Изменение процентного соотношения изоформ пролактина (ПРЛ), приводящее к формированию так называемого феномена макропролактинемии, диагностируется у беременных с частотой 10—46% [8, 10]. Данная особенность чаще наблюдается у беременных, чем у небеременных [11]. Под феноменом макропролактинемии подразумевают преобладание в сыворотке крови высокомолекулярных форм ПРЛ — макро- или big-big-пролактина, представляющих собой комплекс IgG с мономерным ПРЛ молекулярной массы 23 кД. Разнородность этиологии феномена макропролактинемии способствует формированию различных молекулярных форм ПРЛ при беременности [1, 2, 7]. В большинстве исследований учитывается именно процентное содержание макропролактина, а не абсолютные значения ПРЛ и его фракций. Попытки выявить зависимость между общей концентрацией гормона, уровнем макропролактина и особенностями клинического течения беременности проводились на малой выборке пациентов, их результаты не являются однозначными [6].

В то же время известно, что во время беременности ПРЛ продуцируется не только и не столько аденогипофизом, сколько синцитиотрофобластом [3, 4]. При этом децидуальные клетки эндометрия продуцируют ПРЛ, который по своим химическим, иммунологическим и биологическим свойствам идентичен гипофизарному. Локальный синтез ПРЛ начинается с инициации процесса децидуализации, нарастает после имплантации оплодотворенной яйцеклетки, достигает пика концентрации к 20—25 нед беременности и снижается непосредственно перед родами [5]. Практически все молекулярные формы ПРЛ можно обнаружить в амниотической жидкости, где источником его секреции является децидуальная ткань. Децидуальный ПРЛ предотвращает отторжение бластоцисты при имплантации, а также подавляет сократительную активность матки во время беременности [9]. Таким образом, определение уровня ПРЛ может являться косвенным показателем благоприятного течения беременности.

Цель настоящего исследования — изучение изменения молекулярного полиморфизма ПРЛ в зависимости от особенностей течения беременности и определение его прогностической значимости.

Исследование проводилось в университетской клинической больнице №2 акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, а также в женских консультациях №7 и 102 Центрального административного округа Москвы в период с 2010 по 2012 г.

В исследование были включены 150 женщин в возрасте от 19 до 38 лет: 60 женщин (средний возраст 28,4±4,5 года) с самопроизвольно наступившей беременностью, протекающей с угрозой выкидыша (1-я группа); 30 женщин (30,2±3,5 года) с беременностью, наступившей после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона (ЭКО и ПЭ), протекающей с угрозой выкидыша (2-я группа); 40 женщин (29,7±3,7 года) с неразвивающейся беременностью, наступившей самопроизвольно (3-я группа); 20 женщин (28,7±4,9 года) с физиологическим течением беременности, не требующей медикаментозной коррекции (4-я, контрольная группа).

Критериями исключения являлись пациентки с пороками и аномалиями развития половых органов, беременные с инфекционной, генетической и хромосомной патологией, иммуной формой невынашивания, патологией системы гемостаза, аномалиями кариотипа у супружеской пары, микро- и макропролактиномами гипофиза, а также различными эндокринопатиями (идиопатическая форма гиперпролактинемического синдрома, ожирение, гипотиреоз, гиперандрогения, синдром поликистозных яичников).

Начиная с 5-й недели беременности 1 раз в неделю у всех беременных в сыворотке крови определяли концентрацию ПРЛ, макропролактина, тиреотропного гормона, прогестерона и эстрадиола. Кровь для анализа брали в 8—10 ч натощак из локтевой вены. Содержание в сыворотке крови гормональных параметров определяли на автоматических иммунохемилюминесцентных анализаторах ADVIA CENTAUR («Bayer», США) и IMMULITE, IMMULITE 2000 (DPC, США).

Все гормональные исследования проводили в гормональной лаборатории университетской клинической больницы №2 акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Статистический анализ полученных данных проводили с помощью пакета программ SPSS 9.0 («SPSS Inc.», США). Описание количественных показателей выполнено с помощью среднего арифметического значения ± стандартное отклонение. Различие количественных показателей оценивалось с помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок и t-критерия Стьюдента для парных сравнений. При оценке взаимосвязей признаков использовался корреляционный анализ, ANOVA тест. Различия и корреляционные взаимосвязи считались достоверными при р<0,05.

Характеристика участников исследования

При изучении данных анамнеза и объективного обследования учитывали такие факторы, как возраст, менструальная и репродуктивная функции, семейный анамнез, наличие гинекологических и экстрагенитальных заболеваний. Кроме того, были оценены клинические особенности течения беременности и их исходы. Анамнестическая клиническая характеристика женщин в сравниваемых группах представлена в табл. 1.

У всех обследованных пациенток, независимо от принадлежности к группе исследования, отмечена высокая частота гинекологических заболеваний, структура которых имела выраженные различия.

