 2-я группа - 23 женщины с эндометриоидными кистами яичников; 3-я группа - 7 женщин c глубоким инфильтративным эндометриозом.

Парам с функционирующими маточными трубами и фертильной спермой рекомендовано естественное зачатие в течение года после комбинированного лечения. В случае трубного фактора и мужского бесплодия, а также при отсутствии наступления беременности после лечения рекомендовали ЭКО/ИКСИ. В исследовании учитывались все женщины, у которых наступила беременность, в том числе внематочная, неразвивающаяся беременность, закончившаяся самопроизвольным абортом, родами, а также с прогрессирующей беременностью на момент проведения исследования.

Для статистической обработки использовали программу Excel, для возраста, длительности бесплодия - стандартное отклонение.

Основные характеристики пациенток трех групп представлены в табл. 1, существенной статистической разницы между группами по возрасту пациенток, длительности и виду бесплодия не получено.

Результаты лечения инфертильных пациенток с эндометриозом представлены в табл. 2.

Из 48 пациенток беременность наступила у 31 (64,6%), причем 20 (41,7%) женщин достигли беременности путем естественного зачатия, у 5 (10,4%) беременность наступила после ЭКО. У 6 из 31 женщины отмечено прерывание беременности (выкидыш, неразвивающаяся беременность, трубная беременность).

Спонтанная беременность наступила в 1-й группе у 8 (44,4%) женщин, во 2-й группе - у 10 (43,5%), в 3-й группе - лишь у 2 (28,6%) пациенток. Беременность после ЭКО наступила у 1 (5,6%) женщины в 1-й группе, у 3 (13%) - во 2-й группе, у 1 (28,6%) - в 3-й группе. 19 пациенток успешно родоразрешены, 6 женщин пролонгируют беременность, находятся на различных сроках гестации.

В представленном ретроспективном исследовании мы оценили эффективность комбинированного подхода к лечению эндометриозассоциированного бесплодия, включающего лапароскопию, послеоперационный курс диеногеста в течение 6 мес и при подтвержденной неэффективной попытке восстановления естественной фертильности - метод ЭКО. Лечение эндометриозассоциированного бесплодия остается сложным и зависит в основном от возраста пациентки, предыдущего лечения, длительности бесплодия и тяжести заболевания. Оптимальное лечение зачастую трудно определить, так как течение заболевания непредсказуемо, от бессимптомного до агрессивного, с выраженной тазовой болью, бесплодием, относящемуся к «активному эндометриозу» [20]. Классификация Американского общества репродуктивной медицины (ASRM), которая в настоящее время широко используется, разделяет эндометриоз по стадиям, однако это не всегда коррелирует с активностью заболевания, степенью выраженности тазовой боли и не определяет фертильность женщины после лечения [7, 21, 22].

Результаты многих исследований, сфокусированных на лечении эндометриоза, в зависимости от стадии противоречивы, даже при едином алгоритме лечения [23-25]. Очевидно, что пациентки с одинаковой стадией заболевания, согласно классификации ASRM, фактически несравнимы в проявлении симптомов и активности эндометриоза [7, 26]. Идеальный подход к лечению эндометриоза должен учитывать течение заболевания и при активных формах эндометриоза использовать комбинированный метод лечения. Бесспорно, у женщин с эндометриозассоциированным бесплодием таким методом является комбинация хирургического, гормонального лечения и ЭКО.

Многие исследования [7] демонстрируют преимущества лечебной лапароскопии. Доля наступивших беременностей после хирургического лечения сопоставима для всех стадий эндометриоза, что мы наблюдали и в нашем исследовании. Доказано, что удаление видимых очагов эндометриоза при лапароскопии повышает вероятность наступления беременности [9]. В тех случаях, когда эндометриоидные разрастания располагаются в местах (например, миометрий или параректальная область), где технически их удалить невозможно или их удаление сопряжено с высоким риском осложнений, комбинация с гормонотерапией становится особо ценной.

В настоящее время диеногест позиционируется как наиболее приемлемое средство для гормонотерапии эндометриоза в послеоперационном периоде по причине отсутствия у него серьезных побочных эффектов, хорошей переносимости даже при длительном использовании. Результаты нашего исследования подтвердили преимущество использования диеногеста, а именно доля женщин, забеременевших после лечения эндометриоза, составила 64,6%, что сопоставимо с исследованиями, где в качестве гормонотерапии после хирургического этапа применяли аГнРГ [27, 28].

Должны быть выделены ограничения проведенного нами исследования. Не было контрольной группы пациенток без применения диеногеста в послеоперационном периоде. Поэтому не оценена частота наступления беременности у пациенток с эндометриозом без использования диеногеста. Преимущества исследования заключаются в том, что лечение всех пациенток проводилось одним гинекологом, что исключает разницу в хирургической технике, отклонения в диагнозе, интерпретации тяжести и прогрессирования заболевания.

В заключении можно сделать вывод, что комбинированный подход (лапароскопия + диеногест) к лечению бесплодия является эффективным у пациенток с различной стадией эндометриоза (от поверхностного до инфильтративного). Так, 64,6% женщин, включенных в исследование, забеременели после лечения и 40% женщин родоразрешены за исследуемый период.

Конфликт интересов отсутствует.