Тестикулярная феминизация впервые описана Стегленером (G. Steglehner, 1817). В русской медицинской литературе эта патология впервые описана С.И. Благоволиным в 1893 г. Сам термин тестикулярная феминизация был введен Моррисом (J. Morris) в 1953 г. [4, 8]. Синдром тестикулярной феминизации (СТФ) (тестикулярная феминизация, синдром Морриса) обусловлен дефектом гена рецептора к андрогенам, который расположен на коротком плече Х-хромосомы. В процессе эмбриогенеза у этих больных гонады дифференцируются как яички, которые не способны к сперматогенезу, но секретируют тестостерон и вещество, ингибирующее мюллеровы протоки. Однако из-за дефекта гена андрогенных рецепторов отсутствует чувствительность к тестостерону, так как не продуцируется фермент 5-α редуктаза, превращающий тестостерон в биологически более активный дигидротестостерон, ответственный за формирование мужского фенотипа. Секреция эстрогенов надпочечниками и частично гонадами формирует женский фенотип при отсутствии производных мюллеровых протоков (маточных труб, матки и верхней трети влагалища) [1, 5, 7]. В результате этих процессов в ходе эмбрионального развития формируются наружные половые органы по нейтральному, женскому фенотипу: неполноценное укороченное влагалище, заканчивающееся слепо. Гонады (яички) расположены у стенок таза или (чаще) в паховых каналах или толще больших половых губ. Взрослые пациентки с полной формой СТФ [2, 6, 7], несмотря на кариотип 46XY и не опустившиеся яички (гонады), отличаются женским телосложением с развитыми молочными железами, скудным лобковым и подмышечным оволосением, отсутствием внутренних половых органов и слепо заканчивающимся влагалищным мешком. Глубина влагалища может варьировать от нормальной до укороченной.

СТФ относится к редким формам генетических заболеваний. Комплексное обследование таких больных состоит из медико-генетического консультирования, кариотипирования, определения половых гормонов в сыворотке крови, ультрасонографии органов малого таза.

Согласно современным представлениям, гонады у пациентов с интерсексуальными состояниями обладают высоким риском малигнизации. Гонадобластома тестикул встречается в 20—50% наблюдений. В связи с этим половые железы рекомендуют сохранять до завершения пубертатного периода и конституционального формирования, а затем проводить удаление гонад. Хирургическая тактика в отношении тестикул в настоящее время сводится к лапароскопической гонадэктомии [3, 6]. Заместительная гормональная терапия эстрогенами достаточна для дальнейшего формирования женского фенотипа и профилактики остеопороза.

Представленный случай СТФ прослежен с 1997 г. от момента диагностики и проведения оперативного лечения (гонадэктомии) методом оперативной лапароскопии до 2014 г.

Пациентка К., 14 лет, впервые в 1997 г. обратилась в Межрегиональный центр планирования семьи и репродукции человека (отделение Центра Охраны материнства и детства, Симферополь, Крым) с жалобами на первичную аменорею. Из анамнеза: в четырехлетнем возрасте проведена правосторонняя паховая герниопластика. Детскими хирургами в составе грыжевого содержимого обнаружена ткань, напоминающая по структуре яичко. Генетическое обследование пациентки установило кариотип 46XY. К врачам родители не обращались до 14 лет ребенка. При осмотре — фенотип женский, телосложение нормостеническое, рост — 170 см, вес — 50 кг, молочные железы развиты соответственно возрасту. Интеллект сохранен. Самоосознание, поло-ролевое поведение и психосоциальная ориентация женские. Подмышечное и лобковое оволосение отсутствует. Наружные половые органы полностью соответствуют женскому фенотипу, девственная плева отсутствует. Зондирование влагалища (длина по зонду 7 см), осмотр с помощью детского зеркала Куско № 1: влагалище узкое, заканчивается слепо, шейка матки не визуализируется. Ректальный осмотр выявил отсутствие матки и придатков. При ультразвуковом исследовании в малом тазу в области правой гонады визуализируется гипоэхогенное образование 25×17 мм, с анэхогенным включением 21 мм, в области проекции левой гонады — гиперэхогенное образование 21×18 мм (рис. 1).

Гормональное обследование методом ИФА: тестостерон — 26,21 нмоль/л (норма для женщин старше 10 лет — 0,45—3,75 нмоль/л, у мужчин старше 14 лет — 5,76 — 28,14 нмоль/л); пролактин — 107 МЕ/л.

