1. Введение

Азооспермия является наиболее тяжелой формой патозооспермии и характеризуется отсутствием сперматозоидов в эякуляте при не менее чем двухразовом исследовании центрифугированной семенной жидкости. Азооспермия выявляется у 1% всего мужского населения и у 10—15% инфертильных мужчин. Различают азооспермию двух типов — обструктивную (ОА) и необструктивную (НОА); возможно также их сочетание [1, 2]. 

При ОА сперматозоиды в семенных канальцах яичек вырабатываются, но из-за непроходимости какого-либо участка семявыносящих протоков не попадают в эякулят. Нарушение проходимости семявыносящих протоков может быть обусловлено травмой, урогенитальными инфекциями, операциями на органах мошонки, вазорезекцией с целью мужской контрацепции, а также некоторыми генетическими синдромами, например, муковисцидозом. Повышенная частота мутаций гена муковисцидоза отмечается и у пациентов с тяжелой формой олигоспермии (снижение объема эякулята) и НОА. В настоящее время идентифицированы более 1800 мутаций или полиморфизмов гена муковисцидоза — CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator) и около 250 из них могут предрасполагать к нарушению сперматогенеза и/или оплодотворяющей способности сперматозоидов [3].

Внедрение в 1992 г. микрохирургического метода интрацитоплазматической инъекции единичного сперматозоида в ооцит (ICSI, ИКСИ) в программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) открыло новую перспективу помощи супружеским парам с тяжелым мужским фактором бесплодия [4, 5]. Первая беременность в программе ЭКО после ИКСИ с использованием эпидидимальных сперматозоидов при ОА была описана P. Temple-Smith и соавт. [6] в 1985 г. Для извлечения сперматозоидов выделяли придаток яичка под общей анестезией.

Этот способ получения сперматозоидов практиковался  большинством специалистов вплоть до разработки менее травматичных операций: ПЕСА — чрескожная аспирация сперматозоидов из придатка яичка и ТЕСА — чрескожная аспирация сперматозоидов из ткани яичка. Для извлечения сперматозоидов при ПЕСА использовали полую тонкую иглу 21-25G с присоединенной силиконовой трубочкой и 20,0 мл шприцем для создания вакуума.

Первые беременности после ТЕСА-ИКСИ тестикулярными сперматозоидами от мужчин с ОА наблюдались в 1993 г. [7, 8]. Экстракция сперматозоидов из ткани яичка (ТЕСЕ) при ОА впервые была произведена P. Devroey и соавт. [9] в 1994 г. Затем было описано использование ТЕСЕ и при НОА [10, 11].

В попытках обнаружить нужное количество сперматозоидов для оплодотворения при ТЕСЕ часто производили множественную биопсию всего яичка [12, 13], что могло вызвать повреждение его ткани вплоть до атрофии и, тем самым, ограничить лечение одной попыткой ЭКО [14].

Применение c 1997 г. тонкоигольной биопсии вместо открытой c целью получения сперматозоидов для ИКСИ несколько уменьшает повреждение ткани яичек [15]. Однако в трудных случаях НОА (при очень скудном сперматогенезе) тонкоигольная биопсия значительно реже обнаруживает очаги сперматогенеза, чем открытая. Основным фактором, определяющим успех в каждой конкретной клинической ситуации, является количество исследуемой тестикулярной ткани [16, 17].

По мнению R. Hauser и соавт. [18], не существует какого-либо участка или зоны в яичке, в котором с наибольшей вероятностью можно было бы обнаружить сперматозоиды; поэтому авторы рекомендуют не одиночную, а множественную биопсию, подчеркивая, что часто сперматозоиды присутствуют только в одном из биоптатов. Кроме того, не менее чем в 15% случаев предварительная диагностическая биопсия яичек не позволяет предвидеть успешность последующих манипуляций [18]. 

P. Schlegel [19] показал, что отдельные очаги нормального сперматогенеза довольно часто обнаруживаются с помощью операционного микроскопа; тем самым, можно удалять лишь очень малые участки семенных канальцев, не повреждая остальную ткань яичка. Прямое использование операционного микроскопа является большим преимуществом микрохирургической ТЕСЕ, но далеко не всегда позволяет количественно оценить гистологическое распределение сперматогенеза. 

