По разным статистическим данным [1, 2], гестационный сахарный диабет (ГСД) осложняет от 0,15 до 11,6% всех беременностей и является наиболее частым нарушением обмена веществ у беременных, с которым на практике встречаются как акушеры-гинекологи, так и эндокринологи. Беременность представляет собой физиологический стресс для β-клеток поджелудочной железы [3]. В III триместре наблюдаются снижение уровня глюкозы и аминокислот в крови натощак, повышение содержания свободных жирных кислот, триглицеридов, холестерина. После приема пищи, несмотря на более высокий подъем уровня инсулина (в 3–4 раза по сравнению с таковым у небеременных), содержание глюкозы в крови более длительное время остается повышенным. Физиологические изменения, происходящие в организме при беременности, могут в ряде случаев привести к срыву компенсаторных механизмов повышения секреции инсулина в ответ на развившуюся инсулинорезистентность и возникновению гестационного сахарного диабета (ГСД) [2].

Не всегда ГСД обусловлен только вышеописанными механизмами, могут встречаться и нарушения углеводного обмена, развивающиеся по другим механизмам, отличным от «классического» ГСД, например аутоиммунный СД или моногенные формы СД (MODY, maturity onset diabetes of the young). Это подтверждается в некоторых исследованиях [4, 5] выявлением специфических аутоантител (аутоАТ) к клеткам островков Лангерганса (ICA), к декарбоксилазе глутаминовой кислоты (GAD), к инсулину (IAA). Последние годы определение аутоАТ используется для ранней диагностики и выявления предрасположенности к СД 1-го типа. Описаны случаи выявления аутоАТ за 8 лет и более до манифестации клинических признаков СД [4]. Таким образом, исследование механизмов нарушений углеводного обмена у беременных женщин представляется актуальной задачей в связи с возможностью профилактики СД 1-го типа на стадии иммунных нарушений и адекватного, патогенетически обусловленного лечения данных нарушений во время беременности (ранняя инсулинотерапия).

Цель исследования — определение частоты носительства аутоАТ к β-клеткам поджелудочной железы и щитовидной железы у беременных женщин с нарушениями углеводного обмена и без них, выявление роли носительства аутоАТ в развитии гестационных нарушений углеводного обмена, патологии беременности и перинатального периода.

Исследование проводилось на базе родильных домов №2, №3, №4 Томска. В результате сквозного скрининга женщин, состоящих на учете по поводу беременности в женских консультациях (сбор анамнеза, анкетирование, выявление факторов риска), были отобраны 89 беременных женщин на разных сроках гестации с наличием одного или нескольких факторов риска, которым был проведен стандартный тест толерантности к глюкозе (СТТГ) с 75 г глюкозы, согласно рекомендациям, изложенным в «Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (2009—2011). Критерием ГСД являлось повышение уровня глюкозы венозной плазмы: натощак ≥ 7,0 ммоль/л, через 2 ч ≥7,8 ммоль/л [6].

Среди включенных в исследование пациенток первобеременных были 9 (10,1%) женщин, повторнобеременных — 80 (89,8%). Средний возраст пациенток составил 31,5±0,5 года; в возрасте старше 30 лет были 39 (43,8%) пациенток, старше 40 лет — 8 (8,9%). Отягощенный акушерский анамнез был выявлен у 67 (75,2%), соматическая патология (не подходящая под критерии исключения из исследования) определялась у 84 (94,3%) пациенток.

Всем женщинам, включенным в исследование, проводилось определение аутоАТ к островковым клеткам: ICA, GAD и IAА методом непрямого твердофазного иммуноферментного анализа («Biomerica», США). Положительным считался титр аутоАТ, определенный протоколом фирмы-производителя тест-системы. Также определяли уровень инсулина и С-пептида натощак, АТ к тиреоидной пероксидазе (ТПО) методом иммуноферментного анализа (ORGENTEC, Германия).

Контрольную группу составили 20 беременных женщин без факторов риска ГСД, с нормальным индексом массы тела — ИМТ от 18,5 до 25 кг/м², без отягощенной наследственности по СД. Всем пациенткам контрольной группы был проведен СТТГ с 75 г глюкозы, определены концентрации аутоАТ к ICA, GAD, IAА, ТПО, С-пептида, инсулина.

В течение беременности женщины с ГСД находились под наблюдением врача-эндокринолога и получали необходимое лечение. Стартовой терапией явилось назначение диеты, при невозможности достигнуть целевых значений гликемии (глюкоза плазмы натощак/перед едой — до 5,5 ммоль/л, через 1 ч после еды — до 7,2 ммоль/л), в течение 1—2 нед только с помощью диетотерапии или выявлении начальных признаков макросомии плода назначалась базисно-болюсная инсулинотерапия [6]. В «Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» рекомендуется реклассифицировать состояние углеводного обмена на 45—60-й день после родов. Обследование осуществляется посредством проведения СТТГ с 75 г глюкозы [6]. В нашем исследовании ретестирование всех пациенток проводилось на 50—60-й день после родов. По результатам обследования фиксировались следующие исходы — отсутствие нарушений углеводного обмена, нарушений толерантности к глюкозе (НТГ) и СД.

Обработка данных осуществлялась при помощи программы SPSS 11.5 для Windows. Для сравнения количественных признаков в независимых выборках использовались критерии Манна—Уитни, качественных признаков — критерий χ2. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался менее 0,05.

