Петряйкина Е.Е.

Морозовская детская городская клиническая больница

Выхрестюк О.Ф.

ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия;
ФГАОУ ВО «Российский государственный университет дружбы народов», Москва, Россия

Колтунов И.Е.

ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия;
ФГАОУ ВО «Российский государственный университет дружбы народов», Москва, Россия

Нарушения углеводного обмена при отравлении салицилатами: трудности диагностики, тактика врача

Авторы:

Петряйкина Е.Е., Выхрестюк О.Ф., Колтунов И.Е.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2017;63(5): 334‑337

Просмотров: 1858

Загрузок: 8


Как цитировать:

Петряйкина Е.Е., Выхрестюк О.Ф., Колтунов И.Е. Нарушения углеводного обмена при отравлении салицилатами: трудности диагностики, тактика врача. Проблемы эндокринологии. 2017;63(5):334‑337.
Petriaĭkina EE, Vykhrestyuk OF, Koltunov IE. Carbohydrate metabolism disorders in salicylate poisoning: diagnostic problems and physician’s tactics. Problems of Endocrinology. 2017;63(5):334‑337. (In Russ.)
https://doi.org/10.14341/probl2017635334-337

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ин­фильтри­ру­ющий эн­до­мет­ри­оз дис­таль­ной час­ти круг­лой связ­ки мат­ки и его связь с ди­вер­ти­ку­лом Ну­ка (об­зор ли­те­ра­ту­ры и кли­ни­чес­кое наб­лю­де­ние). Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(2):112-121
Осо­бен­нос­ти кли­ни­чес­кой и ней­ро­ви­зу­али­за­ци­он­ной кар­ти­ны у па­ци­ен­тов с бо­лез­нью Альцгей­ме­ра с ран­ним на­ча­лом. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(4-2):56-63
Кли­ни­чес­кое наб­лю­де­ние ан­ти-NMDA-ре­цеп­тор­но­го эн­це­фа­ли­та, про­те­ка­юще­го с пси­хи­чес­ки­ми на­ру­ше­ни­ями. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(5):142-144
Слу­чай ле­карствен­но-ин­ду­ци­ро­ван­ной пу­зыр­чат­ки: слож­нос­ти ди­аг­нос­ти­ки. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(3):264-268
Эк­ссу­да­тив­ный псо­ри­аз у па­ци­ен­тки с нас­ледствен­ной ге­мор­ра­ги­чес­кой те­ле­ан­ги­эк­та­зи­ей. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(4):356-361
Син­дром Кал­лма­на в прак­ти­ке вра­ча-аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(4):106-111
Осо­бен­нос­ти по­ис­ка он­ко­ло­ги­чес­кой па­то­ло­гии на ам­бу­ла­тор­ном эта­пе. Кли­ни­чес­кий слу­чай. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(10):97-100
Кли­ни­чес­кий слу­чай: се­мей­ная пу­зыр­чат­ка Хей­ли—Хей­ли или бо­лезнь Дарье?. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(5):537-541
Гной­ный гид­ра­де­нит: кли­ни­чес­кий слу­чай. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(5):542-545
Пси­хо­па­то­ло­ги­чес­кие расстройства в де­бю­те юве­ниль­но­го пар­кин­со­низ­ма в дет­ском воз­рас­те. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(11-2):96-102

Развитие современных технологий в быту, широкое применение лекарственных средств для лечения острых и хронических заболеваний в домашних условиях предъявляет повышенные требования к безопасности домашней среды. Пропорционально урбанизации населения и росту потребления химических средств в домашнем хозяйстве возрастает частота острых отравлений [1]. Количество больных с отравлениями превосходит число госпитализируемых по поводу острого инфаркта миокарда, а количество летальных исходов при этом в 2 раза больше, чем при дорожно-транспортных происшествиях. Отравления являются актуальной проблемой в педиатрии, поскольку в окружающей ребенка среде всегда существуют химические вещества, обладающие токсическим свойствами, а верификация диагноза затрудненена из-за клинических «масок» патологического процесса и объективных затруднений при сборе анамнеза. Для характеристики отравлений широко используют существующие классификации ядов по принципу их действия (раздражающие, прижигающие, гемолитические и пр.) и «избирательной токсичности» (нефротоксические, гепатотоксические, кардиотоксические и др.). Клиническая классификация предусматривает выделение острых и хронических отравлений, а также касается оценки тяжести состояния больного (легкое, средней тяжести, тяжелое и крайне тяжелое), что с учетом условий возникновения отравления (бытовое, производственное, медицинское) и его причины имеет большое значение в судебно-медицинской практике.

Отравление детей медикаментозными средствами чаще всего наблюдается в семьях, где неправильно хранят лекарства. Отравления взрослых происходят при случайной передозировке, суицидальных попытках и у лиц, страдающих наркоманией. Проявление отравлений чрезвычайно разнообразно и зависит от вида лекарственного вещества. К сожалению, в последнее время, особенно в мегаполисах, наблюдается раннее «взросление» детей, и у них все чаще причины лекарственного отравления становятся аналогичны таковым у взрослых.

