Комплексная диагностика плацентарной недостаточности у беременных с энтеровирусной инфекцией

Проблеме гестоза в последние годы уделяется большое внимание, что можно объяснить высокой частотой встречаемости данного осложнения и его значимостью в материнской заболеваемости и смертности [1, 2]. У первобеременных с соматически неотягощенными заболеваниями гестоз выявляется в 8-14% случаев, а при наличии экстрагенитальной патологии его частота возрастает до 20-40% [3]. В последние годы отмечается повсеместная тенденция к увеличению частоты и преобладанию различных форм гестоза со стертой или атипичной клинической картиной [4].

И сегодня, несмотря на значительные достижения в перинатологии, некоторые вопросы изучения плацентарной недостаточности (ПН) сохраняют свою актуальность. В аспекте этого выявление факторов, отягощающих течение беременности и снижающих репродуктивную функцию женщин, и их устранение экспертами ВОЗ признано приоритетной задачей органов здравоохранения [5]. Вирусные инфекции - одни из наиболее частых заболеваний, передаваемых половым путем, у беременных и женщин детородного возраста и оказывают выраженное отягощающее воздействие на течение беременности и репродуктивную патологию. В связи с этим для снижения перинатальной заболеваемости и уменьшения уровня смертности детей ведутся активные поиски современных методов диагностики и терапии различных осложнений беременности. Все это диктует необходимость поиска решения новых проблем, которые непосредственно связаны с гестационным процессом у беременных и последующей антенатальной охраной плода [5].

Цель исследования - усовершенствовать раннюю систему комплексной диагностики ПН на фоне энтеровирусной инфекции (ЭВИ) у беременных с гестозом.

Проведено комплексное обследование 120 беременных, обратившихся в родильный дом №5 им. Ш. Алескеровой и женскую консультацию №1 Баку. Основную группу составили 80 беременных женщин с высоким риском развития гестоза, с сопутствующей ПН и осложненным ЭВИ течением беременности. Группу контроля составили 40 женщин без ЭВИ и клинических проявлений в анамнезе.

Состояние функциональной системы организма в едином фетоплацентарном комплексе оценивали с использованием допплерометрического, ультразвукового методов исследования и кардиотокографии. Всем пациенткам проводили плацентографию, ультразвуковую фетометрию, оценивали количество и качество имеющихся околоплодных вод по общепринятой в медицинской практике методике, осуществляли допплерометрическое исследование плодово-плацентарного, маточно-плацентарного и плодового кровотока.

Для лабораторной диагностики вирусных инфекций использовался молекулярно-биологический метод определения вирусов - полимеразная цепная реакция. Материалом исследования служили биосубстраты: периферическая кровь, моча, отделяемое из вульвы.

Иммуноферментным методом при помощи набора R&D systems определяли уровень сосудисто-эндотелиального фактора роста (СЭФР) и фактора роста плаценты (ФРП). Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась на персональном компьютере при использовании программы StatSoft Statistika 8.0.

Обследование женщин, включенных в исследование, проводилось в сроки беременности 16-21, 22-28, 29-34 и 35-40 нед. Возраст беременных контрольной группы составил в среднем 25,0±0,2 года (от 19 до 35 лет), беременных основной группы - в среднем 28,0±0,1 года (от 19 до 38 лет). Повторнобеременных было 52,7% из числа всех обследованных, первородящих - 37,5%, повторнородящих - 62,5%.

Клинический анализ показал, что в анамнезе пациенток основной группы характерным было наличие высокого уровня соматической патологии: заболевания дыхательной системы (хронический тонзиллит, бронхит - острый и хронический, частые ангины) - у 10,0%, заболевания почек - у 17,5%, нейроциркуляторная дистония - у 25,0%, артериальная гипертензия - у 6,8%, а также пролапс митрального клапана - у 4,6%.

Из гинекологических заболеваний: бактериальный вагиноз, кольпит, сальпингоофорит - у 20 (25%), эрозия шейки матки, эктропион, эктопия - у 32 (40%); в анамнезе - бесплодие у 6 (7,5%), миома матки - у 8 (10%). В 25% случаев отмечалось сочетание двух и более вышеперечисленных заболеваний.

Выявлены нарушения репродуктивной функции в виде самопроизвольных выкидышей (11,25%), а также искусственных абортов (18,75%), неразвивающаяся беременность (2,5%), наличие послеоперационного рубца в области матки после проведенного ранее кесарева сечения (6,25%), гестоз (31,25%).

Распределение пациенток основной группы в зависимости от клинической формы ЭВИ было следующим: бессимптомная форма - у 32 (40,0±5,5%), типичная - у 25 (31,3±5,2%) и атипичная - у 23 (28,7±5,1%).

Классификация ПН, развившейся на фоне ЭВИ у пациенток основной группы, представлена таким образом:

- компенсированная форма (31,25%) - изолированное поражение плодово-плацентарного или маточно-плацентарного компонента, I степень синдрома задержки развития плода (СЗРП) асимметричной формы, тип кардиотокограмм нормальный (7-9 баллов);

- субкомпенсированная форма (46,25%) - поражение как плодово-плацентарного, так и маточно-плацентарного компонента, СЗРП I и II степени, по данным кардиотокографии отмечались начальные признаки гипоксии плода. Артериальное кровообращение плода в 22,5% случаев имело критическое состояние, также отмечалась выраженная гипоксия плода (длительные и глубокие спонтанные децелерации);

- декомпенсированная форма (22,5%) - нарушения гемодинамики в фетоплацентарной системе в сочетании с тяжелым состоянием плодового кровотока, III степень СЗРП асимметричной (28%) и смешанной (50%) форм, по данным кардиотокограмм, признаки, характерные для тяжелой внутриутробной гипоксии, тип кардиотокограмм патологический (меньше 5 баллов).

