Эндометриоз - хроническое доброкачественное заболевание, проявляющееся распространением ткани, сходной по структуре и функции с эндометрием, за пределами полости матки. Эндометриоидная ткань состоит из эпителиального и стромального компонентов, однако анатомически и морфологически гетеротопии не всегда идентичны тканям эндометрия [2]. Несмотря на то что часто эндометриоз проявляет макроскопические признаки опухоли, согласно решению ВОЗ, его принято классифицировать не как опухоль, а как опухолевидный процесс. Среди врачей бытует версия, что подростки никогда не болеют эндометриозом. Однако возможность развития эндометриоза у подростков подтверждена многочисленными исследованиями. По разным данным [26-28], частота лапароскопически подтвержденного эндометриоза у девушек в возрасте 19-21 года, страдающих дисменореей и хронической тазовой болью, не поддающихся лечению нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) и комбинированными оральными контрацептивами (КОК), составляет от 35,5 до 70-73%. Средний возраст дебюта 15,9 года, хотя описаны случаи начала заболевания еще до менархе [23]. При анализе клинических характеристик девочек-подростков, страдающих эндометриозом, установлено, что средний возраст постановки диагноза у таких детей составил 17,95±1,48 года, в то время как первые симптомы проявлялись к 15 годам. Важно, что из их числа 80,9% страдали дисменореей, а 66% - хронической тазовой болью. Чаще всего к моменту установления заболевания в процесс уже вовлекались брюшина (47,6%), яичники (38%), ретроцервикальная область (23,8%) [11]. По данным Международной ассоциации эндометриоза, в том случае, если симптомы заболевания появляются в возрасте до 15 лет, среднее число врачебных консультаций составляет 4,2, прежде чем ставится правильный диагноз - показатель, превышающий таковой в любой другой возрастной группе [31]. Задержка постановки диагноза с момента появления первых клинических признаков эндометриоза в США составляет 11,8 года; в Великобритании - 6,7 года [25]. Эти впечатляющие цифры во многом связаны с тем, что врачи не готовы ставить диагноз «эндометриоз» в раннем возрасте. Сходные с эндометриозом поражения брюшины (сосудистая пролиферация, отложения гемосидерина, наличие стромы, но не эндометриальных желез) были выявлены у девочек до возраста менархе с половым развитием молочных желез I-III степени, не имевших каких-либо аномалий развития полового тракта [29]. Согласно Рекомендациям Канадского общества акушеров-гинекологов по эндометриозу [30], поскольку лечение выявленных поражений способствовало уменьшению тазовой боли, начало телархе можно считать той вехой, когда возможность наличия эндометриоза необходимо рассматривать при проведении дифференциального диагноза тазовой боли.

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению различных аспектов эндометриоза, этиология и патогенез этого заболевания до конца неясны. В настоящее время существует более 10 теорий возникновения эндометриоза, в том числе:

• теория эмбрионального происхождения;

• имплантационная теория;

• теория метапластического происхождения эндометриоза.

Однако ни одна из этих теорий не может полностью объяснить причины возникновения заболевания и многообразие локализаций очагов. Определенная роль в возникновении эндометриоза отводится следующим факторам:

• конституционально-наследственному: ученые обнаружили, что у родственников первой степени больше риск развития эндометриоза. Кроме того, при наличии наследственной предрасположенности в следующем поколении отмечается более тяжелое течение эндометриоза. Имеются данные о наследственной предрасположенности к развитию эндометриоза. Так, T. Dalsgaard и соавт. [17], проанализировавшие данные историй болезней более чем 12 389 девочек, чьи матери страдали эндометриозом, выяснили, что у них в 2,2 раза увеличен риск обнаружения эндометриоза в сравнении со сверстницами (n=52 371), матери которых не имели данного заболевания;

• изменениям иммунного статуса (нарушения Т-клеточного иммунитета, аутоиммунные реакции). Несмотря на множество теорий возникновения эндометриоза, установлено, что ведущим звеном в патогенезе данного заболевания является нарушение функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Отмечено, что при малых формах эндометриоза в преовуляторном периоде уровень ЛГ в сыворотке крови и фолликулярной жидкости снижен. В то же время у пациенток с эндометриоидными кистами яичников наблюдается резкое повышение содержания ФСГ в сыворотке крови на фоне повышенной базальной секреции ЛГ, а также увеличение концентрации эстрадиола и недостаточная функциональная активность желтого тела. При эндометриозе нарушаются процессы фолликулогенеза, что ведет к формированию ооцитов с пониженной способностью к оплодотворению.

