Акушерам-гинекологам хорошо известна такая форма воспаления молочной железы (МЖ), как мастит, поэтому, когда речь идет о мастите, то подразумевается лактационный мастит (ЛМ) у родильницы. Лактационный мастит возникает у кормящих матерей при застое отделяемого протоков и инфицировании его, т.е. связан с нарушением оттока молока. С конца ХХ века появились публикации о маститах у девочек, не связанных с беременностью и родами. Причины их четко не обозначены, но так как маститы у девочек наблюдались при отсутствии лактации, то такие маститы получили название нелактационных (НМ) [1, 6—8, 19, 20]. В отечественной и зарубежной литературе работы, посвященные НМ у девочек и девушек, представлены единичными сообщениями. Существуют данные о том, что чаще всего НМ развиваются в возрасте 13—18 лет, т.е. в период полового созревания [1, 20, 25, 28]. НМ наблюдается, как правило, во II фазу пубертатного периода, т.е. у девочек, имеющих менструации. По данным ряда авторов [1, 16, 19, 26], воспаление в МЖ начинается также во второй половине менструального цикла.

Данных о частоте возникновения НМ у девочек в доступной литературе нам не встретилось. По материалам большой выборки гнойно-воспалительных заболеваний у детей Н.И. Телятицкого (2010) при сравнении частоты заболеваемости в 1970—1985 гг. и 1986—2003 гг. отмечается значительное возрастание количества НМ (7,2—48,3%) в последние годы (различие статистически достоверно, р<0,01).

Данные об этиологии НМ в отечественной и зарубежной литературе противоречивы. НМ пубертатного возраста возникает при нарушении проходимости протоков, кистозной их трансформации и последующем инфицировании с формированием абсцесса [19, 25, 30, 35]. В.Ф. Коколина [13] высказывает предположение о наличии такой врожденной аномалии, как эктазия протоков или метаплазия протокового эпителия, и, возможно, повышенной секреции альвеол с задержкой секрета в канальцах и переходе его в междольковую соединительную ткань с развитием асептического воспаления. Вторичное присоединение инфекции способствует образованию мастита. По мнению I. Brook (2001), инфицирование также может быть результатом пирсинга. Субареолярное воспаление может быть ответом на разрыв расширенного аномального протока. У пациентки может быть болезненное образование или, на ранних стадиях инфицирования, эритема и гиперемия кожных покровов, примыкающих к ареоле [5, 13, 20, 22, 25, 34, 39].

По мнению М.П. Королёва и соавт. [17], неблагоприятная социально-экологическая обстановка также способствует возникновению и сохранению в организме пациенток длительно существующих очагов гнойной инфекции. Так, хронические воспалительные заболевания ротовой полости, ЛОР-органов, пищеварительного тракта, мочеполовой системы и т.д. обнаружены при обследовании у 42% девочек с маститами. Как эндогенные источники патогенных микроорганизмов данные сопутствующие заболевания являются одними из предрасполагающих факторов развития воспаления в нелактирующей МЖ. Кроме того, развитию НМ способствует наличие в ткани МЖ диспластических изменений, обусловленных гипоталамо-гипофизарным дисбалансом.

Необходимо отметить, что воспалению в МЖ у многих пациенток непосредственно предшествуют респираторные вирусные инфекции, стрессовые ситуации, местное или общее переохлаждение, предменструальный период. Хроническая неспецифическая инфекция способствует снижению общей резистентности организма и служит источником эндогенного инфицирования. Некоторые авторы представляют патогенез субареолярного мастита следующим образом: так как млечные протоки выстланы кубическим и цилиндрическим эпителием, а ампула их — ороговевающим эпителием, то при обструкции их кератином и клетками слущенного эпителия происходит расширение протоков и ампулы. При присоединении инфекции формируется абсцесс [20, 24]. По мнению других авторов [1, 3, 4, 26, 35, 36], главная причина развития субареолярного мастита заключается во врожденней аномалии протоков, проявляющейся ретракцией соска, что может ассоциироваться с ороговевающей метаплазией эпителия. Другой причиной субареолярного мастита является усиленная альвеолярная секреция с воспалительной реакцией перидуктальной ткани, заключающаяся во внутриканальцевой задержке секрета и переходе воспалительного процесса во внутри- и междольковую соединительную ткань с развитием воспалительного процесса.

T. Stricker и соавт. [40] отмечают, что НМ может возникнуть вследствие несоблюдения гигиенических мероприятий при удалении волос вокруг ареолы, что приводит к развитию пиодермии и фурункула с последующим переходом в гнойный мастит.

