Принципы лечения рецидивирующих вульвовагинитов остаются одной из дискутабельных проблем в акушерско-гинекологической аудитории. Это связано с общей гетерогенностью заболевания, отсутствием единого алгоритма действий при выявлении признаков лекарственной резистентности и хронизации болезни. Частой причиной нарушений вагинальной микрофлоры у женщин в пременопаузальном возрасте является сочетание двух патогенетических механизмов: нарушение нормальной лактофлоры влагалища с преобладанием условно-патогенных ассоциаций бактерий и начальные дистрофические изменения многослойного плоского эпителия влагалища, связанные с гормональной дисфункцией и развитием гинекологических заболеваний (миомы матки, аденомиоза, гиперплазии эндометрия), требующих гормонотерапии. Оба независимых механизма способствуют: усугублению возрастного дефицита образования гликогена, дистрофическим изменениям, повышенной эксфолиации вагинального эпителия. Колонизация влагалища Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp., Atopobium vaginae, E. coli, Enterococcus и другими микроорганизмами при сокращении численности колоний ацидофильных лактобацилл приводит к снижению уровня молочной кислоты, повышению влагалищного рН и клиническим проявлениям вульвовагинита [1]. Изменения, вызванные подострым и хроническим течением заболевания, редко приводят 40—45-летнюю женщину к врачу. В таких случаях женщины часто следуют парамедицинским и немедицинским советам, чтобы уменьшить тяжесть и частоту рецидивов, при этом симптомы прогрессируют, эпизодически затихая на очень непродолжительное время [2]. При ежегодных профилактических гинекологических осмотрах такие пациентки называют типичные для вульвовагинита жалобы, что подтверждается при микроскопическом исследовании. В этих случаях концепция назначения перорального препарата, содержащего активные штаммы Lactobacillus, обоснована восстановлением естественного биоценоза влагалища. В этой связи актуально проследить клиническое течение рецидивирующих хронических вульвовагинитов после приема пробиотиков, оценить активность современного перорального препарата, содержащего три пробиотических штамма Lactobacillus, в способности колонизировать влагалище.

Цель настоящей работы — изучение оптимального востановления биоценоза влагалища путем применения трех пробиотических штаммов Lactobacillus (Проваг), оптимизации режима и состава питания и изменения гигиенических привычек у женщин в пременопаузальном возрасте.

Во время ежегодного профилактического осмотра в 2012 г. мы отобрали 100 пациенток с признаками рецидивирующего вульвовагинита, подтвержденного при микроскопическом исследовании. Критериями отбора пациенток в исследование служили (табл. 1):

— возраст от 36 до 55 лет;

— наличие одного или нескольких симптомов, беспокоящих женщину: неоднократные, периодические выделения из влагалища, бели, частый зуд, посткоитальное жжение, дискомфорт в области промежности, иногда дизурические явления;

— выявление изменений при микроскопии мазка, окрашенного по Граму: лейкоцитарная реакция, отсутствие грамотрицательных диплококков (гонореи), «ключевых клеток», сочетание грамположительной и грамотрицательной микрофлоры, наличие разрушенных эпителиоцитов, отсутствие лактобациллярных элементов, балл по шкале Нугента более 3;

— pH влагалища >4,5;

— наличие визуальных признаков хронического воспаления и/или начальной дистрофии плоского эпителия, выявленных при вульвокольпоскопии: бледный многослойный плоский эпителий влагалища с участками гиперемии стенок, преддверия влагалища, усиление или сглаженная складчатость; при увеличении хорошо видна поверхностная сосудистая сетка, наличие редких эритем или петехий; имеется склонность к контактной кровоточивости; уксусная проба слабо выражена, йодная проба слабоинтенсивная, выявляет неравномерную пятнистость окраски; эрозивно-язвенных изменений нет;

— при определении видового состава флоры влагалища (полимеразная цепная реакция — ПЦР) выявляется один или несколько видов: Streptococci группы A, Escherichia coli, Enterococcus sp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp., Bacteroides sp., Atopobium vaginae, Leptotrichia sp., Mycoplasma sp., Ureaplasma sp., исключена гонококковая и хламидийная инфекции;

— наличие добровольного согласия пациентки принимать участие в исследовании и заполнение специально разработанной анкеты, включающей вопросы, касающиеся анамнеза заболеваний женщины, аллергического статуса, приоритетов в питании (повышенное употребление углеводов и жиров), особенностей интимной гигиены.