В общей выборке у 9 (10,1%) женщин из 89 определялся один из видов АТ к β-клеткам поджелудочной железы. Сочетание двух видов аутоАТ к GAD + IAA было зафиксировано у 2 (2,2%) женщин. У 5 (5,6%) были выявлены аутоАТ к GAD, у 2 (2,2%) — к ICA, у 4 (4,4%) — к IAА. Наличия всех трех видов аутоАТ не было выявлено ни у одной из пациенток. Одновременно с этим в общей группе у 12 (13,4%) из 89 женщин определялись АТ к ТПО выше диагностического титра. Сочетание АТ к ТПО и одного из видов АТ к β-клеткам поджелудочной железы обнаружено у 4 (3,3%) пациенток, а именно: комбинация АТ к ТПО+GAD у 2 (2,2%), к ТПО+ICA у 1 (1,1%), к ТПО+GAD+IAА у 1 (1,1%).

Согласно существующим критериям [6], у 38 (42,7%) из 89 женщин был диагностирован ГСД. Клиническая характеристика включенных в исследование женщин представлена в табл. 1.

Среди пациенток с ГСД АТ к β-клеткам поджелудочной железы выявлялись у 5 (13,2%) женщин, в том числе у 3 (7,9%) к GAD, у 2 (5,3%) к IAA. АТ к IСА не были определены ни у одной из пациенток с ГСД. Сочетания нескольких видов островковых аутоантител также не удалось обнаружить в данной группе (табл. 2).

Среди женщин без ГСД, но с наличием одного или нескольких его факторов риска (группа сравнения) также у 5 пациенток был выявлен повышенный титр АТ к β-клеткам поджелудочной железы: к GAD у 1 (1,9%), к IАА у 3 (5,9%), к ICA у 1 (1,9%) . Комбинация трех видов аутоАТ не выявлялась (см. табл. 2).

В основной группе женщин с ГСД АТ к ТПО определялись у 7 (18,9%) пациенток, сочетание АТ к ТПО+GAD у 1 (2,7%), АТ к ТПО+ GAD+ IAА также у 1 (2,7%). В группе сравнения (женщины без нарушений углеводного обмена) у 5 (9,6%) определялся повышенный титр АТ к ТПО, у 1 (1,9%) — комбинация АТ к ТПО+GAD, у 1 (1,9%) — АТ к ТПО+ICA.

При анализе клинических показателей, характера патологии беременности и ее исходов (см. табл. 1) выявлено, что женщины без нарушений углеводного обмена, но с наличием аутоАТ к β-клеткам поджелудочной железы обладают повышенным ИМТ (30±2,5 кг/м2), имели отягощенную по СД наследственность (40%) и отягощенный анамнез по аутоиммунной патологии (20%). В группе женщин с ГСД без носительства аутоАТ к островковым клеткам чаще в сравнении с другими группами исходно регистрировалось ожирение. Отягощенная наследственность по СД наблюдалась реже, чем в группе женщин без нарушений углеводного обмена, однако аутоиммунную патологию в личном и семейном анамнезе имели 12% женщин. Типичным для этой группы женщин являлись: эхоскопические признаки многоводия, макросомии плода, рождение детей с массой тела более 4000 г в анамнезе.

При анализе биохимических и гормональных показателей, характеризующих состояние углеводного и липидного обмена, регулирующего уровень глюкозы и гормонов у беременных женщин, ожидаемо более высокие показатели инсулина и С-пептида натощак регистрировались у женщин с «классическим» ГСД (табл. 3).

В нашем исследовании ретестирование состояния углеводного обмена осуществлялось на 45—60-й день после родов посредством проведения СТТГ с 75 г глюкозы [6]. Среди пациенток с диагнозом ГСД и наличием аутоАТ (n=5) НТГ было выявлено у 3 (60%) женщин, СД не был диагностирован ни у одной из женщин. Среди женщин с ГСД и отсутствием аутоАТ (n=33) при проведении ретестирования НТГ диагностировано у 15 (45%), у 5 (15%) выявлен СД 2-го типа. Таким образом, наши данные подтверждают ранее полученные результаты, свидетельствующие, что риск развития СД 2-го типа у женщин с ГСД в анамнезе выше, чем риск развития СД 1-го типа, однако женщины с положительным титром аутоАТ к островковым клеткам нуждаются в дальнейшем наблюдении, так как у них высок риск развития СД 1-го типа.

1. Распространенность носительства аутоАТ к островковым клеткам поджелудочной железы у беременных женщин с ГСД имеет значительные этнические особенности, в нашей выборке регистрировалось повышение титра одного из трех видов исследуемых аутоАТ у 13,2% женщин с ГСД и у 9,8% без нарушений углеводного обмена.

2. У женщин с наличием аутоАТ к β-клеткам поджелудочной железы такой же риск развития осложнений беременности, как и у женщин с «классическим» ГСД.

3. Требуется дальнейшее наблюдение за женщинами с ГСД и повышенным титром аутоАТ к островковым клеткам с целью накопления региональных данных и прогнозирования риска развития СД 1-го типа у данной категории женщин.

Исследования выполнены при поддержке Гранта Президента РФ для государственной поддержки ведущих научных школ (ГК №НШ-614.2012.7); Федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009—2013 гг. (ГК №16.740.11.06636); соглашение №14.А18.21.0206 «Исследование молекулярных и клеточных механизмов формирования хронического воспаления при метаболических нарушениях» и соглашение №14.А18.21.0174 «Поиск и определение прогностической значимости молекулярных и клеточных маркеров при социально-значимых заболеваниях, грантом РФФ и №12-04-31949.