У больных 2-й группы чаще встречалось первичное и вторичное бесплодие ановуляторного и трубно-перитонеального генеза — у 10 (33%), также имелись указания на наличие миомы матки небольших размеров — у 5 (16%), внутренний эндометриоз — у 6 (20%) и гиперпластические процессы эндометрия — у 3 (10%). Пациентки 1-й и 3-й групп были сопоставимы по воспалительным заболеваниям органов малого таза — хронический сальпингоофорит у 8 (13%) и эндометрит у 5 (12%), которые встречались с одинаковой частотой. Привычное невынашивание беременности в анамнезе преобладало у 11 (36%) пациенток 2-й группы. Установлено, что частота выполненных оперативных вмешательств по поводу бесплодия была гораздо выше у пациенток 1-й и 2-й групп. При этом важно отметить, что в данных группах больных основным показанием к оперативному вмешательству являлся трубно-перитонеальный фактор бесплодия. У пациенток с физиологическим течением беременности, не требующим медикаментозной коррекции (4-я группа), гинекологические заболевания были представлены эрозией шейки матки у 5 (25%) и бактериальным вагинозом у 1 (5%) женщины соответственно.

Изучение репродуктивного анамнеза обследованных пациенток показало, что наиболее неблагоприятный анамнез имели пациентки 2-й и 3-й групп, что проявлялось более высокой частотой (p<0,05) по сравнению с пациентками 1-й и 4-й групп самопроизвольных выкидышей и неразвивающейся беременности. Пациентки 2-й группы (ЭКО и ПЭ) имели низкое общее количество беременностей и родов по сравнению с группой контроля (p<0,05).

Клиническое течение настоящей беременности у обследованных пациенток имело ряд особенностей. Наиболее часто пациентки основных групп предъявляли жалобы на тянущие боли внизу живота различной интенсивности без кровяных выделений из половых путей — у 38 (63%) и на кровяные выделения из половых путей в сочетании с болевым синдромом — у 15 (25%). Значительно реже — у 8 (13%) отмечались кровяные выделения из половых путей без болевого синдрома. Пациентки контрольной группы также предъявляли жалобы на тошноту и рвоту.

Исходы беременности

В результате исследования беременность была пролонгирована у всех пациенток основных групп. Своевременные роды (на 38—40-й неделе) произошли у 89 (81%) женщин, преждевременные (на 36—37-й неделе) — у 21 (19%). Роды через естественные родовые пути произошли у 68 (62%) пациенток, путем кесарева сечения — у 42 (38%) беременных. Родились 112 живых детей (65 девочек, 47 мальчиков). Случаи перинатальной смертности отсутствовали.

Анализ гормонального статуса

Особенности гормонального статуса у пациенток основных групп отражены в табл. 2.

Как видно из табл. 2, с увеличением срока беременности наблюдалось прогрессивное увеличение содержания ПРЛ и макропролактина. Исключение составила 3-я группа — неразвивающаяся беременность, где наблюдался монотонный ритм гормональных показателей, без достоверных различий по срокам гестации (см. рисунок).

При сравнении показателей в 1-й и 4-й группах установлено различие по уровню макропролактина с увеличением его концентрации в группе контроля независимо от сроков гестации (p<0,05). Выявлено снижение концентрации макропролактина до 1,5 раза в группе с угрозой по сравнению с физиологическим течением беременности в зависимости от сроков гестации. Количественное увеличение макропролактина нашло отражение в изменении его процентного соотношения. Была установлена тенденция к прогрессивному увеличению процентного содержания макропролактина от 47 до 69% с 5-й по 14-ю неделю беременности в 1-й группе и от 63 до 80% в эти же сроки беременности в 4-й группе. В дальнейшем — после 14 нед гестации относительное содержание макропролактина оставалось достаточно стабильным — 64% в 1-й группе и 78% в 4-й группе. Как у беременных с угрозой прерывания беременности, так и у беременных с физиологическим течением гестации в период от 5—6 до 15—18 нед беременности наблюдалось увеличение относительного содержания макропролактина на 17% (от 47 до 64%) и 15% (от 63 до 78%) соответственно (р<0,05). Каждая неделя гестации сопровождалась увеличением данного параметра от 2 до 12% как в 1-й, так и в 4-й группах. В то же время при сравнении процентного соотношения макропролактина в 1-й группе и группе контроля установлено, что с увеличением сроков гестации с 5 до 18 нед различия между 1-й и 4-й группами составляли от 10 до 16% (16% — в 5—6 нед гестации, 13% — в 7—8 нед, 10% — в 9—10 нед, 11% — в 11—12 нед, 11% — в 13—14 нед, 14% — в 15—18 нед; p<0,05). Статистических различий по концентрации ПРЛ у пациенток 1-й и 4-й групп в сопоставимые сроки беременности обнаружено не было (р>0,05).