Истинная причина эндометриоза неизвестна, хотя существует много теорий его происхождения, не исключающих друг друга. Патофизиология эндометриоза, вероятно, является многофакторной и может сопровождаться взаимодействием нескольких факторов [14].

К одним из вероятных факторов, ведущих к возникновению эндометриоза, относят:

• аборты в анамнезе;

• влияние экологии;

• дефицит железа в организме;

• оперативные вмешательства на органах малого таза (в том числе кесарево сечение, прижигание эрозии шейки матки);

• ожирение;

• воспалительные заболевания женских половых органов;

• ношение внутриматочной спирали.

В зависимости от локализации эндометриоидных гетеротопий различают:

• генитальный эндометриоз:

- наружный (при расположении гетеротопий на яичниках, маточных трубах, связочном аппарате матки и труб, брюшине малого таза и т. д.);

- внутренний (в толще маточных стенок и интрамуральных отделах маточных труб).

У подростков чаще всего встречается генитальный вид эндометриоза:

• экстрагенитальный эндометриоз (не связанный с органами репродуктивной системы).

При наружном генитальном эндометриозе тяжесть заболевания оценивают по балльной системе с учетом расположения гетеротопий, глубины поражения, распространенности процесса, наличия и характера спаек.

Согласно этой классификации, выделяют 4 степени тяжести заболевания:

• минимальная (I степень распространения) - 1- 5 баллов;

• легкая (II степень распространения) - 6-15 баллов;

• умеренная (III степень распространения) - 16-40 баллов;

• тяжелая (IV степень распространения) - более 40 баллов.

Внутренний генитальный эндометриоз (аденомиоз) разграничивают на:

• узловой;

• диффузный:

- I степень - прорастание слизистой оболочки на глубину одного поля зрения при малом увеличении микроскопа;

- II степень - до середины толщи стенки матки;

- III степень - в патологический процесс вовлечен весь мышечный слой.

У подростков наиболее часто встречаются малые формы наружного генитального эндометриоза (I, реже II степени распространения), являющиеся причиной стойкого болевого синдрома, и гораздо реже, чем у взрослых, можно наблюдать аденомиоз или эндометриоидные кисты яичников [5].

Как уже было сказано, эндометриоз может появиться в различных областях. Факторы риска развития эндометриоза рубца включают перенесенные операции на органах брюшной полости [15-17]. Эндометриоз может также быть представлен поражением кожи (кожный эндометриоз). Реже очаги могут быть обнаружены на диафрагме. Диафрагмальный эндометриоз встречается редко и может быть причиной периодической боли в правом плече перед и во время менструации. Редко эндометриоз может быть внебрюшинным и обнаруживается в легких и ЦНС [18].

Однако существуют наиболее типичные формы эндометриоза:

1. Эндометриоз шейки матки. При поражении шейки матки эндометриозом на ее поверхности отмечаются небольшие участки ткани красного цвета, размером 3-6 мм. Каждый раз перед менструацией эти участки ткани увеличиваются в размере и изменяют свой цвет. Возникновению эндометриоза шейки матки способствует прижигание ее эрозий с помощью диатермокоагуляции, травмы шейки после родов, абортов, а также диагностических выскабливаний.

2. Эндометриоз яичников. Данная форма проявляется в виде очагов ткани на поверхности яичника или в толще его ткани. При большой распространенности процесса образуются кисты, содержимое которых напоминает жидкий шоколад, в результате чего они часто называются «шоколадные» кисты.

3. Эндометриоз тела матки. Обычно эта форма эндометриоза встречается у женщин в возрасте 40-50 лет. Возникновению данной формы способствуют патологические роды, аборты, диагностические выскабливания полости матки, а также воспалительные процессы.

4. Малые формы эндометриоза. Эти формы проявляются мелкими единичными участками эндометриоза на поверхности яичников, маточно-крестцовых связок, ректовагинального углубления (дугласова пространства). До внедрения лапароскопии эта форма эндометриоза не диагностировалась, и бесплодие в таких случаях считалось «необъяснимым».

Эндометриоз характеризуется разнообразием проявления – от бессимптомного течения до клиники «острого живота» [4, 7]. В большой степени клиническая картина этого заболевания зависит от:

• расположения очага;

• продолжительности течения болезни;

• характера течения болезни;

• сопутствующих заболеваний;

• психоэмоциональной характеристики больной.

Все проявления эндометриоза можно разделить на типичные, менее типичные, более редкие и очень редкие.

К типичным проявлениям эндометриоза относятся:

• тазовая боль;

• нарушение менструации;

• боль при половом сношении;

• бесплодие (30-40% женщин).

