На сегодняшний день во всем мире проблема бесплодного брака имеет как медицинское, так и большое социально-демографическое значение. По данным ВОЗ, частота бесплодного брака у супружеских пар составляет 10—15%, и в настоящее время не имеется тенденции к снижению этого показателя.

В связи с активным внедрением в клиническую практику программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбриона целесообразно проанализировать причины неэффективности попыток ЭКО у женщин с бесплодием, так как, несмотря на проводимые исследовательские работы в области вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), эффективность одной попытки ЭКО остается на уровне 30—40% [1].

По данным H. Achache [2] в ²/₃ случаев неудачи ЭКО связаны с нарушением рецептивности эндометрия и имплантации. В.И. Кулаков и соавт. [3] отмечают, что высокая концентрация стероидных гормонов в плазме крови в программе стимуляции суперовуляции на фоне различной сопутствующей экстрагенитальной патологии ведет к гиперкоагуляции, нарушению микроциркуляции и формированию микротромбозов с локализацией, прежде всего в эндометрии, что может оказывать влияние на эффективность ЭКО и исход индуцированных беременностей.

В течение ряда последних лет выявлено существенное количество ранее неизвестных скрытых генетически обусловленных дефектов гемостаза, предрасполагающих к гиперкоагуляции и тромбообразованию. В настоящее время к наиболее изученным и распространенным тромбофилиям относятся антифосфолипидный синдром (АФС) и генетические тромбофилии — мутация Лейдена, мутация протромбина G20210A, мутация метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), дефицит протеина С, дефицит протеина S, дефицит антитромбина III (АТ III) [4].

В 2004 г. F. Azem и соавт. [5] выявили более высокую распространенность наследственной тромбофилии у женщин с 4 неудачами ЭКО и более, среди которых тромбофилия обнаружена у 42,9% по сравнению с группой фертильных женщин, где данный показатель был равен 18,2% (p<0,002). В другом исследовании Н. Qublan и соавт. [6] у 68,9% женщин с 3 неудачами ЭКО и более был выявлен по крайней мере один из наследственных или приобретенных факторов тромбофилии по сравнению с 25,6% в группе женщин с удачными исходами ВРТ при первой попытке (p<0,01). В работе К. Grandone и соавт. [7] мутация Лейдена превалировала (14,4%) у женщин с повторными неудачами ЭКО по сравнению с группой контроля (1%). По мнению А.Д. Макацария и соавт. [8], от 30 до 60% случаев привычного невынашивания беременности связаны с тромбофилиями. Частота бесплодия у женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе в 2 раза выше, чем в популяции. Возможный механизм данного состояния — потеря беременности на очень ранней, доклинической стадии, что зачастую трактуется как бесплодие неясного генеза [9].

С другой стороны, американская ассоциация по репродуктивной медицине (American Society of Reproductive Medicine, ASRM, 2008) не считает нужным обследование на выявление различных форм тромбофилии у женщин, проходящих лечение в программах ЭКО [10]. Однако мнение американской ассоциации по репродуктивной иммунологии (American Society for Reproductive Immunology, ASRI) в этом вопросе является противоположным [11].

При наличии генетических и приобретенных (АФС) форм тромбофилии могут иметь место субклинические аборты, что маскируется в виде бесплодия неясного генеза. Бесплодие в таких случаях может быть обусловлено ранними преэмбрионическими потерями вследствие дефектов имплантации оплодотворенной яйцеклетки [12].

Цель настоящего исследования — определить диагностическое значение различных форм тромбофилии у женщин с неудачными попытками ЭКО в анамнезе, составить алгоритм подготовки к следующей процедуре ЭКО и ведения беременности.

Обследована 81 женщина в возрасте от 19 до 43 лет (средний возраст 30,1±0,6 года), с 2 и более неудачными попытками ЭКО в анамнезе (основная группа). Группу сравнения составили 20 женщин с бесплодием, впервые приступивших к программе ЭКО в возрасте от 19 до 40 лет (средний возраст 27,9±1,3 года). Контрольную группу составили 30 женщин в возрасте от 20 до 39 лет (средний возраст 27,9±0,8 года) с физиологическим течением беременности.

