Особенности хирургического лечения катаракты у пациентки с болезнью Грейвса и эндокринной офтальмопатией

Авторы:
  • Д. В. Липатов
    ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, Москва, Россия
  • Н. Ю. Свириденко
    ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, Москва, Россия
  • Е. Г. Бессмертная
    ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, Москва, Россия
  • А. А. Толкачева
    ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, Москва, Россия
Журнал: Проблемы эндокринологии. 2018;64(4): 226-230
Просмотрено: 1638 Скачано: 231

С внедрением в глазную практику метода факоэмульсификации (ФЭ) число операций по замене помутневшего хрусталика в РФ превысило полмиллиона в год [1]. Существуют разные модификации методики Ф.Э. Правильный выбор способа операции особенно важен в нестандартных ситуациях, т. е. при сопутствующих заболеваниях глаза [2, 3].

Одним из таких заболеваний является эндокринная офтальмопатия (ЭОП). Сочетание этих заболеваний у одного пациента создает значительные трудности для хирурга из-за нестандартной анатомии орбиты и глазного яблока. Отек орбитальных тканей, экзофтальм, повышение внутриглазного давления (ВГД), сдавление зрительного нерва, поражение роговицы, нарушение гемодинамики осложняют операцию и могут приводить к интраоперационным осложнениям, профилактика которых является актуальной задачей.

С другой стороны, сопутствующая патология щитовидной железы (некомпенсированный тиреотоксикоз и гипотиреоз) ухудшают прогноз Ф.Э. Поэтому перед операцией необходимо восстановить эутиреоидное состояние [4]. Следует отметить, что наличие катаракты затрудняет диагностику причины снижения или утраты зрения у пациентов ЭОП, осложненной оптической нейропатией, клинические симптомы которой также включают прогрессирующую потерю зрения, нарушение цветоощущения, дефекты поля зрения [5]. У пациентов с активной ЭОП до хирургического лечения катаракты необходимо проведение иммуносупрессивной терапии глюкокортикоидами (ГК) и/или лучевой терапии орбит [6, 7]. При сохранении выраженного экзофтальма и лагофтальма выполняется костная декомпрессия орбит [8]. При наличии противопоказаний или отказе пациентов от костной декомпрессии проведение ФЭ сопряжено с высокой степенью риска интра- и послеоперационных осложнений.

Описание случая

В офтальмологическое отделение клиники ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» (ЭНЦ) Минздрава России поступила пациентка 79 лет с диагнозом: ЭОП тяжелой степени, активная фаза, оптическая нейропатия, офтальмогипертензия, лагофтальм, зрелая осложненная катаракта. Из сопутствующих заболеваний: диффузный токсический зоб 2-й степени (объем щитовидной железы — 116 мл), тиреотоксикоз тяжелого течения в стадии медикаментозной компенсации, гипертоническая болезнь 2-й степени, ожирение III степени (индекс массы тела — 30 кг/м2), бронхиальная астма (ремиссия).

Из анамнеза: тиреотоксикоз выявлен осенью 2016 г. во время подготовки к оперативному вмешательству по поводу зрелой катаракты, из-за чего операция была отменена. Назначена тиреостатическая терапия тиамазолом в дозе 30 мг/сут. Одновременно с манифестацией тиреотоксикоза развились симптомы ЭОП — экзофтальм, отеки век, слезотечение. При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) орбит в ноябре 2016 г. выявлено резкое утолщение всех экстраокулярных мышц (ЭОМ) до 11—14 мм и выраженный отек ретробульбарной клетчатки (РБК). Была инициирована пульс-терапия глюкокортикоидами (ГК); суммарная доза метилпреднизолона составила 3000 мг. В декабре 2016 г. больная была госпитализирована в стационар ФГБУ ЭНЦ в состоянии медикаментозного гипотиреоза (ТТГ — 27,7 мМЕ/л, свТ4 — 6,4 пмоль/л, антитела к рецептору ТТГ (АТ к рТТГ) — 40 Ме/л). Доза тиамазола уменьшена, добавлен левотироксин натрия (схема «блокируй и замещай»). Достигнуто эутиреоидное состояние.