НОА диагностируется при нарушении созревания или отсутствия сперматозоидов в ткани яичка, т.е. при тестикулярной недостаточности, которая встречается у 10% бесплодных мужчин и диагностируется у 60% мужчин с азооспермией. Причинами тестикулярной недостаточности могут быть генетические нарушения (аномалии половых хромосом, транслокации и мутации в AZF зоне Y-хромосомы), крипторхизм, перекрут яичка, воздействие репротоксикантов (радиоактивного облучения, химиотерапии и отравления токсинами) [20—24].

Несмотря на отсутствие сперматозоидов в эякуляте у мужчин с НОА, у некоторых из них можно получить сперматозоиды из ткани яичек, поскольку иногда сохраняются отдельные мелкие очаги активного сперматогенеза. Теоретической основой попыток получения сперматозоидов для ИКСИ из яичек мужчин с очевидным отсутствием сперматогенеза явились более ранние гистологические исследования тестикулярных биоптатов у фертильных и бесплодных мужчин, где зрелые сперматиды (сперматозоиды) случайно находили в биоптатах яичек мужчин с НОА. Таким образом, существует, по-видимому, некий минимальный порог сперматогенеза, для того чтобы сперматозоиды попадали в эякулят [25, 26]. 

Распределение сперматогенеза в паренхиме яичка было показано в работе S. Silber [27], который проанализировал 103 случая НОА: при НОА, обусловленной герминативной недостаточностью, в каждом семявыносящем канальце присутствует в среднем от 0 до 3 зрелых сперматозоидов, тогда как у мужчин с нормальным сперматогенезом и ОА — от 17 до 35 зреющих клеток. Первое число представляет собой количественный порог сперматогенеза, только выше которого сперматозоиды могут попадать в эякулят. Как при тестикулярном «картировании» путем множественных биопсий (n=15), так и при микрохирургическом удалении смежных полосок тестикулярной ткани (n=43) обнаруживалось диффузное количественное распределение сперматогенеза. Микрохирургический подход к получению сперматозоидов обеспечивал минимальное количество извлекаемой ткани. Под местной анестезией часто удается извлекать меньшее количество канальцев с сохранившимся сперматогенезом. Даже тогда, когда для нахождения сперматозоидов приходится удалять большое количество ткани, микрохирургическая ТЕСЕ предотвращает вторичное повреждение яичек, так как сохраняет их кровоснабжение, уменьшает болевые ощущения и атрофию вследствие повышенного тестикулярного давления, и, поэтому, сохраняет возможность будущих попыток нахождения сперматозоидов. 

Ранние сообщения о ТЕСЕ у небольшого числа пациентов характеризовались высокой (до 80%) частотой получения сперматозоидов (SRR — sperm retrieval rate), однако в последующих операциях ТЕСЕ SRR оказывалась значительно меньшей (около 50%) [10, 12, 28, 29].

2. Критерии успеха инвазивных манипуляций на яичках 

Оптимальный метод получения достаточного числа подвижных сперматозоидов для ИКСИ (и, по возможности, криоконсервации оставшихся сперматозоидов для последующих попыток) должен быть минимально травматичным. Учитывая, что во многих случаях НОА сохраняются только отдельные очаги сперматогенеза, множественная мультифокальная биопсия при ТЕСЕ должна увеличивать SRR. Однако удаление большого объема тестикулярной ткани в некоторых случаях приводит к атрофии яичек [30, 31]. С другой стороны, тонкоигольная аспирация менее инвазивна, хотя ее эффективность при НОА сомнительна. По данным трех проспективных исследований, ТЕСЕ более эффективна, чем тонкоигольная аспирация, хотя в настоящее время нет достаточных оснований для рекомендации какого-либо одного хирургического метода лечения [16, 17, 23, 32].

В последнее десятилетие стали применять дополнительные неинвазивные методы исследования (такие, как цветное допплеровское сканирование) для предварительного выбора регионов яичек с более интенсивным кровоснабжением, где выявляется более активный сперматогенез у больных с НОА. Для определения успеха последующей ТЕСЕ C. Foresta и соавт. [33] проводили допплеровское картирование яичек у 55 пациентов с НОА без AZF-делеций и с нормальным кариотипом. Средний возраст пациентов колебался от 26 до 42 лет. Визуально яичко разделяли по вертикали на пять равных частей и биопсию начинали с области максимальной перфузии. Если не было обнаружено достаточного количества подвижных сперматозоидов, процедуру переносили на противоположное яичко. Процедура ТЕСЕ была проведена на 82 яичках в участках как с хорошим, так и с плохим кровоснабжением. Нахождение сперматозоидов составляло 38 и 14% соответственно (OR=3,55; р=0,001).

