Тактика ведения сексуально активных девочек с начальными признаками вагинального дисбиоза

Нарушение специфических функций женского организма во многом формируется в детском и подростковом возрасте. Безусловную роль играют факторы наследственности, приобретенная соматическая патология, условия жизни и развития ребенка, включая влияние антропогенных факторов. Уязвимость репродуктивной системы в процессе ее становления является основой для возникновения гинекологических заболеваний, при этом росту и усугублению проблем медицинского характера способствует ранняя сексуальная активность. Среди школьников Санкт-Петербурга, по данным анкетирования 495 юношей и девушек 15—17 лет, 80% девочек считают нормальным вступление в сексуальные отношения до брака [1]. Показано, что частота гинекологической патологии у девочек, имеющих сексуальный опыт, в 2,5 раза выше, чем у их сверстниц-девственниц. Ежегодно во всем мире в возрастной группе 15—24 года регистрируется более 100 млн первичных случаев излечимых заболеванийй, передаваемых половым путем [2], и самая высокая заболеваемость острыми воспалительными заболеваниями придатков матки. Доказано, что нормальный состав вагинальной микробиоты является одним из важнейших условий устойчивости к инфицированию вирусом иммунодефицита (ВИЧ), вирусом простого герпеса (ВПГ) и даже C. trachomatis [3]. По этой причине разработаны и постепенно внедряются скрининговые методы диагностики начальных стадий развития вагинального дисбиоза, такие как самостоятельная вагинальная pH-метрия, в том числе у подростков [4]. Сейчас уже не вызывает сомнения факт, что применение пробиотиков является одним из основных способов коррекции нарушенной вагинальной микрофлоры, а применение пробиотиков в комплексной терапии крайней степени нарушения микрофлоры влагалища, такой как бактериальный вагиноз, способствует снижению частоты рецидивирования этого заболевания [5, 6]. В то же время исследования эффективности применения пробиотических продуктов у женщин с промежуточным состоянием вагинальной флоры единичны [7]. Также как и нет клинических рекомендаций по ведению сексуально активных девочек, у которых выявлены начальные признаки нарушения дисбиоза влагалища.

Цель исследования — изучить возможности профилактического использования пробиотического средства Вагилак у сексуально активных девушек с начальными признаками вагинального дисбиоза.

Исследование проведено в период с 2011 по 2014 г. в молодежной клинике одного из районов Санкт-Петербурга. Исследование проведено в два этапа. На первом этапе 50 сексуально активных девочек-подростков в возрасте от 14 до 17 лет (средний возраст 16,2±0,1 года) производили самостоятельную вагинальную pH-метрию, для чего после сбора жалоб и анамнеза с каждой пациенткой проводили инструктаж о самостоятельном применении pH-теста. Система самостоятельной оценки рН представляла собой аппликатор, который следовало ввести на глубину около 2,5 см во влагалище и прижать на 10 с к стенке влагалища. Оценка результата проводилась самостоятельно пациенткой путем сопоставления полученной цветовой окраски тест-полоски со шкалой сравнения, содержащейся в упаковке. В соответствии с данными самостоятельной влагалищной pH-метрии пациентки разделены на три группы: 1-я группа (n=22) — с нормальными значениями pH 4,0—4,4, 2-я группа (n=20) — с повышенными значениями pH (4,5—5,0), 3-я группа (n=8) — с аномальными значениями pH (5,2—5,7).

Далее проводился гинекологический осмотр пациентки с забором материала из влагалища и цервикального канала для исследования на микрофлору при окраске по Граму и методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), с помощью которой выявляли A. vaginae, C. trachomatis, M. hominis, M. genitalium, U. urealyticum.

