Гестоз является тяжелым осложнением беременности, существенно повышающим младенческую и материнскую заболеваемость и смертность. Согласно статистическим данным, в нашей стране в структуре материнской смертности гестоз занимает третье место после экстрагенитальных заболеваний и кровотечений [2].

Так, по данным ФГУ «Центральный НИИ организации и информации здравоохранения» Минздравсоцразвития РФ в 2010 г. по сравнению с 2009 г. несколько увеличилась частота гестозов — с 17,8 до 18,1% [4]. Установлено, что изменения гомеостаза при гестозе во многом идентичны таковым при системном воспалительном ответе. Это свидетельствует об универсальности механизмов их формирования и позволяет рассматривать гестоз как акушерскую модель системной эндотоксинемии [3]. Последняя связана с гемоциркуляцией липополисахаридов (ЛПС — эндотоксинов грамотрицательных бактерий) и реализацией их биологических эффектов как за счет непосредственного деструктивного воздействия на клеточные мембраны, так и опосредованно — через стимуляцию цитокинового каскада [2]. Под воздействием ЛПС через стимуляцию продукции цитокинов и запуск сигнального каскада в ранние сроки беременности нарушается процесс инвазии трофобласта, что является патогенетическим субстратом для развития позднего гестоза [5]. Ранее показано, что гестоз тяжелой степени (преэклампсия) в III триместре при нормальном морфофункциональном состоянии плаценты может развиваться именно в ответ на экзогенное воздействие ЛПС, что связывают с повышением в этот период чувствительности организма беременной как к инфекционным агентам и их структурным компонентам (ЛПС), так и к фетальным триггерам родовой деятельности [6].

Кишечный ЛПС — мощный вазоконстриктор, повышение его уровня сопровождается гиперкатехоламинемией (G. Path и соавт., 2000), активацией симпатической нервной системы, системы комплемента, что приводит к лизису лейкоцитов, агрегации тромбоцитов, высвобождению цитокинов и биологически активных веществ. Эндотоксин (ЭТ) оказывает повреждающее действие на эндотелий сосудов, активирует фактор Хагемана (E. Pool и соавт., 1999).

Необходим поиск более простых, доступных и безопасных способов, направленных на элиминацию ЭТ и ограничение его поступления в организм из естественных резервуаров мочеполового и кишечного трактов.

Если состояние пациентки не требует срочного вмешательства, то можно с успехом применить энтеросорбцию. Включение в дезинтоксикационные мероприятия энтеросорбции становится все более актуальным в связи с побочными эффектами большого количества лекарственных препаратов в отношении плода. Кроме этого, энтеральная форма детоксикации более доступна и легка в применении. Все вышеизложенное подтверждает практическую значимость энтеросорбции и определяет цель и задачи настоящих исследований.

Цель настоящего исследования — повышение эффективности лечения беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести, осложненного синдромом эндогенной интоксикации, путем включения в комплексную патогенетическую терапию энтеросорбентов.

Для определения уровня системной эндотоксинемии и состояния антиэндотоксинового иммунитета (АЭИТ) было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 100 беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести во II—III триместре гестационного периода. Основную группу составили 50 беременных, в терапии которых использовались энтеросорбенты, группу сравнения — 50 беременных, получавших общепринятую терапию. Степень тяжести гестоза определяли по Г.М. Савельевой: до 7 баллов — легкая степень тяжести; 8—11 баллов — средняя; 12 баллов и более — тяжелая. В основной группе беременных с гестозом легкой степени было 30, с гестозом средней степени тяжести — 20, в группе сравнения — соответственно 25 и 25.

Контрольную группу сформировали 20 женщин с физиологическим течением беременности.

Группы сравнения были сопоставлены по возрасту, акушерско-гинекологическому и соматическому анамнезам и срокам беременности.

Средний возраст обследованных женщин составил 26,9±5,0 года, срок гестации 33,2±4,3 нед.