J. Har-Toov и соавт. [34] разработали метод выполнения УЗ-допплерографии в 7 ортогональных сечениях с последующей 3D-реконструкцией изображения яичек у 24 пациентов с НОА и вывели индекс васкуляризации (TVI) для участков, в которых с большой долей вероятности могли быть обнаружены сперматозоиды. Прогноз по TVI в 74,8% случаев оправдался. Положительный прогноз имел место в 72%, отрицательный — в 75,6% случаев, специфичность и чувствительность составили 89,8 и 47,3% соответственно. Энергетическая УЗ-допплерография яичка при НОА, а также TVI, по мнению авторов, являются надежными и информативными методами оценки очагов сперматогенеза, которые позволяют уменьшить степень повреждения ткани яичка и повысить  вероятность получения жизнеспособных сперматозоидов для ИКСИ, но, однако, этот метод очень трудоемок.

По данным D. Jezek и соавт. ]35], при ТЕСЕ сперматозоиды могут быть обнаружены у 77% мужчин с НОА, причем с повышением уровня ФСГ в сыворотке вероятность нахождения сперматозоидов снижается, но даже при значительно повышенном уровне ФСГ сперматозоиды можно найти практически в 50% случаев.

Обнаружение сперматозоидов при НОА является ключевым этапом успешного лечения. В большинстве исследований успехом считалось обнаружение, по меньшей мере, одного сперматозоида. Там, где обнаруживали достаточное количество сперматозоидов, учитывали также их морфологию и подвижность [29]. Не менее важными показателями являются осложнения хирургического извлечения сперматозоидов. Однако для репродуктологов наступившие беременности в результате ИКСИ тестикулярными сперматозоидами и рождение здоровых детей является более значимым результатом.

3. Прогноз получения сперматозоидов до операции

Отрицательное психологическое влияние безуспешной процедуры обнаружения сперматозоидов в яичках заставило многих исследователей выявлять прогностические факторы до оперативного вмешательства. Однако до сих пор классификация H. Levin [36], основанная только на предварительных гистологических данных, позволяла предвидеть лишь вероятность обнаружения сперматозоидов (чувствительность 86%, специфичность 93%), причем только при Сертоли-клеточном синдроме (СКС) (точность 0,83), но не при остановке созревания (точность 0,55) [37]. Другие факторы, ассоциированные с вероятностью обнаружения сперматозоидов, включают клинические параметры: возраст пациента при орхиопексии по поводу крипторхизма, перенесенный в анамнезе орхит, синдром Клайнфельтера, суммарный объем яичек (гипогонадизм), микроделеции в AZF зоне Y-хромосомы и отсутствие сперматозоидов при диагностической биопсии яичек [26, 29, 38].

L. Tiepolo и соавт. [39] выявили de novo делеции длинного плеча Y-хромосомы у 6 мужчин с азооспермией. Авторы предположили существование локуса, ответственного за сперматогенез и назвали его AZF-регионом. В последующем P. Vogt и соавт. [40] определили три неперекрывающихся между собой субрегиона Y-хромосомы — AZFa, AZFb и AZFс. 

Микроделеции факторов азооспермии на длинном плече Y-хромосомы — наиболее часто встречающиеся генетические изменения при азооспермии и тяжелой форме олигозооспермии; они являются одной из главных причин мужского бесплодия. Частота встречаемости микроделеций AZF-региона у мужчин с бесплодием варьирует от 1,0 до 35,0%. При НОА такие микроделеции выявляются у 15—25% мужчин, при патозооспермии тяжелой степени — у 7—10%. Возможными причинами столь сильного расхождения могут быть разные критерии отбора пациентов, а также различное количество используемых маркеров для ДНК анализа. Наиболее часто микроделеции обнаруживаются в субрегионе AZFc — до 72%, в субрегионе AZFb — 15—16% случаев, в субрегионе AZFa — в 5—6%.  Комбинация микроделеций во всех субрегионах встречается почти у 14—17% пациентов. У подавляющего числа мужчин с микроделециями AZF-локуса верифицируется  первичное бесплодие и в 80—85% — азооспермия. Клиническая картина может дополняться отсутствием одного яичка (монорхизм), неопущением одного или двух яичек [41, 42]. 

