Войны, стихийные бедствия, катастрофы создают ситуации, опасные для жизни, здоровья и благополучия значительных групп населения. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, войны, катастрофы, стихийные бедствия являются ситуациями, которые характеризуются как непредусмотренные и непосредственные угрозы общественному здоровью [3]. Во время экстремальных ситуаций на организм человека действуют стрессорные факторы, к которым вследствие внезапности их возникновения, чрезвычайной силы и мощности он оказывается неприспособленным [3, 6].

В течение последних 10 лет на территории Чеченской Республики проходят военные действия. Практически нет ни одной семьи, которая бы не потеряла близких людей, свои дома. Людям приходится жить в подвалах, палатках, в разрушенных домах, без электричества, газа, воды. Учитывая, что эта экстремальная ситуация длится почти десять лет, все эти факторы социальной и экономической нестабильности приводят к формированию хронического стрессового состояния и, как следствие, тревожно-депрессивного синдрома у населения [7].

Проблема влияния психоэмоционального стресса на организм человека по-прежнему остается центральной темой многих исследований [1, 2, 6, 8]. В этом аспекте заслуживают внимания вопросы о влиянии стрессорных факторов на организм беременной женщины, поскольку опасности подвергаются две жизни — матери и плода, чувствительность у которых к повреждениям и реакции на них различны.

Условия социально-экономической нестабильности ставят высокие требования к проблеме адаптации беременной женщины в данной среде. Известно, что копинг-поведение направлено на повышение адаптации личности к среде [11]. Однако данный процесс может быть неконструктивным и неэффективным и приводить к дезадаптации, а также ухудшению функционирования человека в социуме. Изучение особенностей совладающего поведения беременных женщин в условиях социально-экономической нестабильности как возможного решения проблемы их адаптации и предупреждения аффективных нарушений представляется актуальным.

Цель исследования — изучение особенностей копинг-стратегий у беременных женщин на фоне смешанных тревожно-депрессивных расстройств в условиях социально-экономической нестабильности в Чечне.

Задачи исследования: 1) изучить структуру аффективных расстройств у беременных женщин в течение беременности, родов, послеродового периода; 2) выяснить семейный анамнез, факторы, приводящие к возникновению смешанных тревожных и депрессивных расстройств; 3) рассмотреть влияние смешанных тревожных и депрессивных расстройств на течение беременности, родов, послеродового периода; 4) выявить ведущие копинг-стратегии у беременных женщин на фоне смешанных тревожных и депрессивных расстройств; 4) изучить взаимосвязь типов копинга с выраженностью тревожных и депрессивных расстройств; 5) оценить влияние смешанных тревожных и депрессивных расстройств на состояние плода во время беременности и в раннем неонатальном периоде.

Исследование проведено на базе родильного дома №1 Грозного и женской консультации родильного дома №26 Москвы. Обследованы 209 женщин в возрасте от 17 до 38 лет (25,4±2,3 года): 34 (16,2%) пациентки с проявлениями тревожного синдрома (1-я основная группа), 87 (41,7%) — с депрессивным синдромом (2-я основная группа) и 88 (42,1%) здоровых беременных из благополучного района, состоящих на учете в женской консультации родильного дома №26 Москвы (группа контроля).

Для оценки анамнестических данных, настоящего состояния больных, а также результатов дополнительных исследований применялась специальная карта обследования. Карта включала следующие основные разделы: анкетные данные, анамнез жизни, акушерско-гинекологический анамнез, историю настоящего заболевания, данные о состоянии больных, содержащие результаты соматических, гинекологических, неврологических, психологических и лабораторных методов исследования. Карта заполнялась на основании подробных бесед с пациентками, при возможности с их родственниками, динамического наблюдения за состоянием обследованных женщин, изучения медицинской документации.

Для оценки психопатологических проявлений использовался перечень симптомов и синдромов оценки психического состояния больных в соответствии с рубриками МКБ-10.

С целью выяснения особенностей психической патологии, а также имеющихся возможностей ее компенсации в работе были использованы следующие методы: 1) клинико-психопатологический; 2) клинико-психологический [шкала М. Гамильтона для оценки степени выраженности тревоги (HARS) и депрессии (HОRS-21), опросник «Способы копинга» Р. Лазаруса]; 3) клинико-анамнестический. Полученные результаты обработаны с помощью непараметрических методов статистики: многофункционального критерия углового преобразования Фишера и ранговой корреляции Спирмена. Математическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных программ Stat Graf и Excel на персональном компьютере IBM Pentium.