В исследовании участвовали беременные без сопутствующей тяжелой экстрагенитальной патологии.

Концентрацию молекул средней массы (МСМ) в крови определяли экстракционно-спектрофотометрическим способом в модификации Н.И. Габриэлян и соавт. (1985). Измерение проводили на спектрофотометре СФ-46 в УФ-свете при длинах волн 254 и 280 нм, которые отражают соответственно элиминационную функцию гломерулярного аппарата и детоксицирующие свойства гепатоцитов. Уровень МСМ выражали в единицах, количественно равных показателям экстинкции.

Концентрацию ЭТ в крови (в ЕД/мл) определяли при помощи ЛАЛ-теста (производитель «Sigma», США), основанного на способности ЭТ вызывать коагуляцию гемолимфы рачка Limulus polyphemus.

Гуморальное звено АЭИ оценивалось при помощи диагностической тест-системы СОИС-ИФА (способ оценки иммунного статуса в иммуноферментном анализе) путем определения уровня IgG-антител (АТ) к Re-гликолипиду — Re-ГЛП (являющимися наиболее общими антигенными детерминантами ЭТ любого происхождения) и ЛПС E. сoli 014 (к общему антигену энтеробактерий). Интегральные показатели гуморального звена АЭИ оценивали по титрам АТ в условных единицах оптической плотности (усл. ед. ОП).

С целью проведения энтеральной детоксикации у беременных основной группы был использован энтеросорбент Полисорб МП. Препарат назначался per os в виде водной суспензии в следующей дозировке: при гестозе легкой степени 3 г 3 раза в сутки, при гестозе средней степени тяжести 4 г 3 раза в сутки в течение 10—14 дней за 1 ч до еды или приема других медикаментов.

Для оценки степени интоксикации организма исследовали уровень МСМ в сыворотке крови.

Выявлено повышение (р<0,05) в обеих группах исходной концентрации МСМ при легкой степени гестоза в 1,5 раза, при средней степени в 2 раза по сравнению с контрольной группой при длине волны 254 нм. При длине волны 280 нм — в 2 раза при гестозе легкой и средней степени тяжести (табл. 1).

Высокий уровень МСМ указывает на функциональную перегрузку и недостаточность детоксикационных систем печени, что, вероятнее всего, имеет значение в развитии патологической эндотоксинемии.

Результаты исследования концентрации ЭТ в системном кровотоке у беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести преставлены в табл. 2.

У беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести в обеих исследуемых группах ЭТ в системном кровотоке определялся и уровень его был выше нормативных показателей (0—1 EД/мл).

У 21 (42%) беременной с гестозом легкой степени в основной группе уровень ЭТ в крови был выше нормы — от 1,25 до 2,0 EД/мл, а у 31 (62%) беременной с гестозом легкой степени в группе сравнения он составил 1,52—2,5 EД/мл. Более 52% беременных с гестозом средней степени тяжести в обеих группах имели концентрацию ЭТ от 2,5 до 2,75 EД/мл. Таким образом, концентрация ЭТ в системном кровотоке нарастает в зависимости от степени тяжести гестоза.

Иммунная система кишечника является одной из мощных защитных систем организма. До 50% иммуноглобулинов поступает в кишечник.

Специфическими маркерами ответной реакции организма на системную эндотоксинемию являются АТ к Re-ГЛП и ЛПС кишечной палочки (E. сoli) (табл. 3).

Из табл. 3 видно, что титры АТ к гликолипиду хемотипа Re и к ЛПС E. coli 014 у беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести были сниженными по сравнению с показателями группы контроля, т.е. в этой группе отмечался абсолютный дефицит (истощение) гуморального звена АЭИ. В группе контроля при исследовании АТ к Re-ГЛП показатели были в пределах нормы: 208,31±14,2 усл. ед. ОП (норма 200 усл. ед. ОП), АТ к ЛПС E. coli 014 —445,24±16,7 усл. ед. ОП (норма 400 усл. ед. ОП).