Наличие микроделеций в Y-хромосоме может являться прогностическим фактором успешности мультифокальной биопсии яичка. Так, R. Brandell и соавт. [43] в 1998 г. показали, что у мужчин с AZFb-делециями, в том числе при сочетании с AZFc- и AZFa-делеций, мультифокальная биопсия яичек не обнаруживала сперматозоиды ни в одном случае; в двух случаях были найдены круглые сперматиды, оплодотворение которыми в протоколах ЭКО-ИКСИ оказалось безуспешным. В биоптатах у этих пациентов определялась остановка сперматогенеза (ОС) и СКС. Напротив, при наличии у мужчин с азооспермией только AZFc-делеций были получены сперматозоиды, которые успешно использовались для ИКСИ. Гистологически в биоптатах у этих пациентов определялся гипосперматогенез. Таким образом, предварительное (до биопсии) определение делеций в AZF-регионах Y-хромосомы позволяет прогнозировать результативность биопсии яичка.

До сих пор не найдено клинических и/или гормональных различий между пациентами с AZF-микроделециями и без них. C. Foresta и соавт. [44] предположили, что AZF-микроделеции, влияя на зародышевые клетки герминального эпителия семенных канальцев, не изменяют функцию клеток Сертоли. Обследовали 102 бесплодных пациентов, 27 из которых были с Yq-микроделециями, а 75 — с идиопатическим бесплодием. У пациентов с Yq-микроделециями был более низкий уровень ФСГ и более высокие концентрации ингибина В в плазме, чем у пациентов без микроделеций. Более того, пациенты c делециями, затрагивающими специфические гены половых клеток, обладали более высокой концентрацией ингибина В, чем пациенты с делециями всех экспрессируемых генов. Таким образом, те или иные изменения половых клеток только частично влияют на функцию клеток Сертоли. Гормональный статус мужчин без микроделеций свидетельствует о том, что в таких случаях причина, которая вызвала дефект сперматогенеза, могла также повредить и клетки Сертоли. Продукция ингибина В у пациентов с Yq-делециями была примерно на 70% выше, чем  у пациентов без делеций, при этом функциональная взаимосвязь между уровнями ФСГ и ингибином В была сохранена. Это исследование проливает свет на многофакторные механизмы, лежащие в основе дефектов сперматогенеза, где клетки Сертоли могут функционировать нормально или быть повреждены в зависимости от основной причины, определявшей первичное повреждение ткани яичек.

Поскольку пациентам с Y-микроделециями в подавляющем большинстве случаев требуется лечение методом ИКСИ, вопрос о том, какой тип микроделеции имеет наибольшую прогностическую ценность в отношении наличия сперматозоидов в эякуляте и/или в ткани яичка, представляется наиболее важным. До сих пор соотношение генотип—фенотип остается неясным: аналогичные изменения яичек могут быть вызваны различными типами микроделеций, а идентичные микроделеции могут вызывать различные повреждения семенных канальцев. Даже для мужчин с азооспермией локализации микроделеций не могут быть использованы в качестве определяющего прогностического параметра до микроТЕСЕ—ИКСИ. Абсолютно отрицательное прогностическое значение имеют только делеции всего комплекса AZFa,b,с, который неизменно связан с отсутствием сперматозоидов. Микроделеции в зонах AZFa или AZFb, вероятно, имеют перспективное прогностическое значение, но для проверки этого необходимы дальнейшие исследования [45]. 

