Введение

В современном обществе возрастает число людей, нуждающихся в стоматологической помощи, в том числе в ортодонтическом лечении. Причем такая тенденция наблюдается как среди детского, так и среди взрослого населения. Распространенность зубочелюстных аномалий составляет сегодня от 45,2 до 71,3% [1]. Постановка несъемных ортодонтических конструкций пациентам необходима для устранения существующих проблем. Однако на фоне возрастающей частоты использования брекет-систем увеличивается и доля осложнений [2, 3]. Необходимость следить за чистотой ортодонтической конструкции приводит к тому, что пациенты исключают продукты, забивающиеся под дугу или под брекет-систему. Чаще всего из рациона пациенты исключают продукты, являющиеся источником животного белка. Нарушение нутриентного состава питания в детском возрасте приводит к недостатку строительного материала для формирования, обновления и полноценного функционирования клеток и тканей организма [4]. Следствием нарушения питания, по данным научных исследований, являются и диспепсические нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся нарушением микробиоты кишечника [5, 6]. И если изменения местного пародонтального статуса у пациентов достаточно хорошо изучены [7], то о нарушениях микробиоты кишечника, возникающих на фоне изменения питания пациента с установленной брекет-системой, работы практически отсутствуют.

Клиническое наблюдение

Пациентка В., 31 год, обратилась за медицинской помощью в медицинский центр «За Рождение» г. Кирова 25 апреля 2023 г. впервые с жалобами на вздутие в животе, постоянный дискомфорт, жидкий, неоформленный стул светло-коричневого цвета 2—3 раза в день.

Считает себя больной в течение месяца. В начале марта 2023 г. обращалась к ортодонту. Был поставлен диагноз: «Аномалии соотношений зубных дуг II класса (K07.20 — дистальная окклюзия)». По рекомендации врача была установлена брекет-система (эджуайс-техники — частный, устаревший вариант брекет-системы) — современное несъемное устройство, используемое в ортодонтической стоматологии для коррекции нормального положения отдельных зубов. Стоматологом-ортодонтом были даны рекомендации по дальнейшему питанию, однако вследствие застревания волокон пищи в несъемной стоматологической конструкции и трудоемкости процесса гигиенического ухода пациентка стала употреблять в пищу меньше белков животного происхождения. В рационе появились искусственные аналоги протеина — протеиновые коктейли, печенье, батончики и др. В результате развились клинические симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, с которыми она обратилась за медицинской помощью. При беседе с пациенткой было выяснено, что стрессовых ситуаций, проблем в личной жизни и на работе, которые могли бы также повлиять на состояние, нет. Нарушение с пищеварением связывает только с измененным питанием после установки ортодонтической конструкции. Больше всего пациентку беспокоил жидкий стул в течение трех последних недель, который не сопровождался подъемом температуры. При объективном осмотре пациентки выявлена незначительная болезненность в эпигастральной области. По результатам фиброгастроскопии от 20.04.2023 г.: рефлюкс-эзофагит, признаки кандидоза нижней трети пищевода, недостаточность кардии, поверхностный антрум-гастрит. В общем анализе крови — показатели крови без отклонений от референсных значений. В биохимическом анализе крови были отмечены изменения в содержании глюкозы в крови — 3,72 ммоль/л (референсные значения: 4,0—6,0 ммоль/л) и холестерина — 6,28 ммоль/л (норма до 5,6 ммоль/л).

На основании имеющихся клинических, лабораторных и инструментальных данных пациентке был поставлен диагноз: «Хронический поверхностный гастрит (K29.3). Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (K21.0). Другие болезни поджелудочной железы (K86). Болезнь кишечника неуточненная (K63.9). Гиперлипидемия неуточненная (E78.5)».