Клинико-психопатологический анализ показал, что пациентки основной группы отличаются от условно здоровых беременных женщин высоким уровнем тревоги и депрессии. В 65,7% случаев настроение беременных женщин, пребывающих в условиях социально-экономической нестабильности, характеризовалось тревожно-депрессивным фоном, который проявлялся подавленностью, пессимизмом и сопровождался чувством внутреннего беспокойства, напряжения, ощущением неясной угрозы, раздражительностью, плаксивостью, а также нарастанием вегетативной симптоматики в виде учащения пульса, слабости, потливости, абдоминальных симптомов. Также, по результатам биографического интервьюирования, в основной группе пациенток были выявлены следующие стрессорные факторы, приводящие к развитию смешанных тревожных и депрессивных расстройств: военные действия, отсутствие нормальных жилищно-бытовых условий, отсутствие специализированной медицинской помощи, боязнь потери близких, будущего ребенка.

Согласно клинико-психологическому исследованию, у всех пациенток основной группы по сравнению с условно здоровыми беременными женщинами определялся повышенный уровень тревоги как психической, так и соматической. У беременных женщин с тревожно-депрессивным расстройством уровень тревоги достигал 18,8 балла (p<0,05) по шкале М. Гамильтона, что является характерной особенностью выделенной нами клинической группы. Анализ результатов, полученных при обследовании беременных по шкале М. Гамильтона, показал, что степень выраженности симптомов депрессии достоверно выше у женщин со смешанной формой тревожно-депрессивного расстройства — 18,6 балла (p<0,05).

Данные клинико-психопатологического анализа и экспериментально-психологического исследования позволили выделить условно в основной группе две подгруппы беременных со следующими синдромами: тревожный и депрессивный.

Проанализируем данные исследования женщин основной группы, беременность которых протекала на фоне тревожного синдрома.

В I триместре осложнений беременности не выявлено в 5 (19,2%) наблюдениях при слабовыраженной тревоге и в 8 (28,6%) — при отсутствии такового. Угроза прерывания в I триместре наблюдалась у беременных женщин при ярко выраженной тревоге (80,0%; p<0,05), при выраженной тревоге (58,3%; p<0,05), при слабовыраженной тревоге (65,3%; p<0,05) и при отсутствии тревоги (35,8%; p<0,05). Наиболее частым осложнением беременности явился ранний токсикоз (80,0%; p<0,05): при ярко выраженной тревоге — 62,6%; p<0,05, слабовыраженной тревоге — 30,8%; p<0,05, при отсутствии признаков тревожного синдрома — 46,4%; p<0,05. Следует указать, что у женщин в данной подгруппе достоверно преобладают такие способы копинга, как поиск социальной поддержки (63,3%; p<0,05) и бегство-избегание (65,8%; p<0,05), что говорит о склонности пациенток находить преодоление проблемы с помощью усилий в поиске информационной и эмоциональной поддержки социальных сетей, а также свидетельствует об их мысленных стремлениях и поведенческих усилиях, направленных на избегание или бегство от решения проблем. Выраженность тревожности в данной подгруппе положительно коррелирует с копинг-стратегией бегства-избегания (r=0,33; p<0,05).

Во II триместре у беременных женщин с ярко выраженной тревогой и выраженной тревогой наиболее часто встречаемыми осложнениями являлись: гестозы (40,0 и 36,7%; р<0,05), угроза прерывания беременности (соответственно 20 и 20%; р<0,05), хроническая внутриутробная гипоксия плода (20,0 и 12,6%; p<0,05), хроническая фетоплацентарная недостаточность (20 и 12,6%; p<0,05). У беременных женщин на фоне выраженной тревоги выявлялась гипотрофия плода (16,7%; p<0,05). Выраженных различий в использовании способов копинга у женщин основной и контрольной групп не обнаружено.

В III триместре у беременных женщин с ярко выраженной тревогой и выраженной депрессией также отмечались: гестозы (40,0 и 50%; р<0,05), угроза прерывания беременности (соответственно 20 и 20%; р<0,05), хроническая фетоплацентарная недостаточность (20,0 и 16,7%; p<0,05). Другие осложнения беременности (патологический прелименарный период, внутриутробная задержка развития плода, хроническая фетоплацентарная недостаточность, преэклампсия, эклампсия) выявлены в единичных случаях при различной выраженности тревожного синдрома. Ярко выраженная и выраженная тревога достоверно влияют на гестоз в III триместре беременности (p<0,05), ярко выраженный тревожный синдром — на гестационную анемию и патологический прелименарный период (p<0,05), а выраженная тревога имеет значение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (p<0,05).