На основании полученных данных всем женщинам были даны рекомендации по личной гигиене, режиму питания, выполнена коррекция потребления углеводов (сахаров), жиров с пищей. При сопутствующих пролиферативных гинекологических заболеваниях женщины получали необходимую гормонотерапию. Что касается лечения рецидивирующего вульвовагинита, то пациентки случайным методом были разделены на две группы. Женщины 1-й группы получали препарат Проваг, содержащий лиофилизованную суспензию живых молочнокислых бактерий в дозировке не менее 10⁹ КОЕ/г: Lactobacillus gasseri 57С — 50%, Lactobacillus fermentum 57A — 25%, Lactobacillus plantarum 57B — 25%. Пациентки 2-й группы выполняли только общие гигиенические рекомендации. Контрольное обследование проводилось в сроки 4—6 нед от начала исследования, 10—12 нед и через 4 мес. Пробиотик принимали первый месяц по 2 капсулы в день и второй месяц — по 1 капсуле в день.

Контрольное обследование представляло собой максимально возможную оценку всех данных, используемых во время включения пациентки в протокол (табл. 2).

Эффективность проведенных мероприятий оценивали у 82 больных, закончивших исследование (у 43 — в 1-й группе и у 39 — во 2-й группе), 18 женщин не явились в контрольные сроки обследования и были исключены из иследования (см. табл. 2). Такой отсев из клинических протоколов при наблюдении в течение 4 мес считается статистически приемлемым [3]. С учетом субъективных данных женщины, принимавшие пробиотик Проваг, отмечали уменьшение или полное отсутствие патологических выделений из влагалища, зуда, болевых ощущений и чувства дискомфорта. Жалобы уменьшились на 72% в 1-й группе и на 37,6% во 2-й группе. Также в 1-й группе бактериоскопическое исследование показало положительную динамику мазка у 50% женщин, в то время как во 2-й группе положительные изменения получены лишь у 8% пациенток, при этом pH влагалища снизился более чем на единицу у 82% больных в 1-й группе и у 17% во 2-й группе. Полимикробная ассоциация, представленная штаммами Streptococci группы A, E. coli, Enterococcus sp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp., Bacteroides sp., Atopobium vaginae, Leptotrichia sp., Mycoplasma sp., Ureaplasma sp., выявленная методом ПЦР после лечения, отсутствовала у 40% пациенток 1-й группы и у 17% — во 2-й группе.

Несмотря на то что визуальная вульвокольпоскопическая картина практически не изменилась в обеих группах, у пациенток, принимавших пробиотик Проваг, достоверно снизилась концентрация ионов водорода и pH влагалища, что свидетельствует о положительном влиянии пероральной формы Lactobacillius на флору. Их выраженная аффинность к влагалищному эпителию, продемонстрированная в исследованиях in vitro, подтвердилась клиническими фактами. Увеличение колонизации влагалища палочковидными грамположительными Lactobacterius приводит к усилению процессов гомо- и гетероферментативного брожения с закислением pH среды, что облегчает связывание IgA с полипептидом (60 кД) для повышения антибактериальных свойств секрета.

Антагонистическая активность лактобацилл связана с продуцированием в больших количествах органических кислот (главным образом, молочной), антибиотикосхожих субстанций различного химического состава, спектра и механизма действия (лактоцины), перекиси водорода. Отсутствие достоверных динамических различий по цитологическим заключениям свидетельствует о том, что лактобактериальная среда влагалища не влияет на дистрофические изменения эпителия, по крайней мере, в коротковременном масштабе. Примечательно, что во 2-й группе число измененных мазков с парабазальной реакцией увеличилось на 12%, что могло быть связано с персистенцией большого числа колоний условно-патогенной флоры и поддержанием хронической воспалительной реакции. В этой связи отсутствие динамики в мазках у пациенток, принимающих лактобактерии, можно расценивать как стабилизацию воспалительного процесса. Сохранение признаков начальной атрофии эпителия у большинства больных пременопаузального возраста, имеющих клинические проявления вульвовагинита, еще раз доказывает тропность дистрофического эпителия к воздействию условно-патогенных бактерий, и поэтому поддержание нормальной флоры влагалища должно являться обязательным компонентом любого лечения. Опыт применения с этой целью определенных штаммов Lactobacillus насчитывает уже более 30 лет, когда канадские ученые Dr. Andrew W. Bruce и Dr. Gregor Reid открыли эффект пероральной колонизации желудочно-кишечного тракта Lactobacillusrhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14. Этот факт оказался клинически значимым, так как был связан с нормализацией индивидуальных регуляторных функций при дисбактериозе толстого кишечника [8, 9]. Общее положительное влияние нормального биоценоза кишки было отмечено не только при лечении хронических заболеваний пищеварительной системы (гастриты, язвенная болезнь, синдром раздражения толстой кишки, пищевая аллергия и др.), но и при патологии органов дыхания, восстановлении липидного обмена, болезнях кожи, хронических гинекологических заболеваниях и в ряде других ситуаций [10, 11].