Пациентке рекомендовано перейти на сбалансированный по белкам, жирам и углеводам режим питания, включить в рацион кисломолочные продукты. Учитывая данные фиброгастроскопии, назначен ингибитор протонной помпы — пантопразол по 1 таблетке (40 мг) на ночь в течение 3 нед; с противовоспалительной целью как на слизистую желудка, так и кишечника — висмута трикалия дицитрат (де-нол) по 1 таблетке (120 мг) 4 раза в день до еды; для нормализации микрофлоры — пробиотический комплекс бак-сет форте, содержащий пробиотические и молочнокислые микроорганизмы, по 2 капсулы 2 раза в день в течение 20 дней; для улучшения процессов переваривания в кишечнике — ферментный препарат панкреатин по 1 таблетке (150 мг — соответствует 10000 ЕД ЕФ липазы, 8000 ЕД ЕФ амилазы, 600 ЕД ЕФ протеазы) 2 раза в день во время еды 2 нед, затем по 1 капсуле во время обеда в течение следующих 2 нед; для нормализации микробиоты и кислотности желудочно-кишечного тракта — препарат, содержащий пробиотические штаммы Escherichia coli, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus helveticus, Enterococcus faecalis (хилак форте), по 60 капель 3 раза в день, растворяя указанное количество капель на 0,5 стакана воды и принимая во время еды в течение 2 нед, затем таким же образом последовательно по 40 и по 20 капель по 2 нед. Для адсорбции токсинов, синтезируемых микроорганизмами кишечника, — полиметилсилоксана полигидрат (энтеросгель) на ночь строго натощак по 1 столовой ложке 10 дней, обязательно выдерживая интервал не менее 2 ч между приемом с другими препаратами в вечернее время. Пациентке было рекомендовано сдать анализ кала на копрограмму и кишечную микрофлору с чувствительностью к бактериофагам через 3 нед после окончания лечения и с результатами анализов прийти на прием.

На повторном приеме 20.06.2023 г. отмечает улучшение состояния. Стул стал оформленный коричневого цвета, один раз в день. Однако сохранялось вздутие в животе, которое вызывало дискомфорт. При объективном осмотре — в динамике не стало болезненности в эпигастральной области.

Анализ кала на дисбактериоз от 13.06.2023 г.: снижено количество Bifidobacterium spp.: 1—10⁷ КОЕ/г (референсные значения: 10⁹—10¹⁰ КОЕ/г); снижено количество Lactobacillus spp.: <10⁶ КОЕ/г (референсные значения: 10⁷—10⁸ КОЕ/г); повышено количество бактерий рода Klebsiella spp. (Klebsiella pneumoniae): 10⁶ КОЕ/г (в норме <10⁴ КОЕ/г); обнаружен Staphylococcus aureus: 10 КОЕ/г (в норме — отсутствует); C. albicans 10⁴ КОЕ/г (в норме — отсутствует). Заключение: Дисбактериоз II степени. Чувствительность к бактериофагам: K. pneumoniae резистентна к поливалентному клебсиельному бактериофагу и секстафагу (НПО «Микроген, Россия); S. aureus чувствителен к стафилококковому бактериофагу и секстафагу (НПО «Микроген», Россия). По результатам копрограммы имеются признаки нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы, которые могут поддерживать нарушение микробиоты кишечника: макроскопически кал кашицеобразной консистенции, неоформленный, темно-коричневого цвета, имеется небольшое количество слизи; выявлены в незначительном количестве мышечные волокна (неизмененные и измененные на + и ++ соответственно), соли жирных кислот (на +), крахмал внутриклеточный и внеклеточный (на +++ и ++ соответственно), обнаружена йодофильная флора, дрожжевые грибы, количество перевариваемой (на +++) и неперевариваемой клетчатки (на ++), лейкоциты до 5 в п/зр.

С учетом данных обследования проведена коррекция лечения. В связи с резистентностью Klebsiella pneumoniae к бактериофагам пациентке был назначен энтерол, содержащий Saccharomyces boulardii, обладающий антимикробным, антагонистическим эффектом в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов (Clostridium difficile, Candida spp. (в том числе C. albicans), K. pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella typhimurium и др.), антитоксическим действием в отношении бактериальных цито- и энтеротоксинов и повышающий ферментативную функцию кишечника. Для эрадикации C. albicans был назначен флуконазол по 1 капсуле (150 мг) в неделю в течение 4 нед; последовательно бифидумбактерин по 5 доз 3 раза в день в течение 3 нед, затем лактобактерин по 5 доз 3 раза в день в течение 3 нед; рекомендовано продолжить в течение месяца принимать панкреатин по 1 таблетке (150 мг) 1 раз в день и хилак форте по 20 капель 3 раза в день, растворяя в 0,5 стакана воды и принимая во время еды.