По данным УЗИ, объем щитовидной железы 115,9 см3, структура диффузно неоднородная, эхогенность снижена, васкуляризация усилена.

По данным МСКТ, щитовидная железа с частично загрудинным расположением увеличена (правая доля 94,2×29,4×38,9 мм, левая — 80,1×32,0×34,4 мм), структура неоднородна. Трахея не смещена и не сужена. Нижний полюс правой доли заходит за край яремной вырезки на 45,6 мм, нижний полюс левой доли — на 40,1 мм. Шейные лимфоузлы не увеличены.

Проведена ЭхоКГ с консультацией кардиолога; антигипертензивная терапия скорректирована.

Оценка состояния пациента по шкале CAS (Clinical Activity Score) выявила следующую клиническую картину (табл. 1).

Таблица 1. Оценка состояния пациента по шкале CAS
Дополнительные данные визуального осмотра пациента представлены в табл. 2 и на
Таблица 2. Дополнительные данные визуального осмотра пациента (1)
рис. 1 (цв.
Рис. 1. Внешний вид пациента при поступлении в стационар.
вклейка).

Проведена пульс-терапия метилпреднизолоном в суммарной дозе 7000 мг с положительным эффектом (уменьшение периорбитальных отеков, улучшение подвижности глазных яблок, уменьшение лагофтальма справа и полное смыкание век левого глаза) (рис. 2).

Рис. 2. Внешний вид пациента после проведения пульс-терапии метилпреднизолоном.

От оперативного лечения диффузного токсического зоба пациентка категорически отказалась; рекомендовано продолжение тиреостатической терапии по схеме «блокируй и замещай». Учитывая резкое снижение остроты зрения (счет пальцев у лица), пациентке предложено оперативное удаление катаракты.

При поступлении в офтальмологическое отделение клиники в феврале 2017 г. острота зрения (ОЗ) на правом глазу (ОD) — движение руки у лица, не корригирует (н/к), на левом (OS) — счет пальцев у лица, н/к. ВГД (по данным бесконтактной тонометрии на приборе ST-80 фирмы «Тоpcon») на OD — 25 мм рт.ст., на OS — 32 мм рт.ст. Выявлены значительное снижение электрочувствительности внутренних слоев сетчатки и снижение проводимости аксиального пучка зрительного нерва. Порог — 181 и 51 мкА, лабильность — 24 и 31 Гц, критическая частота слияния мельканий (КЧСМ) — 26 и 36 Гц для правого и левого глаза соответственно.

Результаты оценки состояния пациентки по шкале CAS приведены в табл. 3.

Таблица 3. Повторная оценка состояния пациента по шкале CAS

При биомикроскопии обращало внимание состояние хрусталиков — слабость связочно-капсулярного аппарата (иридодонез, подвывих 1—2-й степени), степень плотности 3—4 по классификации Буррато. При УЗИ отмечена выраженная деструкция стекловидного тела, сетчатка прилежала на всем протяжении. Длина глаз была около 25 мм, а роговичный астигматизм 3,5 диоптрии (дптр) на правом и 4,5 дптр — на левом глазу. Эндотелиальная микроскопия (микроскоп SP-3000 фирмы «Тоpкоn» показала высокую плотность эндотелия — 2654 и 2534 клеток/мм2 на правом и левом глазу соответственно. Дополнительные особенности визуального осмотра пациента (рис. 3 и 4)

Рис. 3. Правый глаз (вид сбоку).
Рис. 4. Левый глаз (вид сбоку).
представлены в табл. 4.
Таблица 4. Дополнительные данные визуального осмотра пациента (2)

При оценке по шкале NOSPEC выявлена резко выраженная ретракция верхнего века (18 мм и более), умеренное вовлечение мягких тканей; при эзофтальмометрии по Гертелю — экзофтальм — 32 мм при базе 115 мм, вовлечение в процесс ЭОМ с явным ограничением подвижности глазных яблок, вовлечение зрительного нерва (острота зрения менее 0,1).