Три AZF локуса Y-хромосомы представляют собой геномную нишу для генов сперматогенеза. По мнению P. Navarro-Costa и соавт. [46], наиболее дистальная область длинного плеча Y-хромосомы — AZFc локус — является основным генератором крупных изменений и одним из наиболее динамично развивающихся регионов человеческого генома. Внутрихромосомный механизм гомологичной рекомбинации является основным драйвером для AZFc генетического разнообразия. В частности, перестановки, влияющие на часть генов, наиболее вероятно могут привести к появлению фенотипических проявлений нарушенного сперматогенеза. Некоторые перестановки представляют собой фактор риска или являются причиной нарушения сперматогенеза. Обнаружение различных подтипов этих делеций имеет значение для прогнозирования потенциального успеха извлечения сперматозоидов из ткани яичек. H. Sadeghi-Nejad и соавт. [45] проанализировали в общей сложности 78 статей по НОА в сочетании с AZF-делециями  и пришли к выводу, что мужчины с азооспермией и AZFc-делециями могут иметь сперматозоиды, извлекаемые из ткани яичек при микроТЕСЕ и используемые для интрацитоплазматической инъекции в программах ЭКО. Тем не менее они будут передавать эти делеции своему мужскому потомству [46].

В литературе имеются противоречивые данные о связи между азооспермией пациентов с синдромом Клайнфельтера (СК) и полиморфизмом AZF-фактора. L. Hadjkacem-Loukil и соавт. [47] обследовали 29 пациентов с азооспермией и 13 фертильных мужчин. Классические микроделеции были обнаружены у 6 из 9 пациентов с СК (67%). Делеции Gr/Gr и b2/b3 являются частичными делециями AZFc-региона. Один пациент с СК без классических микроделеций имел Gr/Gr делецию. Такие делеции были выявлены и у 4 из 18 пациентов с азооспермией без хромосомных аномалий. Кроме того, две b2/b3 и одна AZFc-делеция были определены в этой группе. Все пациенты с СК имели повышенный уровень ФСГ и ЛГ в плазме, но нормальную концентрацию тестостерона. При биопсии яичек с микроделециями Y-хромосомы был обнаружен СКС.

В группе фертильных мужчин не были выявлены ни микроделеции Y-хромосомы, ни частичные AZFc-делеции. Сделан вывод, что популяция пациентов с СК может включать пациентов с Y-микроделецими, и скрининг на данные делеции должен быть частью диагностики, особенно в случаях, связанных с вспомогательными репродуктивными технологиями. По мнению J. Choe и соавт. [48], рутинный скрининг классических AZF-делеций у пациентов с СК не является необходимым. Авторы нашли, что классическая AZF-делеция у пациентов с кариотипом 47,XXY не играет роли в генетической предрасположенности к СК. Обследовали 95 пациентов с СК и азооспермией, среди которых 91 пациент имел чистую форму СК (47,XXY), остальные 4 мужчин были мозаиками (47,XXY/46,XY). Для определения наличия микроделеций Y-хромосомы (sY84, sY129, sY134, sY254, sY255) использовали метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Микроделеции Y-хромосомы не были обнаружены ни у одного из 95 пациентов с СК, или у 93 обследованных фертильных мужчин. Уровень ФСГ у пациентов с СК был выше, чем у фертильных мужчин (38,2±10,3 мМЕ/мл против 5,4±2,9 мМЕ/мл, р<0,001), а уровень тестостерона — ниже (1,7±0,3 нг/мл против 4,3±1,3 нг/мл, р<0,001). Дальнейшие исследования, включающие анализ частичных AZFc-делеций (например, gr/gr или b2/b3), необходимы для уточнения механизма, лежащего в основе тяжелых нарушений сперматогенеза у пациентов с СК.

Анализ делеций Y-хромосомы чаще используют для генетического консультирования, а их результаты не рассматривают как имеющие прогностическую значимость. Анализ микроделеций типа AZFa, AZFb или AZFс был предложен в качестве потенциального прогностического исследования в отношении получения сперматозоидов у мужчин, проходящих лечение методом микроТЕСЕ. Делеции AZFc (и частично AZFb) связаны с успешным обнаружением сперматозоидов примерно в 50% случаев, а в случае наличия у пациента полной делеции AZFb вероятность нахождения зрелых сперматозоидов практически равна нулю. Прогностическое значение делеций в AZF-зоне Y-хромосомы в случаях тяжелой олигозооспермии также имеет большое клиническое значение, если учесть тот факт, что прогрессивное снижение числа сперматозоидов у мужчин с AZFc-делециями может приводить к азооспермии. В этих случаях заранее проведенная криоконсервация сперматозоидов позволит в будущем избежать применения таких инвазивных методов, как микроТЕСЕ—ИКСИ [38]. 