Через месяц после нормализации режима питания и проведенного лечения пациентка снова пришла на прием. Клиническое состояние улучшилось — жалоб не стало. Объективно при осмотре патологических изменений со стороны органов и систем не выявлено. Пациентка сдала анализ кала на копрограмму и микробиоту кишечника. Все показатели в анализе кала на кишечную микрофлору находились в пределах референсных значений, признаки нарушения переваривающей способности кишечника отсутствовали. Динамика количественного содержания микрофлоры кишечника на фоне лечения представлена в таблице.

Динамика количественного содержания микрофлоры кишечника на фоне лечения

Обсуждение

Клиническая симптоматика со стороны желудочно-кишечного тракта в виде нарушения консистенции стула и диареи является наиболее частой среди прочих, что вынуждает пациентов обращаться за медицинской помощью. Причины диареи могут быть различными. Так, секреторная диарея развивается при кишечных инфекциях, при приеме некоторых лекарственных средств и биологически активных добавок. Осмолярная диарея возникает при синдроме мальабсорбции, недостаточности переваривания сахаров, избыточном потреблении осмотически активных веществ (слабительные соли, сорбитол, антациды и др.). Диарея сопутствует синдрому раздраженного кишечника, является клиническим симптомом аутоиммунных, онкологических и многих других заболеваний [8].

Представленное клиническое наблюдение подчеркивает важность установления причинно-следственной связи на этапе постановки диагноза. В данном случае установка брекет-систем, ограничение употребления и замена натуральных белков на пищевые добавки в рационе привели к развитию клинической симптоматики у пациентки. Отсутствие повышения температуры является важным критерием, который должен исключить ошибку врача, ориентирующегося только на диарею как симптом кишечной инфекции и планирующего назначить антибиотики, что еще в большей степени осложнило бы клиническую симптоматику, усугубив недиагностированное состояние дисбиоза кишечника. Данное клиническое наблюдение свидетельствует о необходимости исследования анализа кала на качественный и количественный состав микрофлоры кишечника, к которому достаточно редко прибегают специалисты в своей практической деятельности. И, что самое важное, необходимо обязательно определить чувствительность к антимикробным препаратам. Говоря о последних, нельзя забывать про бактериофаги, значимость применения которых в последнее время недооценивается. Актуальность этого направления обусловлена растущей антибиотикорезистентностью, в том числе на фоне нерационального использования препаратов [9]. Нами был сделан анализ на определение чувствительности к бактериофагам микроорганизмов, содержание которых в кале имело отклонение от референсных значений. Однако была выявлена резистентность K. pneumoniae, количество которого превышало референсные значения на два порядка, к поливалентному клебсиельному бактериофагу и секстафагу. В связи с этим, несмотря на чувствительность выделенного в небольшом количестве S. aureus к стафилококковому бактериофагу и секстафагу, пациентке был назначен препарат, обладающий антагонистической активностью в отношении всех, выходящих за референсные значения микроорганизмов, — Saccharomyces boulardii. Учитывая наличие нарушений функции поджелудочной железы, диагностированное клинически по наличию симптома вздутия и данным копрограммы (нарушение переваривания пищи), показана важность комплексного медикаментозного подхода при восстановлении микрофлоры кишечника.

Заключение

В описанном клиническом случае продемонстрировано недопонимание пациенткой всей важности сохранения нормального сбалансированного питания и регулярного проведения гигиенических мероприятий после установки брекет-системы. В результате нарушения питания у пациентки развились клинические симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта и нарушение микробиоты кишечника. На фоне назначенной схемы лечения состояние пациентки улучшилось, лабораторные показатели вернулись к референсным значениям.

Представленное клиническое наблюдение свидетельствует о целесообразности более эффективного коммуникативного взаимодействия между ортодонтом и пациентом, последнему их которых впервые поставлена несъемная ортодонтическая конструкция. Ортодонт обязательно должен рекомендовать пациенту при появлении симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта обратиться к врачу-терапевту или гастроэнтерологу с целью применения персонализированного подхода к диагностике и лечению.

Согласие пациента. Пациентка добровольно подписала информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Российская стоматология».

Финансирование. Работа проведена без привлечения дополнительного финансирования со стороны третьих лиц.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.