В срок родоразрешены 4 (40,0%) беременные с ярко выраженной тревогой, каждая вторая (54,1%) и четвертая (23,0%) соответственно с выраженной и слабовыраженной тревогой. Преждевременные роды наблюдались у 3 (12,5%) рожениц с выраженной и у 4 (15,0%) — со слабовыраженной тревогой. Стремительные роды наблюдались по 1 случаю при выраженной и слабовыраженной тревоге. В единичных случаях по медицинским показаниям на фоне тревожного синдрома был произведен медицинский аборт. Антенатальная гибель плода произошла в 2 (20,0%) наблюдениях при ярко выраженной тревоге и по 1 (4,1 и 3,6% соответственно) случаю при слабовыраженной тревоге и при отсутствии тревоги соответственно. У 2 (20,0%) беременных при ярко выраженном тревожном синдроме, у 1 (4,1%) — при выраженной тревоге и у 3 (11,6%) — со слабовыраженной тревогой произошел самопроизвольный выкидыш. Ярко выраженная тревога достоверно влияет на исход родов, в частности, на антенатальную гибель плода и самопроизвольный выкидыш (p<0,05 соответственно). Также с одинаковой частотой влияет тревожный синдром на частоту родоразрешения путем кесарева сечения (p<0,05).

Преобладающими копинг-стратегиями у женщин основной группы является поиск социальной поддержки (69,2%) и бегство-избегание (65,5%). Выраженность тревожности положительно коррелирует с использованием способа копинга бегство-избегание (r=0,35; p<0,05).

Рассмотрим данные исследования в основной группе женщин с депрессивным синдромом. На фоне депрессивного синдрома в I триместре беременность протекала без осложнений в 3 (4,8%) наблюдениях при депрессии средней и в 3 (12,6%) — при легкой степени тяжести течения. Угроза прерывания в I триместре наблюдалась у 39 (62,0%) беременных при средней тяжести депрессии и у 13 (54,1%) — при легкой тяжести депрессии. Наиболее частым осложнением беременности явился токсикоз первой половины беременности — в 39 (62,0%) наблюдениях при депрессии средней тяжести и в 14 (58,3%) — при легкой степени. Артериальная гипотония отмечена у 2 (3,1%) беременных при депрессии средней тяжести. Гестационная анемия наблюдалась у 6 (9,6%) и у 5 (20,9%) беременных при средней и легкой степени выраженности депрессии соответственно, что статистически недостоверно (р<0,05). Пиелонефрит выявлен у 5 (7,2%) пациенток при средней и у 2 (8,3%) — при легкой степени выраженности депрессивного синдрома. Депрессия средней и легкой степени тяжести в обеих группах влияет на угрозу прерывания беременности в I триместре беременности и ранний токсикоз, однако данные при сравнительной характеристике статистически недостоверны. Депрессия средней и легкой степени тяжести достоверно влияет на угрозу прерывания беременности в I триместре и ранний токсикоз.

В I триместре беременности у женщин основной группы преобладает стратегия дистанцирования (63,9%; p<0,05) и поиска социальной поддержки (58,1%; p<0,05), что показывает стремление женщин к когнитивным усилиям по отделению от конфликтной ситуации, связанной с социально-экономической нестабильностью, и уменьшению ее значимости, а также по преодолению проблемы с помощью усилий в поиске информационной и эмоциональной поддержки социальных сетей. Выраженность депрессии положительно коррелирует с использованием копинг-стратегии дистанцирования (r=0,34; p<0,05).

Во II триместре беременность на фоне депрессивного синдрома без осложнений протекала в 5 (8,0%) наблюдениях при средней и в 5 (20,9%) — при легкой степени течения. Наиболее часто встречаемым осложнением во II триместре беременности является гестоз, который отмечен в 26 (41,2%) случаях при средней степени депрессии и в 8 (33,3%) — при легкой. Вторым по частоте встречаемости осложнением является угроза прерывания беременности, которая наблюдалась у 19 (30,1%) больных при средней и у 8 (33,3%) — при легкой степени выраженности депрессии (р<0,01). Анемия беременных во II триместре со статистически достоверным отличием (р<0,001) наблюдалась у 14 (22,2%) беременных с депрессией средней и только у 2 (8,3%) — при легкой степени тяжести. Хроническая внутриутробная гипоксия плода выявлена в 10 (15,9%) наблюдениях при средней и в 2 (8,3%) — при легкой степени признаков депрессивного синдрома. Выявлена хроническая фетоплацентарная недостаточность, которая наблюдалась у 11 (17,4%) пациенток при депрессии средней тяжести и у 3 (12,6%) — при легкой степени. Гипотрофия плода выявлена у 5 (8,0 и 20,9% соответственно) женщин при средней и легкой степени выраженности депрессии. Также при средней степени депрессии по 1 случаю соответственно наблюдалась отслойка плаценты и неразвивающаяся беременность. Во II триместре беременности депрессия средней и легкой степени тяжести достоверно влияет на угрозу выкидыша, гестоз и депрессионный синдром средней тяжести — на анемию (p<0,05 соответственно).

Выраженных различий в структуре совладающего поведения между женщинами основной и контрольной группы не обнаружено.

