Рак щитовидной железы (РЩЖ) встречается значительно реже опухолей других локализаций, но относится к одним из наиболее часто возникающих патологий желез внутренней секреции [1]. За последние годы отмечается рост числа больных РЩЖ, соотношение числа женщин и мужчин среди больных составляет 2,5:1. При РЩЖ применяется лучевая, гормональная и лекарственная терапия, но основным радикальным методом лечения является хирургическое вмешательство [2, 4].

Одним из осложнений оперативного вмешательства является повреждение возвратного нерва, что влечет за собой парезы гортани, в результате чего происходит нарушение дыхательной и голосовой функций. Частота травматизации возвратных нервов достаточно высока и колеблется от 0,6 до 12% [5, 6]. Вероятность повреждения возвратных нервов увеличивается при повторных хирургических вмешательствах по поводу рецидивных опухолей [7, 8].

Независимо от степени нарушения голоса, больные тяжело переживают свой дефект, особенно лица, профессия которых связана с голосовой нагрузкой, так как возникает угроза потери трудоспособности [9]. Голосовая реабилитация больных РЩЖ с парезами гортани должна предусматривать участие хирурга-онколога, эндокринолога, невролога, фонопеда, психолога или психотерапевта по показаниям [10, 11]. Актуальность проблемы определяется тем, что в последние годы отмечается рост числа пациентов с парезами гортани после хирургического лечения злокачественных новообразований щитовидной железы. Известные методы восстановления голосовой функции при односторонних парезах гортани не всегда достаточно эффективны.

Цель исследования — оценить эффективность голосовой реабилитации у больных с односторонними парезами гортани после хирургического лечения злокачественных опухолей щитовидной железы.

В обсервационное проспективное рандомизированное исследование включены 54 пациента с парезами гортани, перенесших хирургическое лечение по поводу РЩЖ.

Основными критериями включения больных в исследование являлись: возраст 20—70 лет, наличие морфологически верифицированного диагноза — рак щитовидной железы T3—4N0—2M0—1, хирургическое лечение в объеме тиреоидэктомии или гемитиреоидэктомии, наличие одностороннего пареза гортани, нарушение голосовой и дыхательной функций.

Критериями исключения были возраст моложе 20 и старше 70 лет, наличие тяжелой сопутствующей патологии, отказ пациента от участия в протоколе исследования.

Исследование проводилось в Научно-исследовательском институте онкологии Томского национального исследовательского медицинского центра в отделении опухолей головы и шеи (Томск, Россия). После хирургического этапа комбинированного лечения РЩЖ, у пациентов с диагнозом парез гортани в раннем послеоперационном периоде проводилась голосовая реабилитация в условиях стационара.

Сроки наблюдения каждого пациента в соответствии с протоколом исследования: на 5—7-е сутки после хирургического лечения (до начала голосовой реабилитации), через 2 нед после начала голосовой реабилитации и после окончания реабилитационных мероприятий. Продолжительность курса голосовой реабилитации составила от 3 до 6 нед. Длительность клинического исследования с 2015 по 2018 г.

Диагностика и лечение больных со злокачественными новообразованиями щитовидной железы соответствовали рекомендуемым алгоритмам, утвержденным министерством здравоохранения Р.Ф. Все пациенты были осмотрены неврологом и эндокринологом. Медикаментозное лечение больных с односторонним парезом гортани предусматривало назначение раствора прозерина 1,0 мл № 10 и витаминов группы B.

Голосовая реабилитация проводилась в ранний послеоперационный период. В отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии Томского НИМЦ разработана методика поэтапного комплекса реабилитационных мероприятий. Методика включает рациональную психотерапию, коррекцию физиологического и фонационного дыхания, активизацию нервно-мышечного аппарата наружных и внутренних мышц гортани, координацию голосового аппарата фонопедическими упражнениями, автоматизацию правильной фонации.

Независимо от степени нарушения голоса пациенты тяжело переживают свой дефект, особенно, если создается угроза профессиональной непригодности, поэтому важно предупредить появление невротических реакций. С этой целью на протяжении всего курса восстановительного лечения проводится психотерапия. Целесообразно убедить больного в том, что нарушения голоса являются преходящими, настроить на успех его восстановления и поставить перед ним условие активного включения в процесс голосовой реабилитации.

При односторонних парезах гортани отмечаются нарушение дыхательной функции, речевая одышка, речевой выдох короткий, недостаточный для произношения нормальной фразы. Важным этапом при восстановлении голосовой функции является коррекция физиологического и фонационного дыхания. Дыхательные упражнения начинают с отработки диафрагмального дыхания. В дыхании должны участвовать мышцы брюшного пресса, диафрагма, нижне-реберные мышцы.