К менее типичным признакам относятся:

• нарушение дефекации;

• мажущие менструальные выделения;

• нарушения мочеиспускания.

Другие проявления эндометриоза встречаются редко. Это такие симптомы, как:

• частое мочеиспускание;

• кровотечения из прямой кишки;

• кровохарканье;

• утомляемость.

У подростков для выявления эндометриоза на ранних стадиях используют ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Парадокс состоит в том, что именно начальная стадия эндометриоза дает интенсивные тянущие боли.  Поэтому чем раньше будет определена стадия заболевания, тем скорее можно будет начать лечение. Предположить генитальный эндометриоз у пациенток, не живущих половой жизнью, можно также на основании клинико-анамнестических данных и результатов бимануального ректоабдоминального исследования [3]. При подозрении на генитальный эндометриоз осмотр необходимо проводить как в первую фазу менструального цикла, так и накануне менструации. В предменструальные дни при эндометриозе отмечаются отечность и болезненность тканей в области внутренних половых органов, напряжение и резкая болезненность (пронизывающая острая боль) крестцово-маточных связок, брюшины в области широких связок матки и позадиматочного пространства. Могут быть болезненны потягивания за шейку матки, матка малоподвижна, при внутреннем эндометриозе (аденомиозе) размеры матки могут быть значительно увеличены. При исследовании в первую фазу менструального цикла (на 5-7-й день) данная симптоматика исчезает. Основным методом диагностики малых форм наружного генитального эндометриоза является лапароскопия с последующим морфологическим исследованием биопсийного материала [6]. Диагноз считается верифицированным при наличии в биопсийном препарате эндометриоидного эпителия, или эндометриоидных желез, или эндометриоидной стромы. Для диагностики внутреннего и ретроцервикального эндометриоза (крайне редко встречается у подростков), а также эндометриоидных кист яичников, кроме бимануального ректоабдоминального исследования у подростков, не живущих половой жизнью, используются следующие методы:

• УЗИ органов малого таза (аномальные кистозные полости в миометрии; увеличение размеров матки, особенно переднезаднего, при общей округлости формы; изменение размеров матки в зависимости от фазы менструального цикла (увеличение размеров матки во вторую фазу менструального цикла). В случае эндометриоза яичников при УЗИ в их проекции выявляют гладкостенные кистозные полости с мелко- и среднедисперсной несмещаемой взвесью);

• МРТ (особенно важна для дифференциальной диагностики аденомиоза и миомы матки, степени распространения ретроцервикального эндометриоза, диагностики нарушения архитектоники органов малого таза за счет возможного спаечного процесса, дифференциальной диагностики эндометриоидных кист яичников с другими опухолевидными образованиями органов малого таза и истинными опухолями яичников;

• гистеросальпингография - при подозрении на наличие внутреннего эндометриоза (редко применяется у подростков);

• гистероскопию проводят в первую фазу менструального цикла - на 7-9-й день, что иногда позволяет увидеть эндометриоидные ходы. К косвенным признакам диффузного аденомиоза по данным гистероскопии относятся расширение полости матки и изменение рельефа ее стенок: поверхность базального слоя эндометрия приобретает грубый складчатый характер с неровными контурами (феномен «волнообразования»);

• лапароскопия - используется не только как средство диагностики, но и для выполнения операции. Это считается «малоинвазивной» операцией [19]. Рецидив эндометриоза после лапароскопического лечения оценивается в 21,5% на 2 года и 40-50% на 5 лет [13].

Задержка с постановкой диагноза эндометриоза у подростков частично объяснятся тем, что на начальных этапах появления боли ее связывают с первичной дисменореей и относят к «нормальным» для подросткового периода симптомам. Только тогда, когда тазовая боль нарушает обычную ежедневную активность и учебу, она становится предметом внимания врача. Однако в 10% случаев дисменорея у подростков является вторичной и связана с другими нарушениями. При этом эндометриоз является самой частой причиной развития вторичной дисменореи в этом возрасте [24].

Дифференциальный диагноз наружного генитального эндометриоза при доминирующем болевом синдроме необходимо проводить в первую очередь с хроническим воспалительным процессом в области придатков матки и дисменореей, обусловленной гиперпростагландинемией.

Хронический воспалительный процесс в придатках матки характеризуется:

• отсутствием связи возникновения боли с фазой менструального цикла;

• одинаковыми данными бимануального ректоабдоминального исследования у подростков, не живущих половой жизнью, независимо от фазы менструального цикла, в которую проводится исследование;

• отсутствием характерной резкой болезненности в местах типичного расположения эндометриоидных гетеротопий (крестцово-маточные, широкие связки матки, брюшина позадиматочного пространства).

