Патология в системе гемостаза рассматривается в качестве одной из причин не только осложнений естественно наступившей беременности (замершая беременность, самопроизвольный выкидыш, преждевременная отслойка плаценты, преэклампсия и ряд других), но и неудач наступления беременности при вспомогательных репродуктивных технологиях. Частота наступления беременности после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), по современным данным, относительно невелика 25-30% [1-3]. В дальнейшем, до 50% забеременевших после использования данной репродуктивной технологии женщин сталкиваются с потерей беременности, прежде всего в I триместре [4, 5].

Ранее по результатам обследования 327 женщин нами было показано, что избыточная генерация тромбина в плазме крови и/или низкая фибринолитическая активность в цикле ЭКО наблюдаются у 77,1% обратившихся за этим высокотехнологичным видом медицинской помощи женщин (в 252 случаях из 327) [6-9]. Обоснованное (по имеющимся показаниям) назначение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) способствовало снижению числа неудач наступления беременности после ЭКО на 33,3% (с 93,7 до 60,4%), а сочетание гепаринопрофилактики с перемежающей пневматической компрессией (ППК) в целях коррекции низкой фибринолитической активности крови - на 38,9% (с 92,9 до 54,0%).

Цель настоящей работы - подтверждение недавно опубликованных нами данных, а также оценка частоты и структуры ранних потерь беременности, наступившей в результате ЭКО, в зависимости от наличия или отсутствия нарушений в системах гемокоагуляции и фибринолиза, а также их терапевтической коррекции.

В рамках проспективного анализа были получены данные о 252 женщинах, обратившихся в Центр сохранения и восстановления репродуктивной функции при Краевой клинической больнице Барнаула в период с 2013 по 2014 г. для прохождения программы ЭКО в связи с бесплодием, и 191 пациентке, забеременевшей в цикле ЭКО в период с 2010 по 2014 г. Представленное исследование было одобрено Региональным этическим комитетом Алтайского медицинского университета, и все участники подписали информированное согласие.

Критерием отбора пациенток в исследование стало бесплодие любой формы, не поддающееся традиционной терапии. Критерии исключения: соматические заболевания, являющиеся противопоказаниями для вынашивания беременности и родов, врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности; опухоли яичников, доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения, острые воспалительные заболевания любой локализации; злокачественные новообразования.

Все пациентки принадлежали к европеоидной расе, их возраст составил от 24 до 42 лет (средний возраст 33,8±3,96 года). Среди причин бесплодия преобладал трубный фактор (87,3%).

Для индукции суперовуляции использовались стандартные протоколы (классический длинный протокол, протокол с антагонистами). Наступление беременности диагностировали с помощью ультразвукового исследования на 21-е сутки после переноса эмбриона [6].

При исследовании системы гемостаза в плазме стабилизированной цитратом крови измерялся эндогенный тромбиновый потенциал (ЭТП) и пиковая концентрация тромбина (ПКТ) в тесте генерации тромбина (калиброванной тромбографии), как описано в предыдущих публикациях [6, 7]. Кроме того, определялось время лизиса сгустка эуглобулинов из плазмы крови, активированного коалином (XIIa-зависимый фибринолиз) [10], с помощью набора реагентов Фибринолиз-тест фирмы «Технология-Стандарт», Барнаул. Данный критерий был использован в связи с хорошей сопоставимостью его результатов с итогами оценки индекса АФСЭ (активирующей фибринолиз способности эндотелия), рассчитываемого по соотношению активности тканевого активатора плазминогена (t-PA) и его антагониста - ингибитора активатора плазминогена 1-го типа (PAI-1), а также большей доступностью для отечественных лабораторий [7, 8].

Обследование проводилось 3 раза - в день вступления в программу ЭКО, до начала управляемой гиперстимуляции яичников (1-я точка наблюдений), за 2-3 дня до пункции фолликулов яичника (2-я точка наблюдений) и на 12-14-й день после переноса эмбрионов (3-я точка наблюдений).

В целях терапевтической коррекции использовались повышенные профилактические дозы надропарина кальция (0,6 мл в сутки) или бемипарина натрия (3500 МЕ в сутки), подкожно, со 2-3-го дня после пункции яичника. При наличии показаний наряду с назначением НМГ для усиления фибринолитической активности крови проводился курс ППК с помощью прибора Пневмомассажер ПМ-01 (Россия), как описано ранее [6-8].

Кроме того, проводился анализ ранних репродуктивных потерь у женщин, получавших лечение в цикле ЭКО, с точки зрения имеющихся нарушений гемостаза и фибринолиза (основная группа, n=100) и у женщин, не нуждающихся в таком лечении, во время стимуляции суперовуляции (группа сравнения, n=91), забеременевших после прохождения ЭКО.