С целью активизации нервно-мышечного аппарата наружных и внутренних мышц гортани проводится вибромассаж переднебоковой поверхности шеи и проекции входа нижнего гортанного нерва. Принимая во внимание тот факт, что голос начинает восстанавливаться с низкой частоты, в начале курса вибрационного массажа используется низкая частота вибрации 10 Гц; по мере восстановления голоса частота вибрации повышается, достигая к концу курса 100 Гц. Продолжительность процедуры от 4—5 до 7—8 мин, ежедневно; курс состоит из 15—20 процедур.

Дыхательная гимнастика и вибромассаж подготавливают голосовой аппарат к фонации. В это время исчезают или уменьшаются парестезии, удлиняется речевой выдох, при ларингоскопии часто отмечается появление слабых колебаний голосовых складок. Основным этапом голосовой реабилитации является координация голосового аппарата фонопедическими упражнениями, или постановка голоса. Фонопедические упражнения выполняются в сочетании с вибромассажем на область вхождения возвратного нерва и начинаются с произнесения звука «М», при этом одновременно осуществляется воздействие вибрацией в проекции вхождения возвратного нерва полушаровой насадкой, частотой вибраций от 50 до 100 Гц. Выбор фонемы «М» объясняется тем, что звук «М» имеет наилучшую физиологическую основу для выработки правильной фонации и не требует значительного напряжения мышц гортани. При его произнесении увеличивается объем ротового резонатора, а звук, ударяясь о твердое небо, вызывает резонацию вышележащих полостей (подача звука в маску). Как только больной без затруднений произносит звук «М», следует переходить к произнесению открытых слогов и их различных комбинаций с начальной длительной фонемой «М» и кратким звуком «а» при резком опускании нижней челюсти (ма), затем проводятся голосовые упражнения с гласными звуками [а], [о], [у], [э], [ы]. По достижении громкого звучания вышеперечисленных упражнений следует начинать тренировку длительного звучания гласных звуков и их сочетаний с йотированными звуками на твердой атаке.

Заключительным этапом является автоматизация правильной фонации. Проводится чтение текстов, стихов, пересказов. Речевой материал подбирается с учетом интересов и профессиональной направленности больного. Голосовая реабилитация выполняется по общедидактическим принципам: последовательно, поэтапно, систематично, от простого к сложному, учитываются возрастные и индивидуальные особенности.

При проведении исследования были намечены следующие конечные точки: частота основного тона, длительность фонации, девиация частоты основного тона. Для определения указанных параметров был использован разработанный программный комплекс «Программа речевой реабилитации больных после резекции гортани» [12].

В зависимости от объема оперативного вмешательства и степени нарушения голосовой функции сформированы три подгруппы. В 1-ю включены 29 пациентов после тиреоидэктомии, во 2-ю — 17 пациентов после тиреоидэктомии с шейной лимфодиссекцией и в 3-ю — 8 больных, перенесших гемитиреоидэктомию с резекцией перешейка. Причиной парезов гортани у всех больных было нарушение иннервации гортани за счет травматизации возвратного нерва во время хирургического вмешательства на щитовидной железе. Более длительный срок восстановления голосовой функции наблюдался у больных 2-й подгруппы, где выполнялось расширенное хирургическое вмешательство в объеме тиреоидэктомии с шейной лимфодиссекцией.

Эндоскопическое исследование проводилось натощак, после премедикации атропином 0,1%, на эндоскопическом видеокомплексе EVIS EXERA II фирмы OLYMPUS с помощью аппарата GIF Q-180 с возможностью воспроизведения изображений в HDTV качестве для детальной оценки уровня и степени поражения слизистой гортани и осмотром в режиме узкого спектра для оценки характера сосудистого рисунка слизистой оболочки гортани. При осмотре гортани выполнялся анализ состояния слизистой оболочки гортани и гортаноглотки, отмечалось наличие воспалительных изменений (гиперемия, отек, усиленный сосудистый рисунок) ларингеального эпителия, дополнительных образований доброкачественного характера и оценивалось состояние голосовых складок. Функциональная составляющая работы гортани оценивалась по положению голосовой щели и голосовых складок, учитывались одновременность, симметричность и равномерность смыкания каждого отдела голосовой складки при фонации и дыхании.

Для акустического анализа голоса был использован программный комплекс Praat [Paul Boersma & David Weenink (2018): Praat: doing phonetics by computer [Computer program]. Version 6.0.37, retrieved 14 March 2018 from https://www.praat.org/]. Для выделения выбранных параметров (частота основного тона, длительность фонации, девиация частоты основного тона) был использован разработанный программный комплекс «Программа реабилитации больных после резекции гортани» с помощью созданных алгоритмов в стандартных математических прикладных пакетах с приложениями на файловом уровне (MathCAD, MathLab) [13].