Можно полагать, что НМ является полиэтиологичным заболеванием, и выделить для всех случаев общую этиологию и патогенез не представляется возможным.

В пубертатном периоде у девочек может возникать расширение млечных протоков, что вызывает неприятные ощущения в МЖ, иногда отмечаются выделения из соска. Чаще эти ощущения появляются в предменструальный период. Тем более что cтановление менcтpуальной функции у девочек, как пpавило, пpоиcxодит на фоне дефицита пpодукции пpогеcтеpона. Ановуляция или недоcтаточноcть желтого тела cпоcобcтвуют длительному cоxpанению повышенного или умеpенного уpовня эcтpогенов, что может пpивеcти к возникновению масталгии и маcтопатии [1, 3, 12, 14, 27, 28, 33].

При анализе факторов риска развития НМ выявлены заболевания, предшествующие НМ или послужившие фоном, на котором возник НМ. Среди заболеваний, предшествующих НМ, встречались острые бактериальные или вирусные инфекции (острая респираторная вирусная инфекция, фурункулез, гнойная ангина, острая пневмония); травма (прямой удар) МЖ [2, 18, 24]. Следующая группа факторов включала очаги хронической инфекции в организме больных: хронический тонзиллит, рецидивирующий фурункулез, хронический отит, инфекция мочевыводящих путей, хронический лимфаденит, аденоиды, хронический гайморит, хронический пиелонефрит [3, 19, 20, 22, 25].

Отдельно выделен такой важный фактор риска, как наличие хронических невоспалительных доброкачественных патологических изменений в МЖ: единичные кисты МЖ, ювенильная дисгормональная мастопатия (кистозная, фиброзная, кистозно-фиброзная). Наличие или отсутствие мастопатии подтверждалось ультразвуковым исследованием МЖ. Признаки мастопатии отмечены у 86,4% больных НМ. Это дало основание многим авторам предполагать, что причиной НМ может быть нагноение кисты МЖ, которая, по-видимому, образуется в результате нарушения всасывания постнатального секрета железы [5, 6, 19, 27]. При отсутствии воспалительного процесса в кисте девочка жалоб не предъявляет.

Некоторые авторы [13, 19, 20, 22] считают, что кисты в МЖ у детей почти всегда связаны с нарушением резорбции постнатального секрета, обусловленным в первую очередь недостаточной активностью эпителия протоков и перигландулярной стромы. Кисты МЖ обнаруживаются у 6% девочек. Частота их одинакова как у здоровых девочек допубертатного и пубертатного возраста, так и у девочек с нарушением уровня половых гормонов [4, 28]. Этот факт показывает, что появление кист МЖ не связано с гормональными преобразованиями. Клинические признаки пальпируемой кисты: образование плотноэластической консистенции, подвижное, округлой или овоидной формы. При развитии воспалительного инфильтрата выявление кисты затруднено, что связано с плотной структурой ткани и глубиной залегания кисты [31, 39].

При анализе факторов риска развития нагноившихся кист выявлена достоверная значимость наличия мастопатии и острых вирусных или бактериальных инфекций, которые непосредственно предшествовали НМ. Высокодостоверными факторами риска развития НМ у подростков являлись ювенильная фиброаденома или фиброзная мастопатия, травма МЖ, предшествующие острые заболевания [3, 5, 6, 13, 20, 25].

Классификация НМ. Единой классификации НМ до сих пор не существует. Связано это с малоизученностью заболевания и различными взглядами на этиологию и патогенез заболевания.

Наиболее полной является классификация маститов, предложенная F. Peters в 1985 г. [38]:

1. Инфекции молочных протоков:

а) без формирования абсцесса;

б) с ретро- или параареолярным абсцессом;

в) с образованием свища.

2. Воспаление кисты (бактериальное или асептическое).

3. Диффузное непротоковое воспаление ткани МЖ с абсцессом или признаками инфицирования.

4. Диффузное непротоковое воспаление ткани МЖ без абсцесса или признаков воспаления.

5. Мастит из плазматических клеток.

6. Мастит в период беременности.

7. Мастит после прекращения лактации.

8. Распространение воспаления на ткань МЖ из фурункула или железы Монтгомери.

9. Изолированное воспаление кожи МЖ.

Кроме того, маститы разделяются по инфицированности на бактериальные и асептические, а по течению — на острые, хронические и рецидивирующие. В зависимости от локализации маститы делятся на следующие группы: в области соска (телит), в суб- и параареолярной области, интрамаммарный мастит.

