Гипертензивные расстройства при беременности относятся к наиболее сложным и нерешенным проблемам современного акушерства. На сегодняшний день частота их довольно высока от 12 до 40% и не имеет тенденции к снижению [1-3]. Растет доля гипертензивных нарушений на фоне соматической патологии (70%) с ранними клиническими проявлениями и более тяжелым течением [3-6].

Преэклампсия осложняет течение от 3 до 5% всех беременностей и представляет собой основную причину материнской и перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире [7-12]. Ежегодно в мире от преэклампсии и эклампсии погибают примерно 100 000 женщин. Недооценка степени тяжести патологии, а следовательно, неадекватное лечение, запоздалое родоразрешение и являются основными причинами материнской смертности при данном осложнении беременности.

Несмотря на современные успехи в профилактике, диагностике и лечении, перинатальная смертность при гипертензии беременных в 3-4 раза превышает популяционную и составляет от 18 до 30% [10-12]. Перинатальная заболеваемость также не имеет устойчивой тенденции к снижению.

В настоящее время существует множество различных теорий, объясняющих причины возникновения гипертензивных состояний при беременности, - эндотелиальная, нейрогенная, гормональная, иммунологическая, плацентарная, генетическая и др. [13-19]. Однако окончательно этиология этой патологии не известна. Установлено, что основа для развития преэклампсии закладывается уже на начальных стадиях беременности и характеризуется системной дисфункцией эндотелия. Ряд авторов [14, 19, 20] из разных стран указывают на дисбаланс ангиогенных факторов как на возможную причину преэклампсии. В последнее время усилился интерес исследователей [20-25] к изучению роли факторов роста плаценты в регуляции гестационного процесса. Плацентарный фактор роста (PlGF - placental growth factor) относится к семейству сосудисто-эндотелиального фактора роста (VEGF - vascular endothelial growth factor) и является одним из важнейших регуляторов формирования плаценты и васкуляризации ее ворсин. Учитывая, что для обеспечения нормального течения беременности необходимо нормальное функционирование фетоплацентарной системы, роль PlGF становится очевидной. Участвуя в процессах регуляции на этапе формирования плаценты, он обеспечивает полноценное существование системы мать-плацента-плод. При физиологически протекающей беременности продукция PlGF начинается с 8-10-й недели гестации и характеризуется резким ее нарастанием, достигающим максимальных значений к 28-30-й неделе беременности, а затем незначительным снижением данного показателя [26]. У женщин с патологическим течением гестационого процесса в 92,5% случаев имеет место нарушение продукции PlGF с начала беременности, характеризующееся достоверно более низкими значениями ее показателей за время всего периода гестации, отсутствием крутого подъема кривой ее нарастания в течение I-II триместра и выраженного пика максимальных значений к 28-й неделе. Нарушения ангиогенеза сопровождаются недостаточностью первой и второй волны инвазии цитотрофобласта и приводят к формированию плацентарной недостаточности, преждевременным родам, развитию преэклампсии. Единственный на сегодня известный метод радикального лечения преэклампсии - рождение (удаление) плаценты.

Многоцентровые исследования в США выявили увеличение в плазме крови уровня fms-подобной тирозинкиназы примерно за 5 нед до развития клинической картины преэклампсии, снижение в плазме крови и уровня VEGF свободного PlGF незадолго до появления клинических симптомов преэклампсии [27]. Аналогичные данные были получены также учеными из других стран [23-25, 28, 29]. Вместе с тем недостаточно исследований относительно связи между уровнем PlGF и степенью плацентарной недостаточности при гипертензивных расстройствах беременности, а также данных о прогностической роли его как для матери, так и для плода. Нет данных о влиянии различных анамнестических факторов риска на уровень PlGF при гипертензивном синдроме. Данные аспекты остаются дискутабельными и требуют дальнейшего изучения.

Цель настоящего исследования - оценка значимости PlGF в генезе фетоплацентарной недостаточности при гипертензивных нарушениях, вызванных беременностью.

Обследована 231 беременная. В 1-ю основную группу вошли 106 пациенток с гипертензивными расстройствами в сроки гестации 24-36 нед. Контрольную группу составили 20 беременных в те же сроки гестации с нормально протекающей беременностью без гипертензивного синдрома. Во 2-ю основную группу вошли 105 беременных с клинико-анамнестическими факторами риска развития пре­эклампсии начиная с I триместра беременности. Диагноз гипертензии беременных ставился согласно МКБ 10-го пересмотра, применяемой в Азербайджанской Республике с 2009 г. Пациентки 1-й группы в зависимости от формы и степени тяжести гипертензивных нарушений были разделены на три подгруппы: 1-я подгруппа - 42 беременные с гестационной гипертензией; 2-я подгруппа - 46 пациенток с преэклампсией; 3-я подгруппа - 18 беременных с хронической гипертензией.

