Ввиду широкой распространенности невынашивания беременности эта проблема сегодня особо актуальна, оставаясь одной из ведущих в акушерстве [1, 3, 8, 11]. Невынашиванием беременности называют ее прерывание от момента зачатия до 37 полных недель (259 дней от последней менструации). Невынашивание беременности — универсальный, интегрированный ответ женского организма на любое неблагополучие в системе эмбрион—мать—окружающая среда. По мнению некоторых ученых [4, 8, 15, 16], невынашивание беременности чаще наблюдается у юных беременных — до 20 лет или беременных старше 30 лет. Согласно определению ВОЗ, привычным выкидышем принято считать наличие в анамнезе у женщины подряд трех и более самопроизвольных прерываний беременности в срок до 22 нед. Желанная беременность в 15—20% случаев заканчивается досрочным спонтанным прерыванием, причем на эмбриональный период приходится до 75% всех репродуктивных потерь, связанных с невынашиванием. По данным разных специалистов [8, 11], до 23% диагностированных беременностей завершается спонтанным абортом. Таким образом, проблема невынашивания беременности является не только медицинской, но и социальной проблемой (уменьшение прироста населения, повышение уровня перинатальной и детской смертности, отрицательное влияние на репродуктивную функцию женщины) [8, 11].

При спорадическом (зачастую, эпизодическом) выкидыше, вследствие ошибки в процессе формирования гамет, что приводит к образованию генетически неполноценного эмбриона, действие повреждающих факторов носит преходящий характер и не нарушает репродуктивную функцию женщины в последующем. Риск потери беременности после первого выкидыша составляет 13—17%, после двух предшествующих самопроизвольных выкидышей риск потери желанной беременности возрастает более чем в 2 раза и составляет 36—38% [8, 15, 16]. Таким образом, многие авторы считают, что достаточно двух последовательных выкидышей, чтобы отнести супружескую пару в группу риска привычного выкидыша с последующим обязательным обследованием и проведением комплекса мероприятий по подготовке к беременности. Медицинская и социальная значимость проблемы невынашивания беременности, влияние ее на показатели перинатальной заболеваемости и смертности и репродуктивное здоровье женщин ставят научные исследования в этой области в ряд важнейших задач современной фундаментальной и клинической медицины. Наиболее частыми причинами преждевременного прерывания беременности являются эндокринные нарушения репродуктивной системы (8—33,3%, из них 85% — гипофункция яичников с недостаточной лютеиновой фазой и чередованием овуляторных и ановуляторных циклов, 21—48% — гиперандрогения различного генеза, нарушение функции щитовидной железы: 12,7% — гипотиреоз, 2,5% — гипертиреоз, 19,6—36,6% — аутоиммунный тиреоидит), стертые формы дисфункции надпочечников; инфекционные — 64—73% — верифицированный и бессимптомно протекающий эндометрит, поражение рецепторного аппарата эндометрия, клинически проявляющиеся в виде недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ); тромбофилические (50—60%, из них 27—42% — антифосфолипидный синдром), истмико-цервикальная недостаточность, пороки развития матки, внутриматочные синехии, антифосфолипидный синдром и другие аутоиммунные нарушения [1, 8, 16]. Своевременная оценка развития фетоплацентарной системы, начиная с самых ранних сроков беременности, позволяет добиться значительного снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Применение высокотехнологичных методов исследования состояния эмбриона/плода, экстраэмбриональных структур позволяет оценить становление системы мать—плацента—плод, выявить особенности ее развития при различных причинах невынашивания беременности, разработать индивидуальную тактику ведения беременности, обосновать необходимость проведения тех или иных профилактических мероприятий, а также оценить эффективность медикаментозной терапии, что позволит добиться благополучного исхода беременности — возможность рождения живого, доношенного и здорового новорожденного [8—10, 14, 18].