В дальнейшее исследование включены девочки 2-й и 3-й групп, у которых не выявлено инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), острых гинекологических заболеваний, а также A. vaginae. Таких пациенток оказалось 17, в том числе 10 с бактериальным вагинозом (БВ) и 7 — с начальным дисбиозом влагалища (ДВ), у которых повышение уровня pH влагалища было единственным лабораторным признаком нарушения вагинальной микрофлоры. Пациенткам этих подгрупп назначали пробиотическое средство, в качестве которого использован препарат, содержащий два штамма лактобактерий: L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 в суммарном количестве 10⁹ КОЕ. Эти лиофильно высушенные штаммы лактобактерий входят в состав препарата Вагилак, представляющего собой капсулы для перорального применения, способного сохранять свои свойства при прохождении через желудочно-кишечный тракт. Опыт использования этого препарата в детской гинекологии ограничен, но отмечены хорошие результаты влияния на кишечную и влагалищную микрофлору у девочек в возрасте от 8 до 19 лет, страдающих хроническим вульвовагинитом [8], и улучшение результатов терапии девочек с острыми гнойными воспалительными процессами в придатках матки [9]. Пациентки принимали препарат ежедневно по 1 капсуле 2 раза в день во время еды, запивая водой. Продолжительность приема составила 14 дней. Через 14 дней после окончания лечения во время заключительного визита изучали жалобы пациенток и повторно проводили вагинальный pH-тест. Разница в показателях pH до и после лечения обозначена как ∆ pH.

При проведении статистической обработки результатов исследования для оценки межгрупповых различий применяли t-критерий Стьюдента, χ²-критерий Пирсона и точный метод Фишеpа (ТМФ). Статистически достоверными считали различия, для которых значение вероятности p не превышало 0,05.

Лабораторные признаки воспаления влагалища в соответствии с оценкой вагинального лейкоцитоза несколько чаще выявляли у пациенток с повышенными значениями pH: в 1-й группе — у 2 (9,1%) из 22, во 2-й группе — у 2 (10%) из 20, в 3-й группе — у 2 (25%) из 8 (табл. 1).

Наличие цервикального лейкоцитоза выявлено как в 1-й группе — у 2 (9,1%) пациенток, так и во 2-й группе — у 3 (15,0%) из 20 обследованных. Причиной цервикального лейкоцитоза у пациенток 1-й группы мог стать острый кандидозный вульвовагинит, выявленный у 2 больных. Наибольшее число больных с лабораторными признаками цервицита во 2-й группе является закономерным, поскольку двум пациенткам именно этой группы поставлен диагноз острого сальпингоофорита и выявлены инфекции, вызванные С. trachomatis (2 случая) и M. genitalium (1).

A. vaginae не обнаружен ни у одной пациентки 1-й группы. Этот микроорганизм выявляли почти с одинаковой частотой в группах пациенток с повышенными значениями pH. Так, A. vaginae обнаружен у 6 (30%) из 20 пациенток во 2-й группе, что достоверно чаще, чем у пациенток 1-й группы (p<0,01; χ²=5,44; p=0,020; ТМФ: p=0,007), а в 3-й группе — у 2 (25%) из 8.

Cтруктура жалоб пациенток подгрупп ДВ и БВ была сходной (табл. 2).Так, жалобы на бели были у всех девочек подгруппы БВ и чуть меньше, чем у половины пациенток (3 из 7) подгруппы ДВ (ТМФ: p=0,16). Неприятный запах выделений отмечали 4 из 10 пациенток в подгруппе БВ и только 1 из 7 пациенток подгруппы ДВ (ТМФ: p=0,34). Зуд вульвы отмечали по две девочки в каждой подгруппе. Не было жалоб только у трех пациенток группы Д.В. Различий в показателях pH-метрии не было, у всех пациенток показатели pH были выше 4,5.

После проведения лечения Вагилаком в подгруппе БВ субъективное улучшение в виде уменьшения количества выделений, исчезновения запаха, раздражения вульвы отметили 6 (60%) из 10 пациенток, у которых были жалобы до лечения (табл. 3). Субъективная оценка эффективности лечения Вагилаком пациентками подгруппы ДВ была явно выше, поскольку после лечения ни одна больная не предъявляла жалоб (ТМФ: p=0,007).

Положительный результат проведенной терапии в виде снижения рН до нормальных значений, не превышающих 4,4, был достигнут у 6 (85,7%) из 7 девочек в подгруппе ДВ и только у 6 (60%) из 10 в подгруппе БВ (табл. 4). Δ рН в подгруппе БВ колебалось в интервале от –0,3 до –2,6, в подгруппе ДВ — от –0,6 до –1,8. В то же время у 4 (40%) больных подгруппы БВ отмечено нарастание показателя Δ pH от 0,8 до 1,0. В подгруппе ДВ у 1 (14,3%) девочки показатель pH 5,0 не изменился после лечения.

Отмечена хорошая переносимость пробиотического средства Вагилак всеми девочками.