Своевременными родами беременность у женщин с ПН с сопутствующей ЭВИ завершилась у 30 (37,5%), преждевременными - у 50 (62,5%). У 34 (61,8%) пациенток проведено досрочное родоразрешение. Самопроизвольные роды произошли в 31,0% наблюдений, родоразрешение женщин путем кесарева сечения произведено в 69,0% случаев.

Основным показанием к проведению родоразрешения путем кесарева сечения была ПН, отягощенная тяжелыми формами гестоза (у 71% пациенток). У 2 пациенток с тяжелыми формами нефропатии, не поддающимися лечению, на 27-28-й неделе беременность была прервана путем малого кесарева сечения, в 15% случаев причиной явилось наличие рубца на матке при невозможности исключить его несостоятельность в родах, в 2,8% отмечалась эклампсия, прочие показания встречались реже.

В сроки 16-21, 22-28, 29-34 и 35-40 нед беременности в крови у беременных определяли уровень сосудистых факторов роста - СЭФР, ФРП с последующей оценкой в динамике. Уровень СЭФР возрастал на протяжении всего срока гестации, максимальные темпы отмечались после 29 нед по мере увеличения сроков нормальной беременности. Показатели ФРП имели тенденцию к росту и уже к концу II триместра беременности достигали наивысшего значения, затем уровень ФПР динамично снижался (рис. 1).

Только при компенсированной форме ПН у беременных с наличием гестоза средней тяжести отмечалось достоверное различие уровня СЭФР по сравнению с нормальной беременностью, при этом в среднем он был выше в 1,6 раза. У беременных с гестозом легкой степени во II триместре беременности уровень ФРП был достоверно снижен (в 1,3 раза) в сравнении с таковым при нормально протекающей беременности и составил 158,32 пг/мл (p<0,05). По мере прогрессирования беременности, с конца II и в начальные сроки III триместра, концентрация ФРП увеличивалась (318,6 пг/мл), затем в III триместре снижалась (196,24 пг/мл) и была в 1,7 раза ниже, чем при нормальной беременности.

По мере прогрессирования морфофункциональных изменений в плаценте, сопровождающихся уменьшением или в конец уменьшением компенсаторных возможностей фетоплацентарной системы, уровень СЭФР возрастал (рис. 2).

Полученные результаты показали, что при наличии ПН субкомпенсированной формы у беременных с гестозом средней степени тяжести средние значения СЭФР были выше в 2,6 раза (p<0,05), чем при нормальной беременности, и в 2,1 раза (p<0,05), чем при компенсированной форме. У пациенток с тяжелой степенью гестоза средние значения СЭФР в 3,3 раза (p<0,01) превышали показатели при нормальной беременности. В III триместре беременности при субкомпенсированной форме ПН уровень СЭФР имел максимальные значения (382 пг/мл; p<0,05). У беременных с ПН декомпенсированной формы отмечалось уменьшение показателей СЭФР, что объясняется снижением компенсаторных возможностей для адаптации фетоплацентарной системы и подтверждает наличие тяжелой гипоксии, имеющей неблагоприятный прогноз в дальнейшем. При гестозе средней степени тяжести показатели СЭФР снижались в среднем в 1,8 раза, а при тяжелой степени - в 2,4 раза (p<0,05).

Таким образом, у беременных с гестозом уровень СЭФР повышается и по мере увеличения тяжести гестоза становится еще выше. Наряду с этим в группе беременных с декомпенсированной формой отмечалась тенденция к снижению увеличенного уровня СЭФР, что является важнейшим диагностическим признаком.

Исследование уровня ФРП при ПН субкомпенсированной формы, протекающей на фоне гестоза, показало достоверное его уменьшение в среднем в 2,6 раза (p<0,05) в сравнении с нормальной беременностью. В группе беременных, у которых в дальнейшем развивалась ПН декомпенсированной формы, уровень ФРП до начала исследования был низким и за весь период гестации почти не менялся. У беременных со средней степенью тяжести гестоза в сроки 16-21 нед уровень ФРП был в 3,3 раза ниже (p<0,01), чем у беременных с нормально протекающей беременностью. К концу II триместра уровень ФРП не повышался, составляя 116,4 пг/мл, что в 3 раза ниже (p<0,01), чем при нормальной беременности. В группе беременных с ПН субкомпенсированной формы, имеющих гестоз средней степени тяжести, уровень ФРП был почти в 2,1 раза ниже, чем в группе пациенток с нормальной беременностью, и почти в 1,5 раза ниже (p<0,05), чем у беременных с ПН субкомпенсированной формы и гестозом тяжелой степени. У беременных с ПН декомпенсированной формы в III триместре беременности значения ФРП были в 3,8 раза ниже (p<0,01), чем при нормальной беременности.

Таким образом, на основании данных проведенного исследования можно сделать вывод, что тяжелое течение беременности всегда оказывает отягощающее воздействие на адекватную продукцию и нормальное функционирование соответствующих факторов роста. При этом наибольшие и более выраженные изменения в выработке сосудистых факторов роста отмечались у беременных с гестозом тяжелой формы, а также имеющих ПН суб- и декомпенсированной формы.