Для оценки параметров формирования эмбриона и экстраэмбриональных структур, особенностей становления фетоплацентарного комплекса, гемодинамики плода при осложненном течении беременности необходимо понимать аналогичные процессы при нормальном течении беременности. При ультразвуковом исследовании, который сегодня является достаточно информативным, неинвазивным, относительно безопасным и доступным, в первую очередь нужно определить диаметр плодного яйца, его величину, детально следует изучить анатомические и функциональное состояние эмбриона в соответствии со сроком гестации. Согласно исследованиям [10, 12, 16], размеры эмбриона при физиологическом течении беременности соответствуют сроку гестации или отстают от него не более чем на 6 дней при наличии регулярного менструального цикла (27—30 дней). При размерах эмбриона от 1,6 мм (копчико-теменной размер) в норме обязательно должно определиться сердцебиение. Также немаловажным является оценка экстраэмбриональных образований (амниона, хориона, экзоцелома, желточного мешка). При неосложненной беременности желточный мешок относительно быстро увеличивается с 5—9-й недели, замедление роста происходит с 10—11-й недели и обратное развитие начинается с 11-й недели вплоть до полной редукции, которая наблюдается в 12—13,5 нед [10, 13, 17]. Во II и III триместрах беременности следует обращать внимание на показатели фетометрии, оценить анатомию плода, состояние плаценты, качество и количество околоплодных вод, исключить маркеры хромосомных аномалий [13, 17, 19, 20, 23, 26]. Относительно кровотока в межворсинчатом пространстве, то при физиологическом течении беременности отмечается прогрессивный его рост до срока 18—21 нед, после чего он остается стабильным до родоразрешения.

Стремление снизить показатели перинатальной заболеваемости и смертности при привычной потере беременности послужило поводом для поиска основных принципов ранней профилактики, своевременной диагностики и адекватной терапии осложненной беременности, чему посвящено немало работ. Учитывая тот факт, что нарушения могут начаться очень рано и проявляться с 4 нед гестации, одним из информативных, неинвазивных и основных методов диагностики при данном осложнении беременности является ультразвуковое исследование (УЗИ) плода, благодаря которому своевременно можно определить возможные риски, прогрессирование беременности и своевременно выработать тактику ведения беременной. На сегодняшний день, по данным многих исследователей [6, 19, 20, 28], важнейшим ультразвуковым критерием, подтверждающим патологическое течение беременности, является несвоевременное обнаружение в полости матки эмбриона. В I триместре особое внимание обращается на время визуализации эмбриона в плодном яйце. По данным исследователей [5, 12, 17, 19], в 97,2% случаев эмбрион визуализируется при диаметре плодного яйца 14 мм и более, что соответствует 6 нед беременности при регулярном менструальном цикле. Отсутствие эмбриона — «слепое плодное яйцо» при таком сроке предопределяет в 62% наблюдений неблагоприятный исход беременности. По данным некоторых авторов, в каждом четвертом случае, завершившимся впоследствии неразвивающейся беременностью и самопроизвольным абортом, наблюдается поздняя первичная визуализация эмбриона.

Также немаловажное значение имеет подтверждение измененной активности эмбриона. Так, по мнению Hickey и соавт. (1997), регистрация нормальной сердечной деятельности в 8—12 нед беременности в 93—97% случаев свидетельствует о ее благоприятном исходе [25]. Брадикардия, как считают некоторые исследователи (Е.Ю. Бугеренко, 2001), повышает риск невынашивания и встречается в 80% наблюдений, завершившихся самопроизвольным абортом [3, 7, 9]. В своей работе О.Б. Панина (2001) отмечает, что тахикардия тоже является маркером самопроизвольного аборта, но в меньшей степени. Также по состоянию экстраэмбриональных структур плодного яйца (желточный мешок, хориальная и амниотическая полости) можно предположить развитие беременности и потенциал роста эмбриона [5, 19, 20]. R. Jaffe и соавт. (1996) считают основным прогностическим признаком невынашивания беременности преждевременное исчезновение и аномальную форму желточного мешка. Определение по УЗИ размера амниона (диаметр менее 10—12 мм) в 30% случаев свидетельствует о неразвивающейся беременности. Физиологическое течение беременности также определяется правильным становлением фетоплацентарного комплекса на этапах эмбрио- и фетогенеза.