Генетические аномалии, включая частичные делеции Y-хромосомы, обычно выявляются у мужчин с НОА. Недавние исследования показали, что наличие делеций в AZFc-регионе, по всей видимости, не влияют на вероятность получения сперматозоидов и не оказывают существенного влияния на оплодотворение и наступление беременности.

R. Brandell и соавт. [43] выяснили влияние частичных делеций Y-хромосомы на вероятность получения сперматозоидов с помощью микроТЕСЕ. Было проведено 80 попыток микроТЕСЕ у пациентов, которые имели частичные микроделеции. Из 80 мужчин у 9 (11%) были выявлены частичные делеции Y-хромосомы. У 2 пациентов с азооспермией и AZFc-делецией сперматозоиды были извлечены, и после ИКСИ наступали клинические беременности. У 7 мужчин имелись делеции, включающие AZFb-регион (3 мужчин имели изолированные AZFb-делеции, 1 — AZFa-, AZFb- и AZFc-делеции, а 3 — AZFb- и AZFc-делеции). Ни у одного из них сперматозоиды не были получены при помощи микроТЕСЕ; этот результат существенно отличался от общего числа получения сперматозоидов: 64% (47/73) (р=0,001). Таким образом, можно предположить, что присутствие AZFb-делеций является неблагоприятным прогностическим фактором для микроТЕСЕ. Мужчины с AZFb-делециями должны знать об этом, прежде чем будут соглашаться на микроТЕСЕ—ИКСИ. Такие варианты, как оплодотворение спермой донора, усыновление или откладывание лечения до улучшения результатов, также должны рассматриваться в качестве альтернативы. 

4. Применение метода микроТЕСЕ у мужчин с синдромом Клайнфельтера

СК представляет собой наиболее часто встречающуюся форму мужского гипергонадотропного гипогонадизма. Этот синдром диагностируется у 10—12% мужчин с азооспермией. Распространенность СК колеблется от 1/500 до 1/1000 в общей мужской популяции и возрастает до 3—4% среди бесплодных мужчин. По данным австралийских авторов [49—51], распространенность СК составляет 223 на 100 000 мужчин, причем около 50% случаев остаются без верификации. Таким образом, можно предположить, что СК встречается значительно чаще, чем считалось ранее, и этот факт подчеркивает необходимость своевременной диагностики данной патологии. Спектр фенотипов взрослых пациентов с СК очень широк и колеблется от явного гипогонадизма до нормально вирилизированных мужчин. Из-за отсутствия явных симптомов заболевания только у 10% пациентов диагноз устанавливается в препубертатном периоде. 

Заболевание связано с врожденным нерасхождением хромосом и преобладанием нарушений на ранних стадиях мейотического деления оогенеза (в ²/₃ случаев), либо сперматогенеза (в ¹/₃ случаев).

В результате генотип 47,XXY имеют большинство пациентов. Однако от 3 до 20% мужчин с СК являются мозаиками 46,XX/47,XXY. Если при таком варианте патологии репродуктивная функция сохранена, то необходимо помнить, что частота сперматозоидов с дисомией половых хромосом (XX и XY) на порядок превышает долю анеуплоидных по половым хромосомам сперматозоидов в образцах эякулята пациентов с нормальным кариотипом 46,XY. При FISH-анализе сперматид и сперматозоидов частота дисомных гамет существенно выше, чем в контрольной группе (8,09% против 0,11%) [52—54].

Обычно СК клинически проявляется лишь после полового созревания. Из-за изменчивости фенотипа, а также выявления основных симптомов (андрогенной недостаточности, бесплодия) лишь в репродуктивном возрасте СК диагностируется относительно поздно. Часто диагноз устанавливают только при обращении супружеской пары для оценки фертильности в связи с отсутствием беременности. Почти постоянным клиническим проявлением СК при немозаичной (полной) форме являются уменьшенные и плотные яички и азооспермия, а в некоторых случаях — криптозооспермия (единичные сперматозоиды в осадке после отмывки и центрифугирования эякулята) и/или андрогенная недостаточность. Низкий или нормальный уровень тестостерона и высокий уровень ЛГ и ФСГ свидетельствуют о том, что все пациенты с СК нуждаются в компенсации гипогонадизма и назначения медикаментозной терапии с перипубертатного возраста [54].