Статистическая обработка полученных данных осуществлена с использованием программ Microsoft Offis Exel 2003, Statistica 6.1. Результаты исследования оценивались методом вариационной статистики с применением критерия Фишера. Статистически значимыми принимались различия при p<0,05.

В начале работы проведено выявление нарушений гемостаза и фибринолиза у 252 женщин в цикле ЭКО и оценка результатов терапевтической коррекции нарушений гемостаза и фибринолиза. Для решения вопроса о необходимости проведения гепаринопрофилактики учитывались показатели теста генерации тромбина: ЭТП (более 1900 нмоль/мин) и/или ПКТ (более 360 нмоль/л), определенные на 2-й точке наблюдений, и XIIa-зависимого фибринолиза (время лизиса более 12 мин). Обоснование допустимых значений для данных показателей было приведено нами в предыдущей публикации [7]. В результате проведенных исследований избыточная генерация тромбина (в середине цикла ЭКО) была выявлена у 83 (32,9%) пациенток, а снижение фибринолитической активности крови (до вступления в цикл) у 121 (48,0%), в целом у 80,9% обратившихся женщин.

Следует отметить, что 56 (22,2%) пациенток по разным причинам не прошли предложенную нами терапию, направленную на коррекцию нарушений гемостаза и фибринолиза, несмотря на наличие показаний после лабораторного исследования системы гемостаза (табл. 1).

По результатам проведенных исследований, частота наступления беременности в цикле ЭКО в группе женщин, получивших лечение, составила 39,2% (у 58 из 148). В то время как у женщин с высокой генерацией тромбина и низкой фибринолитической активностью крови и не прошедших лечение частота наступления беременности была в 3,7 раза меньше и составила 10,7% (у 6 из 56).

В группе женщин без нарушений в системе гемостаза и фибринолиза частота наступления беременности была наибольшей - 47,9% (у 23 из 48). В целом, частота наступления беременности после ЭКО у всех наблюдавшихся женщин (n=252) равнялась 34,5%.

Таким образом, применение НМГ при избыточной генерации тромбина снижало число неблагоприятных исходов ЭКО на 37,1% (с 94,2 до 57,6%; p=0,004), а сочетание гепаринопрофилактики с ППК - на 23,7% (с 87,2 до 63,5%; p=0,009). Эти данные подтверждают ранее полученные и опубликованные материалы [6-9].

Во второй части работы был проведен учет и анализ репродуктивных потерь в первом триместре беременности, наступившей после прохождения ЭКО (n=191). Неблагоприятные исходы беременности на ранних сроках определены, в целом, у 43 (22,5%) женщин (табл. 2).

В то же время в основной группе пациенток число репродуктивных потерь на ранних сроках беременности оказалось в 3,2 раза ниже, чем в группе сравнения (p=0,0001). При анализе структуры репродуктивных потерь также установлено, что замершая беременность встречалась в основной группе в 2,9 раза реже по сравнению с группой сравнения (p=0,045), самопроизвольные выкидыши соответственно в 6,0 раза реже (p=0,008), а эктопическая беременность - в 2,2 раза реже (p<0,23).

Можно предположить, что предпринятые меры терапевтического воздействия на систему гемостаза и фибринолиз способствуют более эффективной инвазии трофобласта и полноценному формированию плаценты, что и приводит к меньшему числу репродуктивных потерь в ранние сроки беременности после ЭКО. В следующих публикациях мы остановимся на сравнительной оценке встречаемости таких осложнений беременности (у принятых в данное исследование женщин), как преэклампсия, предлежание или преждевременная отслойка плаценты, задержка внутриутробного развития плода и ряд других, будут учтены показатели перинатальной смертности.

1. Проведенные исследования подтвердили недавно опубликованные нами данные о значении избыточной генерации тромбина и низкой фибринолитической активности крови для неудач наступления беременности в цикле ЭКО, а также необходимости их терапевтической коррекции для улучшения исходов данной репродуктивной технологии (в целом, по результатам анализа 579 наблюдений в период с 2010 по 2014 г.).

2. Применение НМГ (в повышенных профилактических дозах) и ППК при наличии соответствующих показаний во время проведения ЭКО (в «окне имплантации») позволяет не только уменьшить число неудач наступления беременности (на 24-39%), но и существенно (в 3,2 раза) снизить частоту репродуктивных потерь в I триместре беременности.

3. Спектр полученных результатов и современный уровень научных знаний в этом направлении позволяют обозначить новую, репродуктивную, функцию системы гемостаза в качестве непосредственного участника и непременного условия наступления и благоприятного течения беременности.

Работа проведена в рамках проекта «Исследование молекулярных механизмов зависимости результатов экстракорпорального оплодотворения от нарушений в системе гемостаза», поддержанного грантом РФФИ, договор №НК 14-04-98005/14 от 27.02.14.