Внедрение в практику цветовой и импульсной допплерографии позволило расширить диагностические возможности УЗИ с первых недель беременности. Оценке кровотока в диагностике невынашивания беременности посвящено много работ, однако, несмотря на это, данные достаточно противоречивы для использования в практическом акушерстве. Так, по данным одних исследователей, нарушение кровотока в спиральных артериях является основным прогностическим признаком самопроизвольного выкидыша и других осложнений гестационного процесса, в то время как ряд других исследователей оспаривают это утверждение, предполагая, что первичным и неблагоприятным признаком является изменение кровотока в артерии желточного мешка [2, 5, 27, 28]. При этом исследование A. Kurjak (1996) не выявило никаких нарушений кровотока и сосудистого сопротивления во всех значимых для процесса гестации сосудах (маточные, дугообразные, спиральные артерии матери, аорта и внутричерепные артерии плода), что указывает на необходимость дальнейшего исследования в этой области. По некоторым данным, регистрация постоянного кровотока в межворсинчатом пространстве раньше 6-й недели гестации является прогностически неблагоприятным фактором, который ведет к механическому повреждению взаимосвязей организма и эмбриона (образование ретрохориальной гематомы), что в последующем вызывает прерывание беременности, в то же время, с точки зрения других исследователей, это является нормой для данного срока беременности [2, 13, 26].

Во II и III триместрах беременности крайне важным является определение функционального состояния плаценты, нарушение маточно-плацентарного кровообращения приводит к развитию хронической внутриутробной гипоксии плода и формированию синдрома задержки развития плода (СЗРП). Угрозу прерывания беременности и ранних родов в этом случае следует считать и как причину, и как следствие плацентарной недостаточности. По данным литературы, у каждой пятой—шестой женщины с угрозой прерывания беременности наблюдается СЗРП, у новорожденных от матерей с угрозой прерывания беременности отмечается значительное количество осложнений (асфиксия — 32,1%, внутриутробная гипотрофия — 17%, нарушение мозгового кровообращения — 37,5%).

До 11-й недели беременности ретрохориальная гематома обнаружена у 22,8% пациенток с привычной потерей беременности, из которых при УЗИ в 64,6% наблюдений отмечено корпоральное расположение гематомы, и в 35,4% — ее супрацервикальная локализация [28]. Размер участка отслойки хориона в больше половины случаев (67%) составил не более 20 мл. Мажущие кровяные выделения обнаружены у 31% женщин с наличием ретрохориальной гематомы, периодические боли тянущего характера — у 44% и практически у всех этих беременных выявлен гипертонус матки 1—2-й степени. По данным исследователей, сопоставление клинических признаков с результатами УЗИ позволило выделить следующие особенности течения беременности: для корпорального расположения гематомы наиболее характерны боли внизу живота, в то время как при супрацервикальной гематоме всегда обнаруживались кровяные выделения из половых путей. Анализ течения и исхода беременности выявил более неблагоприятное прогностическое течение беременности при корпоральном расположении гематомы, чем при супрацервикальной ее локализации. Также выявлено, что чем больше размер гематомы, тем больше вероятность прерывания беременности. Таким образом, при проведении УЗИ у беременных с ретрохориальной гематомой рекомендовано обратить внимание на параметры оценки локализации и размеров гематомы, что является диагностически значимым. При оценке объема амниотической оболочки раннее многоводие обнаружено в 66,2% случаев, раннее маловодие — в 12% и нормальные значения — в 21,8% случаев. Наиболее неблагоприятным прогностическим УЗ-признаком при привычной потере беременности малого срока является уменьшение объема плодного яйца в сочетании с ранним маловодием [2, 5, 7]. Более благоприятным УЗ-признаком является раннее многоводие, при котором беременность в 76—80% случаев протекала с осложнениями, но прогрессировала. Из наиболее частых причин, приводящих к раннему многоводию, отмечено наличие инфекции половых органов (уреаплазма, микоплазма, кандида, микстинфекция). Чаще беременность при наличии раннего многоводия осложнялась гестозом — 54%, угрозой преждевременных родов — 58%, преждевременным созреванием плаценты — 37,5%, преждевременным излитием околоплодных вод с развитием аномалий родовой деятельности — до 33% [5, 7].