У всех пациенток проводили сбор общего и акушерского анамнеза по общепринятым критериям. Выявлялось наличие перенесенных заболеваний, исследовались репродуктивная функция, исходы предыдущих беременностей, характер и осложнения предыдущих беременностей. Оценка состояния фетоплацентарного комплекса включала фетометрию, плацентометрию, определение количества околоплодных вод, допплерометрию. Допплерометрия кровотока проводилась в маточных артериях, артерии и вене пуповины, средней мозговой артерии плода с оценкой следующих параметров: максимальной скорости кровотока во время систолы, ранней желудочковой диастолы, индекса резистентности, пульсационного индекса и систолодиастолического отношения. Кроме того, у всех пациенток определялся уровень PlGF в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов моноклональных антител и реактивов фирмы «R&D systems».

Статистическая обработка данных проводилась с применением интегральной системы Statistica 6.0 и Microsoft Excel. Цифровые данные, полученные при исследовании, обрабатывались методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической исследуемой выборки (М), минимального (min) и максимального (max) значения ряда. Для оценки различий между сравниваемыми группами использовался непараметрический критерий Уайта (W-критерий), для оценки связи между качественными признаками - критерий Пирсона &khgr;².

На основании анализа анамнестических данных было установлено, что возраст пациенток основной группы колебался от 21 года до 42 лет (средний возраст 29,7 года), в контрольной группе возраст обследованных беременных составил 20-39 лет (средний возраст - 28,5 года; р>0,05). Первобеременных было 67,0% в основной группе и 65,0% - в контрольной, повторнобеременных - соответственно 33,0 и 35,0% (р>0,05).

Изучение соматического статуса выявило высокую частоту сопутствующей патологии: ожирение (индекс массы тела - ИМТ>30 кг/м²) - у 28,3%, хронический пиелонефрит - у 14,2%, гипертоническая болезнь - у 10,4%, сахарный диабет - у 7,5%, хронический холецистит - у 7,5%, заболевания щитовидной железы - у 11,3%. Таким образом, большинство обследованных женщин были первобеременными и имели отягощенный соматический статус.

Анализ акушерского анамнеза повторнобеременных показал неблагоприятный исход предыдущих беременностей у 74,3% (у 26 пациенток из 35): антенатальная гибель плода (25,7%), неразвивающаяся беременность (42,8%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (14,3%), самопроизвольный выкидыш (11,4%).

Анализ биометрических параметров плода (бипариетального диаметра, фронтоокципетального размера, длины бедренной кости и окружности живота), амниотического индекса, плацентометрии по УЗИ и допплерометрических показателей позволил определить предполагаемую массу тела и состояние плода и установить соответствие гестационному сроку. В результате была выявлена задержка внутри­утробного развития плода (ЗВУР) в основной группе у 32 (30,2%) беременных, в контрольной группе - у 5,0% (р<0,01). У беременных с хронической гипертензией ЗВУР плода отмечалась в 27,8% случаев, у пациенток с гестационной гипертензией - в 23,8%, у женщин с преэклампсией - в 36,9%.

При анализе уровня PlGF в сыворотке крови беременных 1-й основной группы установлено его достоверное снижение в 4 раза - 109,3 (22-357) пг/мл (р<0,01) по сравнению с этим показателем в контрольной группе - 442, 6 (264-540) пг/мл. В ходе исследования мы проанализировали изменение уровня PlGF у пациенток с гипертензивными расстройствами в зависимости от формы и степени тяжести гипертензивных нарушений. Оказалось, что при хронической гипертензии содержание PlGF в крови - 269,5 (208-357) пг/мл является максимальным и статистически достоверно превышает этот показатель у беременных с преэклампсией в 3,4 раза 78,4 (22-98) пг/мл (р<0,001) и в 1,5 раза при сравнении с пациентками с гестационной гипертензией - 168,3 (92-234) пг/мл (р<0,05). Вместе с тем, сравнивая показатели у беременных с хронической гипертензией и беременных с физиологической беременностью, статистически достоверных различий в уровне PlGF установлено не было (р>0,05), хотя и намечалась незначительная тенденция к снижению его у пациенток с хронической гипертензией. Анализ уровня PlGF у беременных с гипертензивными расстройствами, индуцированными гестационным процессом, показал, что при преэклампсии уровень PlGF в крови оказывается наименьшим и более чем в 2 раза ниже, чем при гестационной гипертензии.