J. Hoff и соавт. (1983) описывают только два анатомических варианта заболевания: поверхностное параареолярное нагноение и глубокий интрамаммарный абсцесс (цит. по [9]). Выделяют также две группы пациенток: больные с острым НМ и больные с хроническим рецидивирующим НМ.

И.М. Абдулжавадов [2] предложил классификацию НМ с учетом морфологических особенностей воспаления в ткани МЖ, выделяя инфильтративный, абсцедирующий, флегмонозный и гангренозный мастит. По локализации воспалительного очага автор выделил субареолярные, интрамаммарные и ретромаммарный маститы.

О.В. Чуликов (1997) дополнил классификацию НМ, предложенную И.М. Абдулжавадовым:

1) серозный мастит;

2) инфильтративный мастит;

3) гнойный мастит:

а) абсцедирующий;

б) узловой инфильтративно-гнойный;

в) диффузный инфильтративно-гнойный;

г) флегмонозный.

Серозные и инфильтративные формы НМ обычно диагностируются на ранних сроках заболевания (1—3-и сутки). Для них характерны следующие местные проявления: наличие воспалительного инфильтрата в периареолярной области МЖ без четких границ, болезненность при пальпации и гиперемия кожи над ним. Региональные лимфоузлы обычно не увеличены и безболезненны. В случае прогрессирования заболевания и перехода мастита в гнойную форму общее состояние больных, как правило, страдает в большей степени, чем при серозных формах НМ, отмечается повышение температуры тела, усиливаются и местные симптомы — инфильтрат становится резко болезненным, появляются участки размягчения, что указывает на образование абсцесса, контуры его более четкие. В запущенных случаях может произойти самопроизвольное вскрытие абсцесса, что в дальнейшем может привести к формированию свища и деформации МЖ [4, 10, 11, 24, 39].

Клиническая картина серозного мастита характеризуется появлением болей в одной МЖ и болезненного уплотнения в ней. Лихорадка, как правило, не наблюдается, иногда может быть местная температурная реакция [1, 5, 13, 20]. Обычны жалобы на распирающие боли в одной МЖ, обследование показывает очаг гиперемии в этой железе и болезненность при пальпации в области гиперемии. Е.А. Богданова и соавт. [6] отмечают, что у каждой четвертой пациентки с НМ наблюдался субфебрилитет; болезненный инфильтрат в МЖ достигал размеров 4—6 см в диаметре, располагался в суб- или периареолярной области. УЗИ показывало анэхогенное образование неправильной формы. Несмотря на имеющиеся различия в формах и локализации воспалительного процесса в ткани МЖ, все авторы отмечают частоту стертости основных клинических симптомов заболевания. Это заставляет широко использовать инструментальные и лабораторные методы диагностики.

Невыраженность клинических проявлений приводит к тому, что больные поздно обращаются за медицинской помощью, и поэтому длительность заболевания до обращения к врачу увеличивается до 10 сут и более. По данным разных авторов [1, 3, 6, 22, 27], преобладают гнойные формы. Серозные формы составляют от 13,7 до 26,8% [8, 22, 27, 30].

Наиболее ценный метод диагностики — УЗИ, которое позволяет выявить характерные эхографические признаки инфильтрата, абсцесса и дополнительных кистозных образований [11, 18, 20, 22]. При наличии инфильтрата выявляются гипоэхогенные участки [11]. Полости абсцесса представляют собой гиперэхогенные участки, чаще в центре инфильтрата, с нечеткими границами и наличием неоднородной жидкости. Неоднородность обусловлена наличием большого количества включений различных размеров и эхогенности. Кистозные образования представляют собой гиперэхогенные участки округлой или овоидной формы, с наличием капсулы с четкими контурами. При воспалении стенки кисты утолщаются, контур их становится размытым. Содержимое их может быть однородным или иметь различные эхонеоднородные включения. Также необходимо проводить УЗИ органов малого таза с целью выявления сопутствующей патологии органов репродуктивной системы. В некоторых случаях отмечается наличие функциональной кисты яичников. УЗИ проводится в режиме реального времени линейным датчиком с частотой 7,5—10 МГц. Каждая МЖ исследуется по квадрантам. Оптимальная визуализация протоков возможна при радиальном сканировании (от соска к периферии). При патологии визуализация осуществляется в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. С помощью данного метода обычно оценивают ширину, толщину, длину патологического образования. Точность УЗИ для выявления кистозных структур — от 98 до 100%. Ультразвуковая визуализация МЖ в зависимости от возраста: для пубертатного периода характерна смешанная эхогенность структур; железистые, жировые и протоковые структуры. Постпубертатный период — гиперэхогенная железистая ткань; гипоэхогенные участки жировых структур вокруг железистых; кожа в виде тонкой гиперэхогенной линии [11, 14].