С 2000 г. анальгетики устойчиво занимают первое место по причинам обращений в центры отравлений и среди причин смертельных отравлений. Причиной 12,6% случаев смертей, связанных с приемом анальгетиков, является отравление аспирином и содержащими его комбинированными препаратами [1, 2]. Существует две группы сложных эфиров салициловой кислоты: по фенольной (ацетилсалициловая кислота, или аспирин) и карбоксильной (включая метилсалицилат и фенилсалицилат) группе. Большинство исследований метаболизма салицилатов касаются аспирина.

При передозировке и отравлении аспирином максимальная сывороточная концентрация достигается более чем за 4—6 ч. Если при терапевтических концентрациях 90% вещества связывается с белком (альбумин), то при токсических концентрациях этот показатель снижается до 75% и менее, поскольку происходит насыщение связывающей способности белков. Объем распределения увеличивается при этом более чем до 0,3 л/кг (возможно, до 0,5 л/кг). По мере возрастания концентрации салицилатов ферменты двух из пяти путей их элиминации — образования салицидуровой кислоты и фенилглюкуронида — насыщаются. В результате как эти пути метаболизма, так и общая элиминация салицилатов начинают подчиняться кинетике не первого, а нулевого порядка [2].

Аспирин стимулирует дыхательный центр, что ведет к гипервентиляции и дыхательному алкалозу. К тому же, будучи слабыми кислотами, салицилаты нарушают работу почек, вследствие чего накапливаются неорганические кислоты. Салицилаты вмешиваются также в цикл Кребса, разобщают окислительное фосфорилирование, что приводит к метаболическому лактацидозу и потере энергии в виде тепла. Кроме того, салицилаты повышают распад жирных кислот и, следовательно, образование кетоновых тел. В результате развивается метаболический ацидоз [3].

Хотя метаболический ацидоз иногда развивается уже на самых ранних стадиях интоксикации, первоначально, как правило, преобладает респираторный алкалоз. У детей из-за ограниченности резервов дыхательной системы ацидоз развивается быстрее.

При отравлении салицилатами отмечается несоответствие между концентрацией глюкозы в плазме и в спинномозговой жидкости: при нормальном содержании глюкозы в плазме ее концентрация в спинномозговой жидкости может быть низкой. Запас гликогена в печени уменьшается, а уровень лактата в плазме увеличивается, что указывает на частичную компенсацию гликолизом разобщения окислительного фосфорилирования. Повышение метаболических потребностей стимулирует липолиз и приводит к острому кетоацидозу, генез которого совершенно отличается от генеза кетоацидоза при сахарном диабете.

В токсических дозах аспирин сначала стимулирует, а потом угнетает центральную нервную систему (ЦНС), что может привести к тошноте, спутанности сознания, психозу и, наконец, к сопору или коме. При сывороточной концентрации салицилатов 20—45 мг% часто возникает шум в ушах, сопровождаемый легкой или умеренной обратимой потерей слуха.

Наиболее тяжелым осложнением со стороны дыхательной системы является синдром острого повреждения легких. Тошнота и рвота, возможно, являются результатом местного раздражающего действия при отравлениях низкими дозами или раздражения хеморецепторной триггерной зоны в продолговатом мозге при отравлениях высокими дозами. Геморрагический гастрит, снижение моторики желудка и спазм привратника являются результатом прямого раздражающего действия салицилатов на желудок. Салицилаты и их метаболиты выводятся почками, поэтому острое отравление аспирином в дозе выше 300 мг/кг или хроническое отравление аспирином могут привести к обратимой или необратимой острой почечной недостаточности (ОПН). Чаще всего из-за обезвоживания возникает преренальная ОПН, при которой нарушается экскреция неорганических и органических кислот. Гематологические последствия включают гипопротромбинемию и тромбоцитопатию. Гипертермия, возможно, является результатом усиления теплообразования в организме вследствие разобщения окислительного фосфорилирования. Резко выраженная мышечная ригидность, видимо, обусловлена истощением запасов АТФ и, как следствие, утратой мышечными волокнами способности к расслаблению [3, 4].

Подозрение на любое отравление, в том числе салицилатами (аспирин), требует экстренной госпитализации в стационар. Необходимо определить концентрацию салицилатов в сыворотке (используют номограмму Дона). После острого отравления повторяют исследования каждые 2 ч до снижения уровня салицилатов и стабилизации состояния пациента (3—5 раз). Дифференциальный диагноз у детей проводят с инфекцией, сепсисом, диабетическим кетоацидозом, другими состояниями, которые сопровождаются метаболическим ацидозом. Если предполагаемое количество препарата не превышает 100 мг/кг, отравление расценивают как легкое и не требующее лечения. Если предполагаемое количество препарата превышает 100 мг/кг, необходимо стационарное обследование и лечение. Госпитализация всегда требуется при выраженной интоксикации или суицидальной попытке; в последнем случае, необходима консультация психиатра.