Оперативное лечение катаракты было решено начать с левого глаза из-за лучшей сохранности показателей электрофизиологии сетчатки. В конце февраля 2017 г. проведено удаление хрусталика методом ФЭ (на аппарате Infinity компании «Alcon», США). Имплантирована интраокулярная линза (ИОЛ) модели MА-60-AC («Аlcon», США).

Из особенностей самой операции необходимо указать на проблемы, связанные с офтальмогипертензией и моделью имплантированной ИОЛ. Несмотря на гипотензивную глазную терапию (включающую «Диакарб» в 17.00 накануне операции и утром в день операции, 1% раствор «Бетоптика» 2 раза в день), во время операции радужка постоянно вставлялась в тоннельный 2,2 мм разрез. На выбор полужесткой модели ИОЛ повлияли подвывих хрусталика 1—2-й степени и возможность фиксации линзы в цилиарную борозду. Особенностью акриловой модели ИОЛ MА-60-AC является наличие жестких гаптических элементов, что вынуждает увеличивать тоннельный разрез до 3,5—4,0 мм для имплантации ИОЛ в свернутом виде. Повышенное ВГД затрудняет имплантацию линзы, выталкивая ее наружу (рис. 5).

Рис. 5. Момент имплантации полужесткой акриловой ИОЛ.

Увеличение тоннельного разреза потребовало и наложения роговичного шва (рис. 6)

Рис. 6. Наложение роговичного шва при окончании операции.
монофиламентной нитью 10−0 («Alcon», США).

Вмешательство на втором глазу было выполнено в мае 2017 г. Было принято решение имплантировать мягкую акриловую гидрофобную ИОЛ модели «МИОЛ-HD желтая» (фирма «Репер-НН», Нижний Новгород, Россия), что не требовало ни увеличения тоннельного разреза (рис. 7),

Рис. 7. Имплантация ИОЛ «МИОЛ-HD» через специальный картридж.
ни наложения роговичного шва (рис. 8).
Рис. 8. Окончание операционного вмешательства на втором глазу.

При втором вмешательстве (несмотря на специальную предоперационную подготовку) повторились проблемы, связанные с офтальмогипертензией.

Осмотры были выполнены через 1, 2, 3 и 7 дней, 1 и 3 мес после операции. Обращает на себя внимание нормализация ВГД в раннем послеоперационном периоде (21—23 мм рт.ст.) без какой-либо гипотензивной терапии с дальнейшей небольшой тенденцией (до 25—26 мм рт.ст.) к повышению. Некорригированая О.З. в послеоперационном периоде поднялась с движения руки у лица и счета пальцев у лица до 0,2 и 0,4, а корригированная — до 0,4 и 0,5 на правом и левом глазу соответственно. Роговичный шов на левом глазу был снят через 7 дней после вмешательства в амбулаторных условиях.

Невысокая ОЗ в послеоперационном периоде была обусловлена наличием у пациентки оптической нейропатии (диски зрительных нервов были монотонны, с четкими границами). Это не помешало субъективной высокой оценке результатов операции, так как после вмешательства пациентка смогла сама себя обслуживать. Какой-либо отрицательной динамики ЭОП за этот период не наблюдалось.

Заключение

Описанный клинический случай представляет интерес в связи с тяжелым течением ЭОП, осложненной оптической нейропатией, офтальмогипертензией у пациентки со зрелой катарактой, требующей оперативного лечения. Электрофизиологическое исследование сетчатки подтвердило поражение зрительного нерва. Проведение иммуносупрессивной терапии ГК позволило снизить активность ЭОП с 5 до 3 баллов по шкале CAS и уменьшить величину лагофтальма, однако степень экзофтальма и ВГД оставались высокими. В таких случаях показаны костная декомпрессия орбит и тиреоидэктомия, но возраст (79 лет) и сопутствующая сердечная патология определяли высокий риск соответствующих оперативных вмешательств.