Раньше мужчин с немозаичной формой СК (47,XXY) считали абсолютно бесплодными. При гистологическом исследовании ткани яичек у них определяются обширные поля клеток Лейдига и гиалинизированные, а в некоторых случаях и склерозированные семенные канальцы с редкими очагами незаконченного сперматогенеза. Появление современных вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) обусловило возможность лечения бесплодия у этой группы пациентов [55].

В 1998 г. впервые появились сообщения о нескольких случаях успешного лечения бесплодия у мужчин с немозаичной формой СК. За последние 15 лет зарегистрировано более 100 детей с нормальным кариотипом, рожденных от мужчин с СК [56—58].

В работе J. Schiff и соавт. [56] описаны результаты 54 процедур микроТЕСЕ у 42 мужчин с СК. Средний возраст пациентов на момент операции составлял 32,8 года. Средний возраст партнерш был 33,2 года. Средний объем яичек мужчин с СК — 2,5 мл с каждой стороны. Средние уровни ФСГ и тестостерона — соответственно 33,2 МЕ/л (норма 1,0—8,0 МЕ/л) и 9,8 нмоль/л (норма 8,2—27,2 нмоль/л). Все пациенты с уровнем тестостерона в сыворотке менее 15,6 нмоль/л первоначально получали гормональное лечение: 19 пациентов принимали только тестолактон (50—100 мг перорально 2 раза в день), 13 — получали тестолактон (50—100 мг перорально 2 раза в день) в сочетании с инъекциями чХГ (1500 МЕ внутримышечно 2 раза в неделю). Ингибитор ароматазы (анастрозол 1 мг/сут) получали 5 мужчин, а в сочетании с чХГ — 1 пациент; кломифен цитрат (25 мг/сут) получали 3 пациента, 1 пациенту проводилось лечение рФСГ в течение 6 мес до микроТЕСЕ. У всех пациентов, получавших анастрозол и кломифен цитрат, были выделены пригодные для дальнейшей работы сперматозоиды. У пациентов, принимавших один тестолактон или тестолактон с чХГ, сперматозоиды были получены у 74 и 54% соответственно. Следует отметить, что из 6 мужчин с нормальным уровнем тестостерона гаметы были получены только у 4. После лечения уровень тестостерона составлял 17,0 нмоль/л (р<0,001). Сперматозоиды, пригодные для ИКСИ, были получены во время 39 (72,2%) из 54 процедур микроТЕСЕ и у 29 (69,0%) из 42 мужчин в день пункции фолликулов (или на день раньше) у партнерши. Из 39 циклов ЭКО переносы эмбрионов (ПЭ) были осуществлены в 33. Наступило 18 клинических беременностей и родился 21 живой ребенок с нормальным кариотипом. Ни одной беременности не было достигнуто в последующих программах ЭКО с применением размороженных тестикулярных сперматозоидов. Таким образом, генетический риск для потомства пациентов с СК не превышает таковой для потомства с НОА и нормальным кариотипом [59].

К 2009 г. та же группа исследователей провела в общей сложности 91 процедуру микроТЕСЕ у 68 мужчин с немозаичной формой СК на фоне различных видов предоперационной гормональной подготовки. Успешно получены сперматозоиды у 45 (66,0%) пациентов. Было высказано предположение о том, что увеличение возраста и отсутствие эффекта предоперационной терапии являются плохими прогностическими факторами в отношении получения качественных сперматозоидов. После проведенной терапии у мужчин с уровнем тестостерона ≥250 нг/дл (≥8,7 нмоль/л) вероятность получения сперматозоидов, процент оплодотворения и наступления клинической беременности были выше, чем у мужчин с уровнем тестостерона <250 нг/дл [60]. I. Madgar и соавт. [61] исследовали 21 пациента с немозаичной формой СК. Сперматозоиды были обнаружены у 9 (45%) пациентов. Средний объем яичек составлял 7,8±2,5 мл (что представляется большим объемом для СК) у мужчин с положительным результатом микроTEСE и 5,6±1,2 мл у пациентов с отрицательным результатом; соответствующие уровни тестостерона были 3,5±1,2 (12,2±4,2 нмоль/л) и 1,7±0,8 нг/мл (5,9±2,8 нмоль/л). Уровни ФСГ и ЛГ в сыворотке существенно не различались между группами. После теста с чХГ средний уровень тестостерона в сыворотке составил 16,0±6,3 нг/мл  (55,6±21,8 нмоль/л) у мужчин, у которых были получены сперматозоиды, и 6,7±5,6 нг/мл (23,7±19,4 нмоль/л) у тех, у которых сперматозоиды получены не были.