Тактика ведения в зависимости от концентрации салицилатов в плазме крови [5]:

— до 50 мг% (тяжелые симптомы отсутствуют) — рвотные средства, промывание желудка через зонд (эффективно до 5 ч после отравления), сорбенты (активированный уголь), обильное питье;

— 50—100 мг% (часто возникает одышка, возможны гипергликемия, быстро сменяющаяся гипогликемией, и гипертермия) — рвотные средства, промывание желудка, сорбенты и инфузионная терапия глюкосолевыми растворами для нормализации кислотно-щелочного равновесия, регидратации, профилактики гипогликемии и создания условий форсированного диуреза. При необходимости снижение температуры тела физическим охлаждением;

— выше 110 мг% при острых и 50 мг% при хронических отравлениях (нарушение функции почек и/или печени с ухудшением клиренса салицилатов, ацидозом, резистентном к проводимой терапии, некардиогенном отеке легких и нарушениях со стороны ЦНС) — дополнительно к указанному выше, ранний гемодиализ, гемосорбция;

— выше 160 мг% (остановка дыхания) — реанимационные мероприятия.

Симптоматическая терапия (во всех случаях) — противосудорожные и гемостатические средства, лечение почечной недостаточности и др.

Описание случая

В отделение эндокринологии ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения Москвы» поступила пациентка Б., 12 лет, с направляющим диагнозом: впервые выявленный сахарный диабет. Пациентка поступила по каналу «Скорая помощь» переводом из отделения реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ «Измайловская ДГКБ ДЗМ», где она проходила лечение 2 сут в связи с жалобами на остро возникшее затруднение дыхания, слабость, сердцебиение, жажду, повышение температуры до 37,5 °С. При сборе анамнеза и клинико-лабораторном наблюдении в Измайловской больнице подозрений на возможность отравления не было, пациентка получала симптоматическое лечение по поводу острого респираторного вирусного заболевания (ОРВИ), дыхательной недостаточности 2-й степени с легким дыхательным ацидозом (без изменений на рентгенограмме легких и небольшими воспалительными изменениями в общем анализе крови). Дыхательная недостаточность не требовала респираторной поддержки. Пациентка получала инфузионную терапию глюкосолевыми растворами, антибактериальную терапию. При клинико-лабораторном наблюдении было выявлено повышение гликемии до 6,9 ммоль/л и глюкозурия до 18 ммоль/л (1%), после чего девочка была проконсультирована детским эндокринологом. Был заподозрен весьма дискутабельный (учитывая клинико-лабораторный симптомокомплекс) диагноз: сахарный диабет (СД) типа MODY-3. Ребенок был переведен в отделение эндокринологии Морозовской больницы. При переводе сохранялась слабость, гипорексия, дыхательная недостаточность 1-й степени.

При подробном сборе анамнеза у мамы и, главное, разговоре с девочкой было выяснено, что накануне госпитализации в Измайловскую больницу на фоне психотравмирующего фактора (ссора с подругой) пациентка приняла большое количество таблеток аспирина (количество точно не помнит, более 10). Именно после этого появились выраженные вялость, шум в ушах, многократная рвота (от родителей скрыла), затруднения дыхания, с которыми пациентка была госпитализирована в Измайловскую больницу. При клинико-лабораторном наблюдении в Морозовской больнице — состояние средней тяжести, дыхательная недостаточность 1-й степени, клинико-лабораторных данных за манифестный СД не выявлено (гликированный гемоглобин 5,4%, гликемия в динамике от 3 до 6,7 ммоль/л, кетонемия — отрицательна, аглюкозурия), общий анализ крови — без патологии. Обращали на себя внимание тахипноэ до 36 в минуту, тахикардия до 90—100 в минуту, легкая смешанная одышка при нагрузке в отсутствие нарушений в биохимии крови, в том числе электролитных, выраженный систолический шум на верхушке в отсутствие изменений на ЭКГ. При УЗИ сердца выявлены редкие экстрасистолы со снижением гемодинамической эффективности. Заключение невролога: мелкоразмашистый горизонтальный и вертикальный нистагм.

Учитывая данные анамнеза, осмотра, динамического клинико-лабораторного и инструментального наблюдения, был поставлен правильный клинический диагноз: отравление лекарственным препаратом (аспирин) средней тяжести.

После инфузионной терапии в течение еще 12 ч и назначения сорбентов, ребенок через сутки был в удовлетворительном состоянии и выписан домой под наблюдение педиатра по месту жительства с рекомендациями осмотра психиатром.

Заключение

Тщательный сбор анамнеза, возможность быстрого мультидисциплинарного обследования и лечения ребенка с назначением этиопатогенетической терапии в многопрофильном детском стационаре позволили:

— установить точный диагноз;

— эффективно оказать ребенку медицинскую помощь в полном объеме;

— избавить пациентку и членов ее семьи от длительной госпитализации, проведения необоснованного и дорогостоящего (в том числе, молекулярно-генетический) обследования в связи с неправильным предварительным диагнозом;

— избежать стрессовой ситуации для всей семьи по поводу подозрения на развитие манифестного СД.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Согласие пациента. Родители пациента добровольно подписали информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Проблемы эндокринологии».

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.