Преимущества метода:

— безвредность для пациента;

— атравматичность;

— возможность многократного использования.

Недостатки метода:

— субъективность трактовки данных;

— малое поле изображения;

— низкая информативность при жировой инволюции.

УЗИ органов малого таза позволяет выявить несоответствие размеров матки и яичников возрастным нормативам, уточнить наличие патологии внутренних половых органов, а также облегчить контроль результатов лечения органов репродуктивной системы. По динамическим данным УЗИ на протяжении менструального цикла можно судить о функциональной активности эндометрия и яичников и сделать предположение о полноценности работы репродуктивной системы девочки [1, 4, 10, 15, 20, 32].

Лабораторные и инструментальные методы диагностики НМ. При стандартном гематологическом исследовании показатели отличаются скудностью и демонстрируют наличие воспаления: умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Возможно получение значимых результатов при биохимическом анализе крови. У девушек, имеющих патологическое образование или структурные изменения МЖ, может наблюдаться увеличение щитовидной железы. Определенное значение в диагностике и в первую очередь в формировании прогноза и дальнейшей тактики имеет изучение гормонального статуса (ФСГ, ЛГ, пролактин, прогестерон, эстрадиол, тестостерон, ТТГ; по показаниям гормоны щитовидной железы — Т3, Т4).

Результаты бактериологического исследования. Бактериологическому исследованию подвергается эвакуат (гной), полученный при пункции воспалительного очага, в котором преобладает St. aureus, однако наряду с золотистым стафилококком обнаруживают эпидермальные и сапрофитные микроорганизмы (St. epidermidis и St. saprophyticus), реже — другие [1, 13, 20, 26, 30].

Дифференциальную диагностику маститов проводят с физиологическим нагрубанием МЖ, рожистым воспалением, опухолями, гинекомастией и дисгормональными гиперплазиями МЖ (мастопатии, фиброаденома), наблюдающимися у девочек пубертатного возраста. При рожистом воспалении пораженный участок кожи гиперемирован и четко контурируется. Вдоль его границ определяется приподнятый над поверхностью кожи воспалительный инфильтрат. Гемангиомы и лимфангиомы обычно выявляются у детей первого года жизни. Гемангиома определяется как образование малинового цвета. Как правило, сосудистые опухоли прорастают МЖ благодаря инфильтрирующему росту. При мастопатии и фиброаденоме в МЖ отсутствуют воспалительная инфильтрация и локальная болезненность [17, 20, 36, 39].

Лечение НМ. Лечение начальных форм мастита, серозных и инфильтративных форм, консервативное. При серозном и инфильтративном мастите [5, 8, 13, 25, 31] рекомендуют начинать терапию с назначения антибактериальных препаратов, чаще всего цефалоспоринов II—III поколения в

возрастной дозе в течение 5—7 дней. А.Б. Окулов и соавт. [22] предлагают добавлять к этой терапии метронидазол, антигистаминные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, иммуномодуляторы (например, полиоксидоний), витамины, местно — полуспиртовой компресс и повязки с мазью Вишневского на МЖ.

Ч.К. Мустафин [21] с успехом применял при лечении антиоксидантную витаминотерапию препаратом «Веторон-Е», который способствует нормализации гормонального дисбаланса и клеточного метаболизма, стимулирует рост, размножение и созревание эпителиальных клеток. Также «Веторон-Е» укрепляет иммунитет. Важная особенность препарата в том, что все его компоненты положительно действуют друг на друга, взаимно усиливая антиоксидантное действие. Можно полагать, что применение препарата будет положительно влиять и на эффективность лечения НМ у девочек.

Появление абсцесса или флегмоны требует хирургического лечения: пункции или вскрытия абсцесса с последующим дренированием его. Небольшие и неглубокие абсцессы пунктируют под пальпаторным контролем, глубокие — под контролем УЗИ [5, 13, 14, 20, 23].

Соблюдение следующих правил позволяет избежать прогрессирования воспалительного процесса и перехода в гнойные формы: незамедлительное начало антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия; комплексная терапия, включающая неспецифические противовоспалительные, антигистаминные препараты, антиоксиданты, витамины группы В, Е; местное лечение; динамическое наблюдение [5, 14, 22, 29].