M. Maiburg и соавт. [62] провели анкетирование голландских мужчин с СК и их партнерш, а также родителей мужчин до 18 лет и показали, что большинство из них (90%) и их партнерш (74%) хотят иметь детей и позитивно относятся к микроТЕСЕ в программе ИКСИ. Аргументами против микроТЕСЕ является возможный риск врожденных пороков развития или задержка развития ребенка.

Таким образом, процедура микроТЕСЕ — эффективный метод получения сперматозоидов у мужчин с СК. Мужчины с гипергонадотропным гипогонадизмом, которые реагируют на гормональную терапию, возможно, имеют больше шансов на благоприятный исход лечения бесплодия. Объем яичек, уровень тестостерона и результаты теста с чХГ являются важными прогностическими факторами у данной группы пациентов. У пациентов, участвующих в программе микроТЕСЕ—ИКСИ, повышается уровень самооценки, что благоприятно влияет на психологический комфорт супружеской пары.

5. Гистологическая классификация

Согласно современным рекомендациям, НОА диагностируется только на основании гистологического анализа, поскольку клинические и эндокринные параметры не всегда позволяют точно разграничить ОА и НОА [10, 12, 63—65]. Это очень важно, поскольку без предварительного отбора пациентов гистологически сперматозоиды можно обнаружить практически во всех случаях ОА, но только в 50% случаев НОА [12]. 

В последнее время подчеркивается важность унификации критериев патологии биоптатов яичек и в 2007 г. была предложена новая классификация: 

1) нормальный тестикулярный биоптат — только в случаях полного сперматогенеза во всех биопсийных образцах и нормальной ткани семенных канальцев;

2) гипосперматогенез — все этапы сперматогенеза присутствуют, но выражены в той или иной степени. Это определение также включает в себя ситуации, когда в отдельных канальцах присутствуют только клетки Сертоли. Наличие всех этапов сперматогенеза до стадии сперматид второго порядка (Sd2) указывает на способность яичек вырабатывать сперматозоиды;

3) остановка развития зародышевых клеток — остановка развития на определенном этапе, чаще всего на стадии  сперматогониев или первичных сперматоцитов. Остановка сперматогенеза встечается редко. Если хотя бы небольшое количество сперматид визуализируется в одном из семенных канальцев, а остальные канальцы содержат только сперматоциты, диагноз «Остановка развития зародышевых клеток» не должен использоваться; ситуация должна быть классифицирована как выраженный (тяжелый) гипосперматогенез;

4) Сертоли-клеточный синдром — этот термин используется только при отсутствии канальцев, содержащих половые клетки. 

5) гиалинизация семенных канальцев — канальцы без половых клеток и клеток Сертоли. Обычно сопровождается перитубулярным фиброзом и накоплением вещества базальной мембраны в перитубулярном пространстве;

6) карцинома in situ — этот термин используется при наличии преинвазивных злокачественных клеток карциномы in situ, которые обычно присутствуют в том месте, где находятся сперматогонии. В типичном биоптате взрослого мужчины, только клетки Сертоли присутствуют в канальцах с карциномой in situ, но иногда клетки карциномы in situ обнаруживаются и в канальцах с протекающим сперматогенезом;

7) незрелые яички — редкая патология у взрослых мужчин, страдающих бесплодием, но типичная для гипогонадотропного  гипогонадизма. Эпителий семенных канальцев содержит незрелые клетки Сертоли и половые клетки (обычно гоноциты или сперматогонии), в канальцах отсутствует просвет, между канальцами нет или очень мало клеток Лейдига.

Такая классификация позволяет точно сравнивать результаты разных исследований, но создает определенную трудность при анализе уже имеющихся данных [63].

Конфликт интересов — авторы cообщают об отсутствии конфликта интересов.