Генитальный эндометриоз продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной гинекологии. Частота его в структуре гинекологической заболеваемости составляет 10—30% и имеет в последние годы тенденцию к увеличению [1, 2].

Молодой возраст пациенток, нарушение генеративной функции (бесплодие 30—80%), тяжесть клинического течения заболевания (изнурительные маточные кровотечения, прогрессирующие боли), длительная потеря трудоспособности ведут к нарушениям психоэмоционального состояния и определяют медицинское и социальное значение этой проблемы [3, 4].

К настоящему времени остается ряд нерешенных вопросов, касающихся этиологии, патогенеза, лечения и профилактики генитального эндометриоза. Ряд авторов [1] указывают, что консервативный и хирургический методы лечения не являются конкурирующими и взаимно дополняют друг друга.

Цель настоящей работы — оценка влияния диеногеста на психоэмоциональное состояние больных эндометриозом.

Обследованы 111 больных с наружным генитальным эндометриозом: 79 пациенток до операции в течение 3 мес и после операции в течение 6 мес получали диеногест по 2 мг/сут (группа наблюдения) и 32 женщины не получали диеногест (группа сравнения).

Помимо обычных клинических исследований крови, мочи, бактериоскопии влагалищных мазков многократно в динамике менструального цикла проводилось гинекологическое исследование. Состояние шейки матки оценивалось с помощью кольпо- и цервикоскопии. Состояние эндометрия и удаленных препаратов изучалось с помощью гистологического исследования.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводили с помощью аппарата Aloka-650 (Япония), по общепринятой методике при частоте 3,5 и 5,0 МГц. Измеряли размеры матки с определением длины и ширины полости матки, структуры и толщины эндометрия, наличия или отсутствия спаек. При УЗИ яичников уделялось внимание не только размерам яичников, состоянию фолликулов, наличию доминантного фолликула с оценкой развития доминантных фолликулов на 7—9, 10—14, 21—23-й дни менструального цикла и желтого тела до и по окончании лечения. При определении патологических образований изучали размеры, контуры, границы, эхогенность и внутреннее строение их.

Исследование психоэмоционального состояния проводили при помощи опросников Спилбергера—Ханина, теста САН. Опросник Спилберга, адаптированный Ю.Х. Ханиным, позволяет оценить личностную и ситуативную тревожность. Тест САН назван по первым буквам слов самочувствие, активность, настроение; был разработан сотрудниками Первого Московского медицинского института им. И.М. Сеченова (В.А. Доскиным, Н.А. Лаврентьевой, М.П. Мирошниковым и В.Б. Шарай). Тест САН предназначен для определения функционального состояния человека и его изменений в течение определенного времени.

Пациенткам группы наблюдения с генитальным эндометриозом назначали диеногест по 2 мг в течение 3 мес до хирургического вмешательства и в течение 6 мес после операции.

Средний возраст пациенток группы наблюдения (34,5±0,61 года) не отличался от такового в группе сравнения (33,7±0,61 года; р>0,05). Подавляющее большинство больных генитальным эндометриозом были в возрасте старше 30 лет.

Анализ локализации эндометриоидных гетеротопий показал, что у 63 (56,8%) пациенток имел место эндометриоз яичника, у 27 (24,3%) — ретроцервикальный эндометриоз, у 21 (18,9%) — эндометриоз брюшины малого таза.

Длительность заболевания у 10 (9,0%) пациенток не превышала 1 года, у 28 (25,2%) больных колебалась от 2 до 3 лет, у 38 (34,2%) — от 3 до 5 лет и у 35 (21,6%) была более 5 лет.

В среднем на одну пациентку приходилось 2,4 соматических заболевания. Наибольшее число составили: острые респираторные вирусные заболевания — у 106 (95,5%), заболевания желудочно-кишечного тракта — у 77 (69,4%), эндокринная патология, заболевания кожи, системные нарушения — у 42 (37,8%), заболевания мочевыделительной системы — у 16 (14,4%) и заболевания дыхательной системы — у 24 (21,6%).