Изучался уровень PlGF у беременных с различными клинико-анамнестическими факторами риска развития преэклампсии (табл. 1).

Изучена возможная связь между частотой сочетания различных факторов риска и уровнем PlGF (табл. 2).

Также была изучена степень изменения уровня PlGF у беременных с гипертензивным синдромом в зависимости от наличия или отсутствия ЗВУР плода. Исследования показали, что при гипертензивных расстройствах, сопровождающихся фетоплацентарной недостаточностью и ЗВУР плода, концентрация PlGF в крови достоверно в 2,4 раза ниже - 48,6 (22-118) пг/мл по сравнению с беременными, у которых гипертензивный синдром протекает без ЗВУР плода - 126,4 (84-357) пг/мл (р<0,01).

Таким образом, PlGF можно считать лабораторным маркером фетоплацентарной недостаточности при гипертензивных расстройствах, вызванных беременностью. Для проверки выдвинутой гипотезы были обследованы 105 беременных с клинико-анамнестическими факторами риска развития пре­эклампсии начиная с I триместра беременности (2-я основная группа). У всех беременных определялось содержание PlGF в крови в сроки гестации 20-24 нед, а также изучались параметры гемостаза (фибриноген, протромбиновый индекс, активированное частичное тромбопластиновое время, число тромбоцитов) и показатели маточно-плацентарного кровотока по данным допплерометрии. Оказалось, что у 62 (59,0%) пациенток уровень PlGF был низким - 123,9 (10-147) пг/мл, у остальных 43 (41%) этот показатель приближался к данным контрольной группы.

Анализ результатов комплексного обследования (уровень PlGF, гемостазиограмма и допплерометрия маточно-плацентарного кровотока) позволил выделить группы повышенного риска развития фетоплацентарной недостаточности и ЗВУР плода - 13 (12,3%) беременных, преэклампсии - 18 (17,1%), с гестационной гипертензией - 31 (29,5%). Изучение последующего течения беременности и ее исходов для матери и плода показало, что из 105 женщин преэклампсия развилась у 16 беременных, ЗВУР плода на фоне гипертензивных расстройств - у 9, антенатальная гибель плода отмечена у 2, гестационная гипертензия у 21, причем все они были из выделенной нами группы риска. У 43 женщин, не вошедших в группу риска, развития гипертензии по уровню PlGF, беременность протекала нормально без гипертензивных расстройств.

Таким образом, прогностическая значимость уровня PlGF в крови для преэклампсии, фетоплацентарной недостаточности и ЗВУР плода довольно высока и составила 87,1% (у 27 из 31 беременной прогноз подтверждается), для гестационной гипертензии этот показатель несколько ниже - 67,7% (у 21 из 31 беременной прогноз оправдался).

1. Гипертензивные расстройства при беременности сопровождаются снижением уровня PlGF в

4 раза по сравнению со здоровыми беременными.

2. Степень тяжести гипертензивных нарушений обратно пропорциональна уровню PlGF в крови беременных.

3. При гипертензивных расстройствах, сопровождающихся фетоплацентарной недостаточностью и ЗВУР плода, концентрация PlGF минимальна.

4. Прогностическим маркером преэклампсии является уровень PlGF в крови 50-100 пг/мл, прогностическими критериями ЗВУР плода на фоне пре­эклампсии являются уровень PlGF в крови до 50 пг/мл, сочетание у беременных более трех клинико-анамнестических факторов риска, наиболее значимыми из которых являются ожирение, многоплодие и экстрагенитальные заболевания матери.

5. Прогностическая значимость уровня PlGF в крови для преэклампсии, фетоплацентарной недостаточности и ЗВУР плода довольно высока и составляет 87,1% для гестационной гипертензии - 67,7%.

Таким образом, уровень PlGF является ранним и высокоинформативным прогностическим маркером фетоплацентарной недостаточности при гипертензивных расстройствах в период гестации. Он характеризует начальные признаки нарушений в фетоплацентарном комплексе, возникающие задолго до клинической манифестации плацентарной недостаточности. Своевременная диагностика и прогнозирование синдрома гипертензии и фетоплацентарной недостаточности у беременных группы высокого риска послужит реальным резервом снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.