Проведение данной работы одобрено комитетом по этике НИИ онкологии Томского НИМЦ. Протокол № 2 от 18.02.15. Все больные подписывали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Размер выборки предварительно не рассчитывался. Статистическую обработку результатов проводили с применением пакета программ Statistica 8.0. Результаты представлены как Me (Q1; Q3). Значимость различий оценивали с помощью критерия Манна—Уитни. Различия считали значимыми при р<0,05.

Объектами исследования являлись 54 пациента с парезами гортани, перенесших хирургическое лечение по поводу РЩЖ в отделении опухолей головы и шеи Томского НИМЦ. У всех больных диагноз был морфологически верифицирован, стадия опухолевого процесса соответствовала T3—4N0—2M0—1. В 87% случаев наблюдалась папиллярная форма рака. Из общего числа пациентов женщин было 46, мужчин 8; возраст пациентов: от 23 до 67 лет (средний возраст 48,0 ±4,4 года).

В послеоперационном периоде все больные предъявляли жалобы на осиплость, ощущение инородного тела в горле, поперхивание во время приема жидкой пищи, рефлекторный кашель, речевую одышку при голосовой и эмоциональной нагрузках.

Критериями оценки эффективности голосовой реабилитации были качество восстановленного голоса при полном смыкании голосовых складок, нормальное речевое дыхание при отсутствии жалоб на одышку при голосовой нагрузке и на чувство ощущения «комка» в горле. Эффективность восстановления голоса при односторонних парезах гортани находилась в зависимости от времени начала реабилитационных мероприятий с момента возникновения пареза. По нашим данным, раннее начало голосовой реабилитации в комплексе с другими видами лечения при голосовом режиме обеспечивают компенсаторную возможность восстановления голоса в более короткие сроки.

Положительный результат восстановления голосовой функции был получен у всех 54 больных. Полное восстановление подвижности голосовых складок отмечено у 36 (67%) пациентов. Голосовая функция восстановилась за счет компенсации здоровой половины гортани у 11 (21%) пациентов, когда при фонации голосовая складка заходила за среднюю линию и приближалась к голосовой складке на стороне пареза. При выписке больные имели возможность продолжить трудовую деятельность. У 7 (12%) больных отмечалось улучшение звучания голоса, исчезла речевая утомляемость, но сохранялась осиплость. В последующем в данной подгруппе пациентам предлагалось наблюдение у онколога и фониатра по месту жительства.

Продолжительность курса голосовой реабилитации составила от 3 до 6 нед.

В качестве примера приводим случай пациентки С., 28 лет, с диагнозом РЩЖ T2N0M0. Гистология № 9592−601/17 от 08.12.17: папиллярный РЩЖ. 01.12.17 выполнена операция в объеме тиреоидэктомии. В послеоперационном периоде жалобы на осиплость, чувство «комка в горле», речевая утомляемость при речевой и эмоциональной нагрузке.

По данным видеоэндоскопического исследования от 12.12.17 перед началом курса голосовой реабилитации (рис. 1),

Положение голосовых складок во время фонации представлено на рис. 2.

С 13.12.17 по 19.01.18 пациентке с диагнозом дисфония был проведен курс голосовой реабилитации в условиях стационара. После окончания лечения при эндоскопическом контроле отмечается розовая слизистая гортани. Голосовая щель симметрична, при фонации полностью смыкается за счет равномерного синхронного смыкания правой и левой голосовых складок (рис. 3).

При акустическом анализе голоса наблюдались статистически значимые (р<0,05) различия. До начала реабилитации значения частоты основного тона (ЧОТ) — 190,5±17,4 Гц, времени максимальной фонации (ВМФ) — 8,3±0,3 с, показатели HNR составили 0,18±0,5%. После проведения курса голосовой реабилитации средние значения ЧОТ увеличились до 234±9,3 Гц. Время максимальной фонации составило 10,6±0,4 с. Также отмечалось достоверное улучшение HNR, которое равнялось 0,13±0,3%.

Нежелательных явлений не наблюдалось.

Проведение реабилитационных мероприятий в раннем послеоперационном периоде позволяет восстановить двигательную и вибраторную функцию гортани; при более позднем обращении пациентов сроки реабилитации увеличиваются. Эффективность восстановления голоса при односторонних парезах гортани находилась в прямой зависимости от времени начала реабилитационных мероприятий (на 5—7-е сутки после операции) при условии междисциплинарного подхода.