Из заболеваний женских гениталий на одну пациентку приходилось 2,2 заболевания. В структуре перенесенных гинекологических заболеваний женщин лидировали нарушения менструальной функции — у 82 (73,9%), хронические и острые сальпингоофориты — у 56 (50,5%), миома матки — у 51 (45,9%), фоновые заболевания шейки матки — у 48 (43,2%), кистозные изменения в яичниках — у 35 (31,5%), бесплодие в анамнезе — у 35 (31,5%), эндометриты — у 15 (13,5%) и полип эндометрия — у 11 (9,9%).

На течение клинической картины заболевания, по нашим данным, существенное влияние оказывают сочетанные формы заболевания. Мы наблюдали сочетание внутреннего эндометриоза матки с эндометриозом позадишеечной клетчатки у 6 (5,4%) больных, эндометриоза яичника с эндометриозом шейки матки у 7 (6,3%), ретроцервикального эндометриоза с эндометриозом яичников у 4 (3,6%) и ретроцервикального эндометриоза с эндометриозом шейки матки у 1 пациентки.

В прошлом у 78 (70,3%) пациенток были оперативные вмешательства на органах репродуктивной системы. У 10 (9,0%) пациенток произведена операция по поводу кисты яичника, у 4 (3,6%) — апоплексии яичника, у 10 (9,0%) — прервавшейся внематочной беременности. У 8 (7,2%) женщин роды закончились кесаревым сечением. Деструктивное лечение эрозии шейки матки проведено 41 (36,9%) больной и у 5 (4,5%) произведена полипэктомия. Эти данные позволяют рассматривать травму (большое количество операций на гениталиях, частые лечебно-диагностические выскабливания) как фактор особого риска в развитии эндометриоза.

При изучении антропометрических данных по методике Декура—Думика (1959) у 24 (21,6%) обследуемых пациенток установлен нормальный тип телосложения, у 29 (26,1%) — инфантильный тип, у 25 (22,6%) — евнухоидный, у 25 (22,6%) морфограмма соответствовала ожирению, у 8 (7,2%) — мужскому типу телосложения. Таким образом, патологические морфограммы у больных генитальным эндометриозом мы обнаружили в 78,4% наблюдений.

Установлен высокий процент (18,9%) нарушений становления менструальной функции. У 40 (36%) больных менструальная функция установилась в возрасте 13—14 лет, у 38 (34,2%) в возрасте 15—16 лет, раннее становление менструальной функции в возрасте 10—12 лет имело место у 10 (9,0%) и у 11 (9,9%) менструальная функция установилась в возрасте 17—19 лет. У 102 (91,9%) больных генитальным эндометриозом продолжительность менструального цикла колебалась от 22 до 33 дней, у 5 (4,5%) установлен укороченный менструальный цикл — от 18 дней до 21 дня и у 4 (3,6%) больных менструальный цикл был нерегулярным с момента становления менструальной функции. Продолжительность менструального кровотечения у 28 (25,2%) больных превышала 7 дней, у остальных колебалась от 3 до 6 дней. Следует отметить, что с самого начала становления менструальной функции у большинства больных (49, 44,1%) менструации были обильными. Нередко нарушение менструальной функции в период ее становления являлось одним из симптомов генитального эндометриоза, что согласуется с результатами исследования Л.В. Адамян и соавт. (2012).

Особого внимания в клинической картине больных с генитальным эндометриозом заслуживает болевой синдром. Из 111 больных жалобы на боль предъявляли 83 (74,8%) пациентки. Боль носила циклический характер и была различной интенсивности, обычно нарастала при физической нагрузке, усиливалась за 3—7 дней до менструации. У 11 (9,9%) больных боль носила постоянный характер и усиливалась накануне и во время менструации. У 21 (14%) больной эндометриозом яичников был особо выражен болевой синдром, у 3 (14,3%) из них в середине менструального цикла наблюдались явления острого живота. У 5 (23,8%) пациенток болевой синдром сочетался с дизурическими явлениями.

Сопоставляя характер боли и ее интенсивность у больных с генитальным эндометриозом с локализацией эндометриоидных гетеротопий, мы выяснили, что болевой синдром был наиболее выражен у больных с эндометриозом брюшины и яичников, сопровождающимся перфорацией кисты, эндометриоидными гетеротопиями.