Учитывая категорический отказ пациентки от хирургического лечения, было рекомендовано продолжение тиреостатической терапии по схеме «блокируй и замещай». Для улучшения зрительной функции предложено оперативное удаление катаракты.

Хирургическое лечение этой сочетанной патологии имеет свои особенности:

— обязательная дооперационная нормализация уровней свТ3 и свТ4;

— иммуносупрессивная терапия активной ЭОП с помощью ГК;

— использование ФЭ для хирургического удаления катаракты из-за преимуществ тоннельного разреза;

— применение мягких интраокулярных линз, имплантируемых через малые разрезы для предотвращения проблем герметизации раны из-за повышенного ВГД.

Сочетание ЭОП и катаракты не является противопоказанием для хирургического лечения последней.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Настоящая работа осуществлена при поддержке Российского научного фонда (грант РНФ № 17−75−30035).

Согласие пациента. Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме.

Конфликт интересов. Все авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов: все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Сведения об авторах

Липатов Дмитрий Валентинович — д.м.н., проф. [Dmitry V. Lipatov, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 117036, Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 11 [address: 11 Dm.Ulyanova street, 117036 Moscow, Russia]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2998-3392; e-Library SPIN: 9601-3993; раб. тел.:+7(495)500-00-90; e-mail: glas1966@rambler.ru

Свириденко Наталья Юрьевна — д.м.н., проф. [Natalya Yu. Sviridenko, MD, PhD, Professor]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8538-5354; e-Library SPIN: 5889-6484, e-mail: sny@endocrincentr.ru

Бессметрная Елена Григорьевна — к.м.н. [Elena G. Bessmertnaya, MD, PhD]; https://orcid.org/0000-0001-5910-6502; e-Library SPIN: 9601-5678; e-mail: bessmertnaya.eg@gmail.com

Толкачева Анна Анатольевна [Anna A. Tolkacheva, MD]; https://orcid.org/0000-0003-4176-8473; e-Library SPIN: 9601-3996; e-mail: tolkacheva@endocrincentr.ru

Список литературы:

  1. Межрегиональная ассоциация врачей-офтальмологов. Федеральные клинические рекомендации по оказанию офтальмологической помощи пациентам с возрастной катарактой.Офтальмология. 2015.
  2. Липатов Д.В. Диабетическая глаукома. / Под ред. Дедова И.И., Шестаковой М.В. — М.: Медицинское информационное агентство; 2013.
  3. Липатов Д.В., Бессмертная Е.Г., Кузьмин А.Г., и др. Атлас по диабетической ретинопатии. Практическое руководство для врачей. / Под ред. Дедова И.И., Шестаковой М.В. — М.: Медицинское информационное агентство; 2017.
  4. Свириденко Н.Ю., Беловалова И.М., Шеремета М.С., и др. Болезнь Грейвса и эндокринная офтальмопатия. / Под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А. — М.: МАИ-Принт; 2012.
  5. Бровкина А.Ф., Аубакирова А.С. Зрительные расстройства при оптической нейропатии у больных эндокринной офтальмопатией. / IX научно-практическая нейроофтальмологическая конференция «Актуальные вопросы нейроофтальмологии». Москва январь 26, 2007.
  6. European group on Graves O, Wiersinga WM, Perros P, et al. Clinical assessment of patients with graves’ orbitopathy: the European group on graves’ orbitopathy recommendations to generalists, specialists and clinical researchers. Eur J Endocrinol. 2006;155(3):387-389. doi:10.1530/eje.1.02230
  7. Национальное руководство по эндокринологии. / Под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А. — М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.
  8. Mourits MP, Bijl H, Altea MA, et al. Outcome of orbital decompression for disfiguring proptosis in patients with graves’ orbitopathy using various surgical procedures. Br J Ophthalmol. 2009;93(11):1518-1523. doi:10.1136/bjo.2008.149302