Проваг содержит три штамма Lactobacillus, характерных для физиологической флоры влагалища, которая обычно состоит из штаммов: L. acidophilus, L. casei, L. fermentum, L. cellobiosum. Их содержание в слизи в количестве 10⁶—10⁹ КОЕ/мл способствует хорошей регенерации тканей вульвы и влагалища, обеспечивает синтез антител к родственным, но обладающим патогенными свойствами микроорганизмам, активирует фагоцитоз, а также синтез лизоцима, интерферонов и цитокинов. Также лактобактерии продуцируют ряд гидролитических ферментов, в частности, лактазу, расщепляющую лактозу и препятствующую развитию лактазной недостаточности. Штаммы L. gasseri 57С , L. fermentum 57A, L. plantarum 57B, представленные в препарате Проваг, доказали аффинность и адгезивность к кишечному и вагинальному эпителию [12, 13], а дополнительные наполнители, содержащиеся в капсуле — лактоза и сахароза — имеют свойства питательной среды для роста лактобацилл.

В настоящее исследование мы намеренно отбирали женщин с рецидивирующими признаками бактериального вагиноза в отличие от многих других исследований, где был случайный набор или проводилось сравнение с терапией метронидазолом [14]. При этом многие пациентки до исследования занимались самолечением первых эпизодов заболевания и, на наш взгляд, для них применение лактобацилл будет более предпочтительным, чем антибиотикотерапия. При этом полученные результаты эффективности пробиотика вполне сопоставимы со стандартом (метронидазол), особенно при терапии резистентных случаев [15]. Мы также провели случайную выборку (15 женщин) из прошедших лечение больных для исследования влагалищной флоры культуральным методом. Основным штаммом лактобацилл являлся L. gasseri, доминантно присутствующий у всех обследованных женщин. Также следует отметить, что при приеме пробиотика побочных реакций пациентки не отметили, что сопоставимо с другими исследованиями [16].

Таким образом, настоящее исследование показывает, что применение трех различных штаммов пробиотических лактобактерий эффективно в терапии рецидивирующего бактериального вагиноза при приеме препарата в течение двух менструальных циклов. При этом наблюдается значительное снижение симптоматики заболевания и возрастает «время до рецидива». При оценке и обобщении уже имеющихся данных об эффективности и переносимости антисептиков, антибиотиков и дезинфицирующих средств, входящих в реестр АТХ (код G01A) и используемых в лечении бактериального вагиноза, мы обнаружили, что в 15 клинических испытаниях препараты имели сравнительно одинаковую эффективность и несколько уступали режиму разового применения метронидазола в дозе 2 г внутрь [17, 18]. При этом почти все они имели в качестве побочного эффекта вагинальное раздражение или жжение, что не мешало при короткосрочных обработках, часто используемых в качестве предоперационной санации влагалища. Такие агенты, как хлоргексидин и раствор йода, вполне могут применяться для достижения быстрого, но не долгосрочного эффекта [19]. Применение же активных штаммов Lactobacillus, напротив, не дает быстрого эффекта [20, 21], но при длительном использовании приводит к нормализации биоценоза толстой кишки и влагалища за счет пополнения колоний Lactobacillus, что способствует более длительной блокаде клинических рецидивов бактериального вагиноза. Для этой цели Проваг эффективен, удобен в использовании и хорошо переносится.