На основании клинических данных, результатов УЗИ, исследования кариотипа и лабораторных показателей был поставлен диагноз: полная форма синдрома тестикулярной феминизации (СТФ).

Учитывая риск малигнизации гонад в постпубертатном периоде у пациентов с СТФ рекомендована гонадэктомия.

После беседы с родителями и получения их согласия, девочке проведена оперативная лапароскопия (1997 г.). В ходе операции при ревизии малого таза подтверждено отсутствие матки, маточных труб, связок и яичников с двух сторон. Слева, в области проекции паховой связки, экстраперитонеально визуализировалось опухолевидное образование размером 30×25×25 мм, мягкой консистенции, с тяжем, идущим к стенкам таза. Справа, в области проекции внутреннего кольца пахового канала — расположенное экстраперитонеально опухолевидное образование 25×25×20 мм, подпаяно к передней брюшной стенке, мягковатой консистенции. Гистологическое исследование по cito полученных тканей: слева — в состав фиброзных оболочек включено дизонтогенетически незрелое образование, морфологически без признаков малигнизации. Участок незрелой ткани яичка, cправа — многокомпонентная тератома яичка.

Произведено удаление образований путем наложения с обеих сторон по три петли Редера с последующим отсечением и коагуляцией культей. Окончательное гистологическое заключение: левая гонада — дисплазия дистопированных яичек в сочетании; правая гонада — участок фиброзно-мышечной ткани с кистозно-расширенным протоком, жировой клетчатки по периферии (возможно, во время герниопластики в детстве правое яичко было удалено или частично удалено).

Послеоперационный период протекал без осложнений.

В качестве заместительной гормональной терапии (ЗГТ) после операции назначен эстриол (Овестин по 2 мг в день).

Динамическое наблюдение за пациенткой после операции:

8 месяцев после операции. Принимает в непрерывном режиме КОК (Марвелон по 1 таблетке 1 раз в сутки). На фоне терапии уровни ЛГ, ФСГ в пределах нормы; тестостерон 3,9 нмоль/л (норма у женщин 0,45—3,75 нмоль/л). При проведении сонографии органов малого таза патологических образований не выявлено.

3 года после операции. В качестве ЗГТ принимает эстрадиол (Дивигель 0,5 г 1 раз в 3 дня). Волосяной покров в подмышечных впадинах и на лобке отсутствует. Тестостерон — 29,7 нмоль/л (норма у женщин — 0,45—3,75 нмоль/л). При проведении сонографии органов малого таза патологических образований не выявлено.

Пациентка переезжает в Москву, к врачам не обращается, приезжая к родителям в Крым иногда приходит на прием.

5 лет после операции. Принимает 17-β эстрадиол (Эстрожель 1,25 г геля 1 раз в 3 дня). При проведении сонографии органов малого таза патологических образований не выявлено. Гормональная диагностика не проводилась. Молочные железы развиты за счет жировой ткани (рис. 2).

В 2004 г. пациентка выходит замуж.

8 лет после операции. ЗГТ принимает в прежнем режиме. Объективно: рост — 170 см, вес — 60 кг. Фенотип женский. Телосложение астеническое. Волосяной покров в подмышечных впадинах и на лобке отсутствует. Тестостерон (ИФА) — 44,5 нмоль/л (норма у женщин 0,45—3,75 нмоль/л). При проведении УЗИ в области проекции «правых придатков» обнаружено овоидной формы образование, средней эхогенности, размерами 23×33×14 мм. (рис. 3). Рекомендован УЗИ контроль через 2—3 мес и исследование тестостерона.

Через год. 9 лет после операции. Жалоб не предъявляет. Принимает 17-β эстрадиол (Эстрожель 1,25 г. 1 раз в 3 дня). Гормоны крови (ИФА): тестостерон 45,6 нмоль/л (норма для женщин старше 10 лет — 0,45—3,75 нмоль/л). УЗИ в области проекции «правых придатков» визуализируется овоидной формы образование, средней эхогенности, размерами 27×19 мм (рис. 4). Ставится вопрос о необходимости проведения оперативной лапароскопии, от которой пациентка отказывается.