Отсутствие реакции со стороны иммунной системы в ответ на избыток ЛПС свидетельствует о развитии патологической эндотоксинемии и возможной активации Т-супрессорных клеток.

Попадание избыточных доз ЛПС в системный кровоток из желудочно-кишечного, урогенитального трактов и других экстрагенитальных очагов хронической инфекции, этиологически обусловленной грамотрицательными патогенами, инициирует развитие эндотелиальной дисфункции и гестоза, впоследствии приводящего к ишемии кишечной стенки, что в свою очередь способствует нарастанию эндотоксинемии [1].

В результате сочетанной комплексной патогенетической терапии гестоза с использованием энтеросорбента Полисорб уровень МСМ (при длине волны 254 нм) в плазме крови у беременных с гестозом легкой степени в основной группе снизился на 6% и составил 0,238±0,012 усл. ед. ОП (р<0,05). При длине волны 280 нм уровень МСМ снизился на 8% у беременных с гестозом легкой степени и на 4,5% у беременных со средней степенью гестоза (р<0,05). Результаты исследования МСМ в группе сравнения выявили тенденцию к снижению данного показателя на фоне общепринятой патогенетической терапии гестоза.

При сравнении концентрации ЭТ в сыворотке крови обследуемых женщин основной и сравниваемой групп также отмечается достоверное снижение уровня ЭТ.

В основной группе после использовании энтеросорбентов у беременных с гестозом легкой степени концентрация ЭТ в крови достоверно (р<0,05) снизилась в 1,4 раза и составила 0,84±0,03 ЕД/мл, а в группе беременных с гестозом средней степени тяжести показатели снизились в 1,3 раза (р<0,05) и составили 1,85±0,14 ЕД/мл. Тогда как аналогичные показатели в группе сравнения имели тенденцию к снижению.

При оценке гуморального звена АЭИ установлено, что у беременных основной группы до лечения титры АТ к Re-ГЛП были значимо снижены на 17,9% по сравнению с группой контроля и на 4,4% — по отношению к группе сравнения. При сравнительном анализе уровня АТ- Re-ГЛП и АТ к ЛПС E. сoli 014 у беременных исследуемых групп выявлено повышение (р<0,05) их исходных показателей в основной группе после энтеросорбции.

При изучении различий в содержании антиэндотоксиновых АТ после лечения отмечено значимое нарастание уровня АТ-Re-ГЛП в плазме крови у беременных основной группы (187,63±12 усл. ед. ОП). Тогда как нарастание титра антиэндотоксиновых АТ в группе сравнения было недостоверным (р>0,05) — 166,15±0,21. Следовательно, в основной группе отмечено восстановление до показателей, близких к контролю, титров антигликолипидных АТ, что совпадало с клиническим улучшением: нормализацией артериального давления, исчезновением отеков, белка в моче, а также субъективных признаков эндогенной интоксикации.

В результате комплексного лечения гестоза с применением энтеросорбента Полисорб также отмечена положительная динамика титра АТ к E. coli 014 в крови беременных основной группы. Так, у беременных с гестозом легкой степени тяжести выявлено повышение титра АТ к кишечной палочке в 1,1 раза, а при средней степени тяжести в 2 раза. В группе сравнения данные показатели оставались без изменения либо имели тенденцию к повышению.

Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что одним из основных механизмов в развитии гестоза несомненную роль играет эндотоксиновая агрессия. Сочетанное применение энтеросорбции в комплексной терапии гестоза является патогенетически обоснованным.

Изменение уровня эндотоксиновой нагрузки на организм и активность АЭИ при этом четко коррелирует с тяжестью клинических проявлений данной акушерской патологии, что указывает на участие ЛПС в патофизиологических механизмах, лежащих в основе формирования гестоза.