Основные задачи лечения:

• устранение выраженного болевого синдрома (за счет временной полной/частичной блокады репродуктивной системы) и предотвращение развития на его фоне тяжелых неврологических нарушений;

• предотвращение распространения эндометриоза в смежные органы;

• сохранение репродуктивного потенциала и репродуктивной функции девушек.

Методы лечения не особо различаются как у подростков, так и у женщин 20-40-летнего возраста. До сих пор не удалось выработать идеальную тактику лечения эндометриоза. Все доступные методы лечения эндометриоза приемлемы и для подростков, но следует учитывать возраст пациентки и профили побочных эффектов лекарственных средств. К сожалению, в настоящее время отсутствуют методики, полностью излечивающие эндометриоз.

Боль - самый главный симптом эндометриоза у многих женщин. Для борьбы с болью применяются такие препараты, как анальгетики (например, аспирин, парацетамол), сочетанные обезболивающие (сочетание аспирина с парацетамолом или легкие наркотические препараты, такие как кодеин), наркотические препараты (подобные морфину), а также нестероидные препараты (нурофен, вольтарен, ибупрофен и т. д.).

У многих пациенток эндометриоз развивается в подростковом периоде и является самой частой причиной тяжелой дисменореи, которая может не купироваться полностью при приеме НПВС и КОК. Многие исследователи считают, что причиной развития эндометриоза является гормон эстроген. Гормональное лечение направлено, таким образом, на подавление выработки эстрогенов, в результате чего облегчаются проявления эндометриоза. Гормональные препараты включают противозачаточные, прогестины, аГнРГ и даназол (хотя сейчас он применяется все реже) [20]. В последнее время высказываются опасения, что эстрогенный компонент в составе КОК может повышать риск возникновения эндометриоза, маскировать симптомы, увеличивать время постановки диагноза и способствовать его прогрессированию вплоть до развития глубокой инвазивной формы [22]. К сожалению, гормональная терапия имеет множество побочных эффектов, и к тому же, при лечении гормонами отмечается лишь временный эффект [1]. Фактически не существует подходящего препарата для молодых пациенток, так как аГнРГ не могут применяться длительно вследствие снижения минеральной плотности костной ткани (МПК), что особенно важно в свете несформировавшейся пиковой массы. Весьма обнадеживающими представляются результаты нового клинического исследования эффективности и безопасности диеногеста в дозе 2 мг/сут (Visanne Study to Assess Safety in Adolescents - VISADO). Препарат назначался подросткам в возрасте от 12 до 17 лет с хирургически подтвержденным эндометриозом в течение 52 нед и продемонстрировал хороший профиль эффективности (снижение боли по данным визуальной аналоговой шкалы более чем на 40%) и безопасности (снижение МПК, которое возникло у части пациенток, имело тенденцию к восстановлению в течение 6 мес наблюдения после окончания курса лечения). Благоприятный профиль пользы/риска диеногеста в дозе 2 мг/сут делает возможным длительное использование этого препарата в данной популяции пациенток [21].

Показания к хирургическому лечению генитального эндометриоза:

• эндометриоидные кисты яичников - лапароскопия, энуклеация кисты с последующей эндокоагуляцией ее ложа или резекция яичников в пределах здоровых тканей при невозможности отсепарования капсулы от ткани яичников;

• наружный эндометриоз - лапароскопия, эндокоагуляция эндометриоидных гетеротопий с последующим промыванием брюшной полости и контрольной ревизией брюшины малого таза;

• ретроцервикальный эндометриоз - иссечение очага эндометриоза;

• наличие противопоказаний к проведению гормональной терапии.

Имеющиеся ограниченные данные показывают, что применение КОК связано с уменьшением риска эндометриоза [12].

Очевидно, что исследования, посвященные уточнению особенностей возникновения, течения и диагностики различных форм эндометриоза у подростков, единичны и не систематизированы, это затрудняет своевременное установление диагноза и подбор корректного лечения. Такая ситуация приводит к снижению качества жизни девочек-подростков и нарушению репродуктивной функции в дальнейшем. Вышеописанные данные диктуют необходимость изменения общепринятых взглядов на проблему эндометриоза как «взрослой» болезни и расширения поиска маркеров, которые позволят ускорить диагностику патологического процесса у таких девочек и своевременно выбрать наиболее корректный лечебный подход.

Конфликт интересов отсутствует.