НМ и воспаление кисты требуют дифференцированного подхода. Так, при наличии однородного содержимого проводится только консервативная терапия, в случае неоднородности ее содержимого показано оперативное лечение под общей анестезией.

Оперативное лечение. Производится строго радиальный разрез длиной до 0,5—1 см над зоной наибольшей флюктуации или в соответствии с данными, полученными при УЗИ. Гной эвакуируется, полость промывается раствором антисептика. Подлежащие ткани тупо разделяются. В большинстве случаев достаточно дренирования полости абсцесса резиновым выпускником [19, 31, 37].

При более широком вовлечении ткани МЖ хирурги советуют производить секторальную резекцию участка МЖ. У пациенток с абсцедирующей, узловой и диффузной инфильтративно-гнойными формами заболевания, при объеме очага деструкции в пределах одного квадранта молочной железы выполняется секторальная резекция в пределах здоровых тканей [11, 14, 21, 22]. После иссечения патологически измененных тканей и обработки раны растворами антисептиков на стенки образовавшейся полости должны накладываться сближающие швы. Применение таких швов позволяет сократить размеры раны, что способствует уменьшению количества раневого отделяемого и снижению его резорбции. При этом в тканях, прилежащих к зоне оперативного вмешательства, создаются условия для улучшения лимфооттока и микроциркуляции. Остаточная полость дренируется с помощью пассивных дренажей. Сближающие швы удаляются на 3—4-е сутки, когда появляются признаки их секвестрации. Такое ведение послеоперационной раны и использование сближающих швов способствует сокращению фазы гидратации, стимуляции раневой контракции и значительному ускорению процессов заживления. При этом обеспечивается формирование косметически выгодного послеоперационного рубца и предотвращается развитие деформации МЖ [17, 23, 25].

В последнее время в лечении НМ у девочек-подростков все большую популярность завоевывает метод пункционного лечения с дренированием полости патологического образования и эвакуацией содержимого, направляемого на бактериологический посев [7, 8, 16, 25]. Обычно процедуру выполняют под местной инфильтрационной анестезией. Используют иглу достаточного диаметра (не менее 16—18 G) или, предпочтительнее, катетер на игле такого же диаметра. При четкой клинической картине пункция производится над местом максимально выраженной флюктуации. Многие авторы [5, 11, 17, 22, 27] рекомендуют выполнение пункции под контролем ультразвукового аппарата. При неэффективности пункционного лечения выполняют вскрытие и дренирование абсцесса. В дальнейшем производятся ежедневные перевязки с использованием мазей на водорастворимой основе. Дренаж удаляется на 2—3-и сутки при отсутствии отделяемого из раны. Пункционное лечение НМ отвечает главным требованиям при лечении больных в детской гинекологии — эффективность данного метода, безопасность в применении, минимальная травматизация тканей МЖ.

Антибактериальная терапия проводится во всех случаях [5, 12, 13, 16, 21, 22, 30, 34]. Наиболее оправданным является назначение оксациллина или цефалоспоринов I—II поколения (цефазолин, цефуроксим) в среднетерапевтических дозах в течение 5—7 сут [5, 22, 29].

С целью улучшения результатов лечения учеными постоянно ведется поиск новых методов терапии НМ. В частности, учитывая характерные изменения иммунного статуса больных, М.П. Королёв и соавт. [17] считают обязательным применение для лечения инфильтративного НМ препарата Галавит. Данный препарат подавляет выработку гиперактивных макрофагов, а также стимулирует активность клеточного звена иммунитета. Применение Галавита позволило М.П. Королёву и соавт. [17] уже на 2-е сутки добиться достоверного уменьшения инфильтрата вне зависимости от его объема. На 3—4-е сутки терапии наблюдалось полное выздоровление.

Таким образом, имеющиеся исследования показали наличие разных точек зрения на этиологию, патогенез, особенности течения и лечения НМ у девочек. Высказываемые предположения о причинах возникновения этого заболевания указывают на недостаточную ясность в этом вопросе. Недостаточно всесторонне изучено состояние репродуктивной системы, гормональный статус больных, нечетки показания к различным методам лечения НМ у девочек. Следует отметить все еще высокую частоту применения радикальных хирургических методов лечения НМ, в том числе резекции МЖ. Полагаем, что этим вопросам должны быть посвящены последующие исследования.