Всем пациенткам обеих групп, у которых монотерапия Вагилаком не дала эффекта, была назначена терапия БВ с применением препаратов метронидазола.

В настоящее время представление о том, что признаком здоровья влагалища у девочек в постпубертатном периоде и женщин репродуктивного возраста является преобладание лактобацилл, дополнено данными о видовом составе Lactobacillumspp., которые представлены L. crispatus, L. jensenii, Lactobacillus gassery и Lactobacillus iners [10]. При этом у женщин с БВ снижается концентрация всех видов лактобацилл за исключением L. iners. В основе протективного действия лактобацилл лежит их способность к продукции кислот, перекиси водорода и бактериоцинов, а формирование биопленок лактобациллами обеспечивает постоянство экосистемы влагалища и устойчивости к колонизации патогенами. [11]. Установлено, что способность лактобацилл к формированию биопленок зависит от свойств штамма, его концентрации, а также физико-химических свойств среды [12, 13]. Более двух десятилетий назад выявили, что лактобациллы прямой кишки являются источником колонизации влагалища [14], и этот факт был подтвержден более поздними исследованиями [15, 16]. Конечно, способность к перемещению из прямой кишки присуща не только отдельным штаммам лактобацилл, но и другим микроорганизмам желудочно-кишечного тракта, имеющим специфический вагинальный тропизм [17]. Молекулярно-генетическими исследованиями установлено, что в геноме уропатогенного штамма E. coli присутствует новый регион, определяющий его способность к распространению из кишечника во влагалище и мочевой пузырь [18]. Единственным хорошо изученным штаммом лактобацилл является штамм L. rhamnosus GG [19]. Способность штамма L. rhamnosus колонизировать влагалище подтверждена тем, что он был выделен у новорожденных, матери которых получали пробиотик с этим штаммом во время беременности [20]. Установлена корреляция между концентрацией лактобацилл в содержимом прямой кишки и влагалища [21]. В то же время не обнаружено связи между колонизирующей способностью лактобацилл и их способностью к продукции перекиси водорода [7]. Механизм действия пробиотиков не до конца ясен и, возможно, он различается у разных пробиотических продуктов. Один из возможных вариантов заключается в том, что в месте применения препарата (кишечник, вагина) запускается процесс клеточно-микробного взаимодействия с модуляцией местного и/или системного иммунного ответа [6, 22]. Еще один возможный механизм, пока не получивший убедительного экспериментального подтверждения, состоит в вытеснении пробиотическими штаммами патогенных микроорганизмов с поверхности слизистой за счет своих адгезивных свойств. Показано, что специфические штаммы лактобацилл, включая L. reuteri RC-14, L. rhamnosus GR-1 и L. iners способны вытеснять биопленку Gardnerellain vitro, но при этом продукция перекиси водорода и pH среды не ассоциирована с механизмами вытеснения [11].

Несмотря на многочисленные исследования о клиническом применении пробиотиков, в очень небольшом числе публикаций приведены доказательные данные об эффективности этих средств. Видимо, это причина того, что в США пробиотические продукты относят к группе средств, расцениваемых как безопасные (GRAS — Generally Recognizedas Safe), но пока пробиотики не включены в клинические стандарты FDA [6]. Вместе с тем существует мнение, что оральное применение пробиотиков в терапии БВ не менее эффективно, чем использование метронидазола [23].

В нашем исследовании инверсия pH в сторону кислых значений и клиническое улучшение у девочек группы БВ достигнуты в 60% случаев. Таким образом, эффект монотерапии БВ пробиотиками оказался малопредсказуем при том режиме применения, который использован в нашем исследовании. Возможно, что пролонгация лечения, как это выполнено G. Vujic и соавт. [23], могла бы улучшить результаты. Но следует помнить, что максимальную комплаентность у подростков имеют более короткие схемы терапии. Наилучший результат отмечен у девочек с начальными признаками влагалищного дисбиоза, поскольку клинический эффект в виде инверсии pH в сторону закисления среды получен у 6 (87,5%) из 7 пациенток. Аналогичные результаты получены M. Strus и соавт. [7] у женщин репродуктивного возраста.

Мы предполагаем, что оральное применение средства Вагилак может быть первым шагом в ведении сексуально активных подростков с начальными признаками влагалищного дисбиоза, и это способствует профилактике более тяжелых дисбиотических нарушений и воспалительных процессов внутренних гениталий.