Наиболее частым осложнением при хирургическом лечении РЩЖ является повреждение возвратного нерва, которое влечет за собой парезы гортани, в результате чего происходит нарушение дыхательной и голосовой функций.

По нашим данным, частота возникновения односторонних парезов гортани после хирургического лечения РЩЖ составила 8,7%, что соответствует данным литературы. Большинство повреждений возвратных нервов (своеобразная «ахиллесова пята» в хирургии щитовидной железы) не диагностируется хирургами интраоперационно. Подозрения появляются только при развитии выраженной клинической картины [5].

При планировании объема хирургического вмешательства обязательным является выполнение видеоларингоскопического исследования или непрямой ларингоскопии для оценки состояния голосовых складок. Также это исследование следует выполнять после операции, чтобы при необходимости начать этап голосовой реабилитации в раннем послеоперационном периоде на 5—7-е сутки. Это способствует более раннему развитию компенсаторных механизмов фонации. В нашем исследовании показано, что при такой тактике обследования пациентов значительно снижаются сроки восстановления голосовой функции, которые составляют от 3 до 6 нед. По данным разных авторов [11], средняя продолжительность курса фонопедической коррекции составляет от 3 до 9 мес, и основной причиной является позднее обращение пациентов к фониатру. Нами выявлена зависимость сроков и эффективность восстановления голоса от раннего начала курса реабилитации.

Известно, что трудности речевого общения отягощают состояние больного не меньше, чем сама опухоль. Психологические нарушения, формирующиеся с момента установления диагноза и не оставляющие больного после удаления опухоли и возникновения пареза гортани, требуют проведения коррекции психологом или психотерапевтом [10].

Принимая во внимание медико-социальную значимость проблемы восстановления голосовой функции у пациентов с РЩЖ и односторонними парезами гортани, особенно у лиц речевых профессий, основным является комплексный подход к лечению и реабилитации данной категории больных.

Применение разработанной методики голосовой реабилитации больных с односторонними парезами гортани после хирургического лечения РЩЖ позволяет повысить эффективность восстановления голосовой функции в более короткие сроки (от 3 до 6 нед вместо 3 мес). Комплексный подход к лечению и реабилитации данной категории больных позволяет возвратить к трудовой деятельности пациентов наиболее трудоспособного возраста, снизить процент инвалидизации лиц речевых профессий, значительно улучшить социальную адаптацию и качество жизни онкологических больных.

Источник финансирования. Работа проведена на личные средства авторского коллектива при поддержке ФГБУ Томский национальный исследовательский медицинский центр РАН, Томск, Россия.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. Больные подписывали информированное согласие на публикацию медицинских данных в научном журнале.

Участие авторов: Общее руководство и координация исследования — Е.Л. Чойнзонов; Разработка методики голосовой реабилитации, координация исследования, подготовка статьи к публикации — Л.Н. Балацкая; Формирование групп исследования, курация пациентов — С.Ю. Чижевская; Проведение видеоэндоскопического исследования — О.В. Черемисина; Проведение голосовой реабилитации — Е.А. Красавина; Статистическая обработка материала — Л.Д. Жуйкова. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Сведения об авторах

*Чойнзонов Евгений Лхамацыренович — д.м.н., проф. [Evgeny L. Choynzonov, MD, PhD, Professor]; адрес: 634050, Россия, Томск, переулок Кооперативный, д. 5 [address: 5 Kooperativny street, Tomsk, Russia 364050]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3651-0665; eLibrary SPIN: 2240-8730; e-mail: choynzonov@tnimc.ru

Балацкая Лидия Николаевна — д.б.н. [Lidiya N. Balatskaya, MD, PhD]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2606-661X; eLibrary SPIN: 1894-4904; e-mail: balatskaya@oncology.tomsk.ru

Чижевская Светлана Юрьевна — д.м.н. [Sventlana Yu. Chizhevskaya, MD, PhD]; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2974-4778; eLibrary SPIN: 9561-3382; e-mail: sch@oncology.tomsk.ru

Черемисина Ольга Владимировна — д.м.н. [Olga V. Cheremisina, MD, PhD]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7234-4708; eLibrary SPIN: 9579-2691, e-mail: CheremisinaOV@oncology.tomsk.ru

Красавина Елена Александровна — к.б.н. [Elena A. Krasavina, PhD]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8553-7039; eLibrary SPIN: 2111-3721; e-mail: krasavinaea@mail2000.ru

Жуйкова Лилия Дмитриевна — к.м.н. [Lilia D. Zhuikova, MD, PhD]; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3536-8473; eLibrary SPIN: 3260-1308; e-mail: zhuikovalili@mail.ru