При оценке желточного мешка у женщин с привычным невынашиванием выявлено, что чрезмерная его дилатация — более 7 мм в сроки 7—9 нед или выраженное уменьшение диаметра желточного мешка при осложненном течении беременности всегда прогнозируют неблагоприятный исход [19, 21]. В хорионе у беременных с отягощенным акушерским анамнезом при УЗИ нередко выявляются эхонегативные включения, что указывало на наличие генитальной инфекции. Изолированное уменьшение толщины хориона диагностируется редко и, как правило, является маркером угрожающего аборта, своевременное начало лечения с помощью адекватной терапии гестагенами позволяет пролонгировать беременность до доношенных сроков, что редко удается при сочетанной УЗ-картине истонченного хориона и других УЗ-маркеров угрожающего аборта. Анализ данных исследования кровотока выявил, что при неразвивающейся беременности нарушения кровотока в межворсинчатом пространстве у женщин с угрозой выкидыша встречаются в 38,5% случаев (чаще отсутствует артериальный тип кровотока, реже — полное отсутствие кровотока), в 61,5% данные у пациенток группы риска не отличаются от таковых у беременных с неосложненным течением. Еще одним характерным маркером патологии беременности раннего срока является аномальная васкуляризация желточного мешка (наличие только венозного кровотока, без определения артериального) [22, 23, 26]. Таким образом, исходя из данных отечественных и зарубежных исследователей, можно сделать следующие выводы: УЗ-критериями неразвивающейся беременности являются отсутствие артериального кровообращения, невозможность регистрации кровообращения в межворсинчатом пространстве; полное отсутствие или регистрация только венозного типа кровотока в сосудах желточного мешка; повышение пульсационного индекса в артерии пуповины (более 4,0); сочетанные нарушения кровотока в венозном протоке и артерии пуповины плода. УЗ-критериями самопроизвольного выкидыша достоверно являются: наличие ретрохориальной гематомы большого объема (более 20 мл) и повышение сосудистого сопротивления в межворсинчатом пространстве и спиральных артериях; повышение сосудистого сопротивления в артериях желточного мешка; сохранение пульсирующего спектра кровотока в вене пуповины [2, 23, 24].

Допплерометрия является неотъемлемой частью диагностических процедур, проводимых во второй половине беременности с целью выработки оптимальной тактики ведения пациенток и прогнозирования осложнений второй половины беременности [2]. При динамическом исследовании кровотока у женщин с привычной потерей беременности выявлено постепенное снижение индексов сосудистого сопротивления к 18—19-й неделе гестации по сравнению с беременными без отягощенного анамнеза. К концу беременности этот показатель вновь вырастает, что связано с инволютивными изменениями в плацентарной ткани [2, 22, 23, 26]. Нарушение кровотока у беременных группы риска сопровождалось клиническими симптомами угрожающего выкидыша и устранялось при прохождении курса терапии, направленной на купирование симптомокомплекса угрожающего выкидыша, и использовании препаратов, улучшающих маточно-плацентарный кровоток (курантил 75 мг/сут, трентал 300 мг/сут, актовегин 600 мг/сут). При исследовании венозного кровотока, согласно многим авторам [2, 21, 22], в вене пуповины отклонений не было выявлено. Чаще наблюдаются нарушения кровотока в нижней полой вене плода, что свидетельствует о наличии плацентарной недостаточности, которая часто развивается у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе. Исходя из анализа работ многих современных исследователей, можно сделать следующее заключение, что женщины с невынашиванием беременности в анамнезе составляют группу высокого риска не только самопроизвольного прерывания беременности, но и развития других осложнений гестационного процесса и нарушений функционального состояния плода (фетоплацентарная недостаточность — ФПН, СЗРП). Таким образом, с целью улучшения прогноза течения беременности, профилактики ее прерывания, формирования ФПН и развития СЗРП следует провести комплекс лечебно-диагностических и профилактических мероприятий с использованием современных технологий, направленных на коррекцию и улучшение состояния беременной, что позволяет снизить частоту потери беременности, неблагоприятных исходов и перинатальной смертности. Также следует отметить, что дифференцированный подход к терапии на основании данных УЗИ и допплерометрии позволяет значительно снизить частоту потери беременности в I триместре и других осложнений гестационного процесса [20].