Анализ репродуктивного здоровья показал, что у каждой второй обследуемой начало половой жизни было до 18 лет — 53 (47,7%). Количество предыдущих беременностей у всех женщин варьирует от 1 до 11. Среднее число беременностей на одну женщину составило 2,45. Из них родов — 1,06, абортов — 1,3, неразвивающейся беременности — 0,1, эктопической беременности — 0,06. Анализ исходов предыдущих беременностей показал, что аборты превалируют над родами. Беременность закончилась абортами в 132 (52,3%) наблюдениях, родами в 109 (43%), неразвивающейся беременностью в 10 (3,9%), эктопической беременностью в 6 (2,4%).

Обращает внимание высокая частота бесплодия у обследуемых женщин. При эндометриозе яичников бесплодием страдали 19 (30,2%) больных (7 — первичным, 12 — вторичным, из них у 2 пациенток имела место внематочная беременность), при ретроцервикальном эндометриозе — 21 (77,8%) больная (14 — первичным и 7 — вторичным).

У 63 (100%) больных эндометриозом яичника при пальпации определялись эндометриоидные образования, увеличивающиеся перед менструацией, ограниченно подвижные, болезненные при исследовании.

У 27 (24,3%) больных ретроцервикальным эндометриозом в клетчатке за шейкой матки определялся резко болезненный мелкобугристый конгломерат, который увеличивался перед менструацией за несколько дней. У некоторых женщин эндометриоидные гетеротопии перед менструацией становились более яркого цвета. У 3 (11,1%) пациенток мажущие кровяные выделения наблюдались за 2—3 дня до менструации. У 4 (14,8%) больных во время менструации отмечались кровяные выделения из прямой кишки. Проктологом при ректороманоскопии определялись очаги эндометриоза в слизистой оболочке прямой кишки.

При УЗИ, проведенном у всех женщин в эндометриоидных гетеротопиях, в основном при эндометриозе яичников, визуализировались гипоэхогенные включения с мелкодисперсной взвесью. Диагноз эндометриодной кисты яичников поставлен 59 (93,7%) больным. В овуляторный период нередко определялась жидкость в позадиматочном пространстве. У всех больных был выражен спаечный процесс в малом тазу. Также при УЗИ выявлены кистозные изменения яичников — у 31 (27,9%), гиперплазия эндометрия — у 18 (16,2%), миома матки — у 34 (30,6%), полипы эндометрия — у 15 (13,5%).

При гистологическом исследовании у всех пациенток подтвержден эндометриоз. В то же время выявлены кистозные изменения яичников у 37 (33,3%), гиперплазия эндометрия у 21 (18,9%), миома матки у 40 (36%), полип эндометрия у 16 (14,4%), хронический сальпингит у 17 (15,3%), хронический эндометрит у 12 (10,8%) женщин.

Всем пациенткам проведен анализ крови на СА 125 (маркер эндометриоза), из них повышенные показатели были у 9 (8,1%) женщин.

Операции по удалению эндометриоидных гетеротопий проведены лапароскопическим доступом. При эндометриозе яичников были выявлены эндометриоидные кисты яичников с шоколадным содержимым, также был выражен спаечный процесс. Поэтому проведено удаление кист с коагуляцией эндометриоидных гетеротопий на брюшине.

По результатам оценки самочувствия, активности, настроения (методика САН) до лечения низкая оценка самочувствия была у 25 (22,5%) женщин, умеренная — у 47 (42,3%), высокая — у 39 (35,2%). После лечения ни у одной женщины в группе наблюдения не встречалась низкая оценка самочувствия, в группе сравнения — у 4 (12,5%) из 32 обследованных. В группе наблюдения у 62 (78,5%) женщин и в группе сравнения у 15 (46,9%) пациенток после лечения преобладала высокая оценка самочувствия. Однако в группе сравнения в 12,5% наблюдений оценка самочувствия была низкой. В обеих группах получено достоверное улучшение оценки женщинами своего самочувствия (χ²=81,6; n=2; р<0,001 в группе наблюдения и χ²=49,7; n=2; р<0,001 в группе сравнения).