В III триместре на фоне депрессивного синдрома при средней и легкой степени депрессии отмечались гестозы (38,0 и 45,9%; p<0,05). Хроническая внутриутробная гипоксия плода наблюдалась у 7 (11,1%) беременных при тяжелой и у 2 (8,3%) — при легкой степени депрессии. С достоверностью (р<0,01) выявлена анемия в III триместре у 13 (20,7%) беременных при депрессии средней и только у 2 (8,3%) — при легкой степени тяжести. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты отмечена только при тяжелой степени течения депрессии у 7 (11,1%) беременных. Угроза преждевременных родов наблюдалась у 10 (15,9%) беременных со средней степенью тяжести и у 2 (8,3%) — при легкой степени депрессии. С высокой степенью статистической достоверности (р<0,001) отмечена хроническая фетоплацентарная недостаточность при депрессии легкой степени у 6 (25,0%) больных, в то время как при средней степени тяжести — у 2 (3,1%). Другие осложнения беременности в III триместре (патологический прелименарный период, внутриутробная задержка развития плода, фетоплацентарная недостаточность, преэклампсия, эклампсия) выявлены в единичных случаях при различной выраженности тревожного синдрома. Депрессия средней и легкой степени тяжести достоверно влияет на гестоз в III триместре беременности, средней тяжести — на гестационную анемию и угрозу преждевременных родов, а легкая степень депрессии — на хроническую фетоплацентарную недостаточность.

В III триместре беременности достоверно значимых различий по копинг-механизмам между выборками не выявлено. Выраженность депрессии положительно коррелировала с использованием копинг-стратегии дистанцирования (r=0,42; p<0,05), что показывает дезадаптивность данного способа совладания с дисфункциональным состоянием.

В срок родоразрешены 26 (41,2%) беременных с депрессией средней тяжести и 16 (66,7%) — с легкой степенью депрессии. Оперативно родоразрешены 10 (15,9%) беременных с депрессией средней тяжести и 16 (66,7%) — с легкой степенью. Преждевременные роды наблюдались у 9 (14,2%) рожениц со средней и у 1 (4,1%) пациентки с легкой степенью депрессии. Стремительные роды наблюдались в 2 (3,1%) случаях при средней и в 1 (4,1%) наблюдении при легкой депрессии. В 3 (4,8%) случаях пациенткам при депрессивном синдроме средней тяжести по медицинским показаниям была прервана беременность. Антенатальная гибель плода произошла в 7 (11,1%) наблюдениях при средней и в 3 (12,6%) — при легкой степени депрессии. У 3 (4,8%) беременных при средней тяжести и у 2 (8,3%) — при легкой тяжести депрессии произошел самопроизвольный выкидыш. Депрессия средней тяжести оказывает влияние на исход родов, что имело значение при абдоминальном родоразрешении и преждевременных родах, а легкая степень тяжести депрессии — на самопроизвольный выкидыш и индуцированные роды (p<0,01; p<0,05).

1. В условиях социально-экономической нестабильности такие стрессорные факторы, как военные действия, социальная и бытовая неустроенность, отсутствие специализированной медицинской помощи, страх за свою жизнь и жизнь близких людей и страх за будущего ребенка, приводят у беременных женщин к формированию аффективных расстройств в виде смешанных тревожных и депрессивных расстройств.

2. Данные настоящего исследования показывают, что смешанные тревожные и депрессивные расстройства в период беременности являются серьезным фактором риска перинатальной патологии: угрозы прерывания беременности (особенно в I триместре беременности), гестозов, гипоксии плода, аномалий родовой деятельности, акушерских кровотечений.

3. Психоэмоциональный стресс, перенесенный во время беременности, приводит к формированию пороков развития, антенатальной гибели плода в первой половине гестационного периода.

4. Ведущие способы копинга у беременных женщин различаются в зависимости от преобладания тревожной или депрессивной симптоматики.

5. Беременные женщины с тревожным синдромом более склонны использовать копинг-стратегии поиска социальной поддержки и бегства-избегания. У беременных женщин с депрессивным синдромом доминируют копинг-стратегии поиска социальной поддержки и дистанцирования.

6. У беременных женщин в условиях социально-экономической нестабильности выраженность тревожности взаимосвязана с использованием способа копинга бегство-избегание, выраженность депрессии взаимосвязана с использованием способа копинга дистанцирование.

7. При выявлении смешанных тревожно-депрессивных расстройств необходимо проводить углубленную диагностику фетоплацентарной системы со II триместра с целью предупреждения акушерских осложнений.

8. Проведение скрининга смешанных тревожных и депрессивных расстройств должно сопровождаться проведением психопрофилактической терапии, консультаций психолога с целью обучения адаптивным способам совладания с дисфункциональными эмоциями.