Через год. 10 лет после операции. Жалоб не предъявляет. Принимает Дивигель 0,5 г 1 раз в 3 дня. Тестостерон 47,4 нмоль/л (норма для женщин 0,45—3,75 нмоль/л) УЗИ в области проекции «правых придатков» показывает овоидной формы образование, средней эхогенности, размерами 29×21 мм (рис. 5). От предложенной лечащим врачом оперативной лапароскопии с учетом объемного образования в области малого таза отказывается (пациентка проходила осмотры сначала в Симферополе до 2004 г., затем в Москве по настоящее время, по месту работы хирурга гинеколога, проводившего оперативную лапароскопию в 1997 г.).

12 лет после операции. Жалоб не предъявляет. Принимает ЗГТ в прежнем режиме. УЗИ: в области проекции «правых придатков» овоидной формы образование, средней эхогенности, размерами 32×28 мм. Отмечена тенденция к увеличению образования в сравнении с предыдущими наблюдениями. Тестостерон не определяли. В категоричной форме ставится лечащим врачом вопрос о проведении оперативной лапароскопии с целью диагностики и удаления, визуализируемого на УЗИ образования справа.

23 декабря 2008 г. проведена вторая лапароскопия в Москве: справа забрюшинно, тотчас ниже внутреннего отверстия пахового канала определяется образование размером 25×35 мм железистой структуры. Выполнено удаление образования справа. Окончательное гистологическое заключение: ткань яичка. Послеоперационное течение без осложнений. Выписана через сутки после операции.

1 год и 3 мес после повторной операции (2010 г.). Получает 17-β эстрадиол (Эстрожель 1,25 г 1 раз в 3 дня). Тестостерон 0,55 нмоль/л. УЗИ — в малом тазу патологических образований не выявлено (рис. 6).

Живет и активно работает на престижной работе. Второй раз вышла замуж. Хочет создать полноценную семью.

В 2013 г. проведена программа ВРТ — донорство ооцитов, сперма мужа, суррогатное материнство. Наступила беременность двойней. Стала мамой двоих детей.

5 лет и 4 мес после второй операции (март 2014 г.). Прекрасно сложена, внешность «фотомодели». Рост — 171 см, вес — 64 кг (соблюдает диету с 2013 г., снизила вес на 8 кг). Жалобы на некоторую утомляемость к вечеру. Тестостерон 0,45 нмоль/л (не превышает нормы для женщин). Получает Эстрожель 1,25 г 1 раз в 3 дня. Уровень эстрадиола крови менее 37 пг/мл. Доза Эстрожеля увеличена до 2,5 г ежедневно из соображений профилактики остеопороза. Рекомендовано провести денситометрию, контроль уровня эстрадиола, тестостерона через 6 мес.

Данные динамического наблюдения показывали рост концентрации тестостерона уже в первые годы после первой операции, что свидетельствовало о функционировании не полностью удаленной гонады в 1997 г. (очаг гиперпродукции андрогенов), и что подтвердилось через 8 лет при ультразвуковом контроле.

Отдельную проблему, которой также пришлось заниматься гинекологу, представляло психологическое состояние пациентки. Родители не сообщали дочери ее истинный пол. После первой операции на консультативных приемах (до замужества) на вопросы об отсутствии менструаций пациентке объяснили, что проведение операции связано с «изменениями в яичниках», которые пришлось оперировать и это привело к тому, что у нее больше не будет менструации, разъяснена необходимость принимать ЗГТ в постоянном режиме. На тот момент вопрос о репродуктивной функции не стоял. Позже, через 5—7 лет после операции и замужества, пациентке сказали о невозможности для нее беременности и родов. Было объяснено, что возможен вариант ВРТ с использованием донорских ооцитов и программы суррогатного материнства.

После рождения детей пациентка впервые задала вопрос о том, как называется ее истинное состояние. Ей было сообщено о ее генетическом заболевании — синдроме тестикулярной феминизации, кариотипе 46XY. Пациентка задала много вопросов относительно своего состояния и среди них самый трудный для понимания и объяснения: является ли она мужчиной? На что она получила ответ, что кариотип 46XY еще не определяет, кто она есть на самом деле». Позже родительское воспитание девочкой, создание семьи и самое главное, тот факт, что она стала мамой, позволили ей утвердиться в своей самоидентификации как женщине.

Выражаю признательность врачу — хирургу Панину Александру Викторовичу (в 2008 г. зав. эндоскопическим отделением ЦПСиР, Москва), который провел пациентке повторное оперативное вмешательство.