Все пациентки были обследованы по стандартной схеме (исследование гормонального профиля, инфекционный скрининг, клиническое исследование крови, коагулограмма, гистеросальпингография (ГСГ), УЗИ органов малого таза, спермограмма по Крюгеру) для данной группы пациентов и на наследственные и приобретенные формы тромбофилии (мутация протромбина G20210A, мутации MTHFR C677Т, мутация Лейдена, дефицит протеина С, дефицит протеина S, дефицит AT III и определение АФС).

Из исследования были исключены женщины с хромосомными аберрациями, анатомическими дефектами и выраженными эндокринными нарушениями.

Для определения мутаций протромбина G20210A, MTHFR C677Т, мутации Лейдена всем пациенткам проводился забор венозной крови (4—5 мл) с антикоагулянтом. Определение генетического полиморфизма генов предрасположенности к тромбофилии проводили методом полимеразной цепной реакции в реальном времени (Real-time PCR). Функциональный уровень протеина С, протеина S, AT III определялся коагуляционным методом. Исследование АФА проводилось методом иммуноферментного анализа.

Статистический анализ осуществлялся с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и пакета программ Statistica for Windows 7.0 (StatSoft Inc.).

В результате исследования наличие тромбофилии выявлено в основной группе у 64 (79,0%) пациенток (p<0,001), что более чем в 3 раза больше в сопоставлении с группой сравнения, — у 5 (25,0%), и почти в 4 раза больше, чем в группе контроля, — у 5 (16,7%).

Самой распространенной формой тромбофилии оказалась мутация гена MTHFR C677T, которая была обнаружена у 50 (61,7%) пациенток основной группы (достоверное различие с группой контроля: χ²=23,49; p<0,001. Из них 19 (23,5%) пациенток были гомозиготными, 31 (38,3%) гетерозиготными носителями данной мутации. Следует отметить, что в группе сравнения данная мутация выявлялась в 4 раза реже, чем в основной группе, — у 3 (15,0%), в том числе у 1 (5,0%) была гомозиготная, у 2 (10,0%) гетерозиготная форма мутации. В контрольной группе носительство мутации гена MTHFR C677T зарегистрировано у 3 (10,0%) пациенток, в том числе у 1 (3,3%) гомозиготная, у 2 (6,7%) гетерозиготная форма данной мутации.

Мутация Лейдена (фактор V) была выявлена в основной группе у 9 (11,1%) пациенток: у 1 (1,2%) — гомозиготная, у 8 (9,9%) — гетерозиготная форма. При этом в группе сравнения не обнаружено случаев носительства этой мутации. В группе контроля мутация Лейдена зарегистрирована у 1 (3,3%) пациентки с гетерозиготной формой мутации.

Мутация протромбина G20210A обнаружена у 11 (13,6%) пациенток основной группы, в том числе у 1 (1,2%) гомозиготной и у 10 (12,3%) гетерозиготной носительницы этой мутации. В группе сравнения данная мутация обнаружена у 1 (5,0%) пациентки с гетерозиготной формой мутации.

Дефицит протеина С был зарегистрирован в основной группе в 11 (13,6%) случаях, в группе сравнения всего лишь в 1 (5,0%), в группе контроля данный показатель был равен 1 (3,3%), что более чем в 4 раза меньше, чем в основной группе.

У 2 (2,5%) пациенток основной группы был обнаружен дефицит протеина S. Следует отметить, что в группах сравнения и контрольной отсутствовали женщины с дефицитом протеина S.

Дефицит AT III выявлен у 6 (7,4%) женщин основной группы, в группе сравнения — у 1 (5,0%). Данная форма не обнаружена в группе контроля.

Заслуживает внимания, что АФС, который является приобретенной формой тромбофилии, был обнаружен у 21 (25,9%) пациентки основной группы, что при качественном анализе достоверно отличалось от группы контроля (χ²=4,943; p<0,05), в группе сравнения — у 1 (5,0%) пациентки, в группе контроля — у 2 (6,7%).

Семейный тромботический анамнез был отягощен у 45,7% пациенток с неудачными попытками ЭКО в анамнезе и достоверно отличался при качественном анализе от группы контроля (χ²=10,59; p<0,01).