При сравнении показателей 2-й и 4-й групп выявлены достоверные различия в концентрации как ПРЛ, так и макропролактина. Во 2-й группе концентрация ПРЛ превышает таковую в группе с физиологическим течением беременности (p<0,05) независимо от сроков беременности. Концентрация макропролактина при физиологическом течении беременности с 5-й по 18-ю неделю увеличивается в 2,2 раза (от 431±1,04 до 946±1,02 мМЕ/л), а в группе с ЭКО данное увеличение не превышает 1,8 раза (от 353±1,09 до 638±1,3 мМЕ/л). По процентному соотношению 2-я группа (ЭКО и ПЭ) приближается к группе с неразвивающейся беременностью (3-я группа). Монотонный ритм процентного соотношения макропролактина, характеризующийся отсутствием еженедельного прироста и изменений по срокам гестации (от 40 до 42,3% с 5-й по 18-ю неделю беременности), в свою очередь подтверждает закономерное отнесение пациенток 2-й группы к группе чрезвычайно высокого риска по невынашиванию беременности.

При сравнении показателей 3-й и 4-й групп установлено снижение уровня ПРЛ по срокам беременности в пользу группы с физиологическим течением беременности, где он выше (p<0,05). Концентрация макропролактина в группе с неразвивающейся беременностью была снижена в 2 раза и более по сравнению с физиологическим течением беременности в зависимости от сроков гестации (p<0,05). Аналогичная закономерность прослеживается и при сравнении процентного соотношения макропролактина. При этом важно отметить, что в 3-й группе имеется монотонная кривая изменения процентного соотношения с отсутствием еженедельного прироста и изменений по срокам гестации с тенденцией к понижению (от 44,2 до 43,3% в 5—18 нед гестации), в то время как при физиологическом течении беременности относительное содержание макропролактина характеризуется увеличением на 15% (от 63 до 78% в 5—18 нед гестации) и еженедельным приростом до 5%. При сравнении процентного соотношения макропролактина в 3-й группе и группе контроля установлено, что с увеличением сроков гестации с 5-й по 18-ю неделю различия между этими группами составляли от 18,8 до 34,7% (p<0,05).

В настоящее время ²/₃ беременностей характеризуются высоким риском невынашивания. Это обусловлено частыми нарушениями менструального цикла различного генеза у женщин репродуктивного возраста, первичным и вторичным бесплодием, использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Согласно данным литературы [3, 9], течение беременности и ее клинические особенности, проявляющиеся угрозой, невынашиванием, неразвивающейся беременностью, как правило, рассматриваются с точки зрения изменения концентрации прогестерона. Все вышеперечисленные виды патологии вынуждают назначать данным пациенткам гормональную поддержку беременности, которая в свою очередь также сводится к применению препаратов прогестеронового ряда. Терапия препаратами прогестеронового ряда направлена на поддержание функции желтого тела, адекватности имплантации, сохранение и нормализацию функции синцитиотрофобласта, снижение гипертонуса миометрия. Известно, что метаболиты препаратов данной группы определяются в сыворотке крови и моче как прогестерон и 17-оксипрогестерон. Данная особенность не позволяет нам ориентироваться на концентрацию прогестерона при определении особенностей и прогноза течения беременности [12]. В то же время акушерская клиника нуждается в объективных критериях, позволяющих оценить течение беременности, особенно у пациенток группы высокого риска невынашивания.

Все вышеизложенное поставило перед нами задачу попытаться разработать новый диагностический тест, независимый от эндогенного и экзогенно введенного прогестерона, позволяющий судить об особенностях имплантации и состоянии синцитиотрофобласта. При анализе литературы в качестве диагностического параметра, не зависящего от уровня прогестерона, нами были выбраны ПРЛ и макропролактин, т.е. изменение молекулярного полиморфизма ПРЛ [4]. Не вызывает сомнения, что 18 нед гестации являются конечным сроком формирования плаценты. При этом, согласно данным литературы [7, 11], молекулярный полиморфизм ПРЛ после 18 нед также не изменяется. Именно поэтому в обследование вошли беременные до 18 нед гестации.

Согласно результатам проведенного нами исследования, выявлена зависимость между уровнем ПРЛ, макропролактина, процентным содержанием макропролактина и особенностями течения беременности. Неблагоприятное течение гестации, проявляющееся угрозой прерывания, сопровождается снижением уровня макропролактина до 1,5 раза от нормативных значений (см. табл. 2) и снижением концентрации макропролактина в 2 раза и более в группе с неразвивающейся беременностью по сравнению с физиологическим течением беременности в зависимости от сроков гестации (p<0,05). Согласно результатам исследования, монотонный ритм изменения процентного соотношения с отсутствием еженедельного прироста и изменений по срокам гестации, с тенденцией к понижению (от 44,2 до 43,3% с 5-й по 18-ю неделю гестации) и снижение процентного отношения макропролактина к ПРЛ от 18,8 до 34,7% с 5-й по 18-ю неделю гестации можно рассматривать в качестве неблагоприятного прогностического фактора течения беременности (p<0,05).

Исследование молекулярного полиморфизма ПРЛ и его процентного соотношения позволит прогнозировать течение беременности высокого риска невынашивания, не ориентируясь на стандартные лабораторные методики, в частности — на концентрацию прогестерона. Определение молекулярного полиморфизма ПРЛ во время беременности можно использовать в качестве диагностического теста состояния синцитиотрофобласта.