До лечения у 67 (60,4%) женщин была средняя оценка активности, у ¼ — высокая. В обеих группах после окончания лечения установлена высокая оценка активности с достоверностью изменений в группах (χ²=59,5; n=2; р<0,001 в группе наблюдения и χ²=401,3; n=2; р<0,001 в группе сравнения). В группе наблюдения после лечения не было выявлено пациенток с низкой оценкой активности, в группе сравнения были 4 (12,5%) такие женщины. Следует указать, что в группе наблюдения достоверно чаще — у 57 (72,2%) пациенток — после лечения отмечали высокую активность, в группе сравнения — у 15 (46,9%) пациенток (р<0,05).

Оценка настроения также улучшалась у женщин в обеих группах. До лечения женщины чаще давали среднюю и высокую оценку своему настроению. Однако 19 (17,1%) пациенток считали свое настроение плохим и ставили низкую оценку в опросниках. После лечения большинство наших пациенток оценивали свое настроение как хорошее, хотя в обеих группах сохранялась небольшая доля женщин с низкой оценкой настроения. При сравнении групп между собой установлено, что достоверно чаще пациентки группы наблюдения после лечения давали высокую оценку своему настроению (р<0,05).

По шкале Спилбергера—Ханина определяли уровень реактивной тревожности (РТ) и личностной тревожности (ЛТ). До лечения мы выявили низкий уровень РТ у 37 (33,3%) обследованных, умеренный — у 54 (48,6%), высокий — у 20 (18,1%).

После лечения женщин более выраженное снижение РТ было в группе наблюдения, отмечалось снижение числа женщин со средним уровнем РТ до 19 (24%) и увеличение числа пациенток с низким уровнем РТ до 53 (67,1%), с высоким уровнем РТ не было ни одной пациентки. В группе сравнения у 2 (6,2%) женщин после лечения установлен высокий уровень РТ, у 15 (46,9%) — средний уровень РТ и у 15 (46,9%) — низкий уровень РТ.

Низкий уровень ЛТ до лечения был у 7 (6,3%) женщин, умеренный — у 61 (55%), высокий — у 43 (39,7%) обследованных. Оценивая эффект лечения, следует подчеркнуть, что в группе наблюдения после лечения не было пациенток с высоким уровнем ЛТ, увеличилось с 6 до 78,9% число пациенток с низким уровнем ЛТ и уменьшилось в 2 раза число пациенток с умеренным уровнем ЛТ, что не произошло в группе сравнения. После лечения в группе сравнения число пациенток с высоким уровнем ЛТ увеличилось с 21,9 до 28,1%, средний уровень установлен у 19 (59,4%) и незначительно увеличилось число пациенток с низким уровнем ЛТ — до 4 (12,5%).

Обращает внимание, что психоэмоциональное состояние больных с генитальным эндометриозом сопровождается высоким уровнем РТ — в среднем 52,2±4,2 балла и ЛТ — 55,5±5,4 балла, что достоверно снижается после лечения. У пациенток группы наблюдения после лечения происходит выраженное снижение уровня РТ — в среднем до 22,4±3,7 балла (р<0,001) и уровня ЛТ — в среднем до 36,4±4,2 балла (р<0,05). Все пациентки отмечали уменьшение внутренней психической напряженности, чувства сожаления по поводу мелких повседневных неудач. После лечения у них появился позитивный настрой, уверенность в себе, чувство внутреннего удовлетворения.

Результаты исследований по оценке психоэмоционального состояния больных генитальным эндометриозом до и после лечения с применением препарата Визанна (диеногест 2 мг/сут) в комплексном лечении свидетельствуют о том, что наряду со стойкой ликвидацией болевого синдрома, улучшением со стороны органов репродуктивной системы происходят положительные изменения в психоэмоциональном состоянии пациенток.

Конфликт интересов отсутствует.

Источники финансирования: это исследование не получило финансовой поддержки, публикация подготовлена при финансовой поддержке фармацевтической компании «Bayer».