При анализе структуры форм тромбофилий обнаружено, что генетические формы тромбофилии занимали основную часть среди выявленных тромбофилий. Генетическая форма тромбофилии занимает 75,3% в структуре тромбофилии в основной группе, в группе сравнения данный показатель равен 20,0%, в контрольной группе — 16,7%. Приобретенная форма тромбофилии в основной группе встречалась в 5 раз чаще (25,9%), чем в группе сравнения (5,0%). В контрольной группе данная форма зарегистрирована в 6,7% случаев.

Следует отметить, что тромбофилия больше — в 38 (46,9%) случаях встречалась в сочетанной форме, что также достоверно отличалось от группы контроля (χ²=11,27; p<0,001) — в 3 (10,0%) случаях и группы сравнения — в 2 (10,0%). В 26 (32,1%) случаях в основной группе тромбофилия отмечена в изолированной форме и достоверно отличалась от группы контроля (χ²=6,22; p<0,05) — в 2 (6,7%) случаях и группы сравнения — в 3 (15,0%). В результате данного исследования было выявлено 7 случаев сочетания двух форм тромбофилии, из них в 4 случаях комбинация двух генетических форм тромбофилии и в 3 — сочетание генетической и приобретенной форм тромбофилии. В 5 случаях было отмечено сочетание трех форм тромбофилии, из которых в одном было сочетание трех генетических форм тромбофилии, а в остальных 4 случаях выявлена комбинация генетической и приобретенной форм тромбофилии. Зарегистрирован 1 случай сочетания четырех форм тромбофилии, при этом было сочетание генетической и прибретенной форм тромбофилии. Сочетание более чем двух форм отмечено только у пациенток основной группы.

В связи с выявленной достоверно высокой частотой встречаемости тромбофилии среди пациенток с неудачами ЭКО в анамнезе нами был проведен трехэтапный алгоритм коррекции в системе гемостаза при обнаружении тромбофилии на этапе подготовки к следующему ЭКО: на прегравидарном этапе, в фертильном цикле программы ЭКО, в эмбриональном периоде.

В случае наличия мутации MTHFR С677Т была назначена фолиевая кислота (в дозе 4 мг) минимум за 3 мес до проведения процедуры ЭКО. Также, за день до пересадки эмбриона назначался аспирин (100 мг в сутки) и низкомолекулярный гепарин (НМГ). Доза препарата корректировалась в зависимости от уровня маркеров тромбофилии, агрегационной активности тромбоцитов, массы тела женщины. Кроме того, этим пациенткам был рекомендован переход на фолиевую зеленолистную диету.

В случаях обнаружения других типов наследственной (мутация протромбина G20210A, мутации Лейдена, дефицит протеина С, дефицит протеина S, дефицит AT III) и приобретенной тромбофилии (АФС) также за день до пересадки эмбриона назначалась противотромботическая терапия НМГ и аспирин в суточной дозе 100 мг.

На фоне указанной выше терапии среди женщин с выявленной тромбофилией (n=64) беременность наступила у половины — 32 (50,0%) пациенток. Несмотря на проводимую терапию, факт беременности не зарегистрирован у 22 (34,4%) женщин. 10 (15,6%) пациенток не приступили к повторной процедуре ЭКО. При наступлении беременности в случае наличия гомозиготной формы мутации MTHFR С677Т прием фолиевой кислоты в дозе 4 мг в сутки продолжался на протяжении всей беременности, при других формах тромбофилии применение НМГ продолжалось на протяжении всей беременности.

Таким образом, на фоне терапии у 26 (81,5%) женщин беременность закончилась своевременными родами, у 3 (9,3%) произошли преждевременные роды, 3 (9,3%) беременности закончились выкидышами до 22 нед.

Полученные результаты свидетельствуют о высоком проценте тромбофилии в исследуемой группе. С учетом этого считаем целесообразным скрининг на наследственные и приобретенные формы тромбофилии у женщин с неудачными попытками ЭКО в анамнезе. Патогенетически обоснованная, комплексная дифференцированная подготовка НМГ в профилактических/лечебных целях в сочетании с малыми дозами антиагрегантов на фоне динамического клинико-лабораторного мониторинга женщин позволила достичь беременности в 50,0% случаев. Продолжение предложенной терапии на протяжении всей беременности дало возможность значительно улучшить исходы беременности у пациенток с диагностированной тромбофилией.