Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Сунцов Ю.И.

ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва

Маслова О.В.

ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва

Дедов И.И.

ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России

Скрининг осложнений сахарного диабета как метод оценки лечебно-профилактической помощи больным

Авторы:

Сунцов Ю.И., Маслова О.В., Дедов И.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2010;56(1): 3‑8

Просмотров: 578

Загрузок: 11

Как цитировать:

Сунцов Ю.И., Маслова О.В., Дедов И.И. Скрининг осложнений сахарного диабета как метод оценки лечебно-профилактической помощи больным. Проблемы эндокринологии. 2010;56(1):3‑8.
Suntsov IuI, Maslova OV, Dedov II. Screening for diabetic complications as a tool for the evaluation of medical and preventive aid to patients. Problemy Endokrinologii. 2010;56(1):3‑8. (In Russ.).

?>

Данные регистра и контрольно-эпидемиологических исследований позволяют оперативно решать ряд проблем организации и развития диабетологической помощи. Основываясь на информации об эпидемиологической ситуации в отношении сахарного диабета (СД), персонифицированных данных о каждом больном, обеспеченности их сахароснижающими препаратами и средствами самоконтроля, показателях качества лечебно-профилактической помощи, ее эффективности и т.п., можно принимать более адекватные управленческие решения, разрабатывать меры устранения негативных тенденций [1].

Одной из проблем современной диабетологии является профилактика осложнений СД. Ее актуальность определяется тем, что несмотря на высокое качество используемых при лечении СД препаратов и создание системы диабетологической помощи, уровень инвалидизации и смертность больных существенно не снижаются. Аналогичная ситуация наблюдается и в других странах. В мировой практике эти вопросы решаются путем создания специальных программ, которые предполагают изучение реальной ситуации в отношении СД, в частности реальной распространенности осложнений СД как показателя эффективности и качества лечебно-профилактической помощи больным. В США такие исследования проводятся один раз в 5 лет Центром по контролю за заболеваемостью (Centers for disease control and prevention, CDC), при этом в обследование включают выборочно 5—6 штатов [2].

Аналогичный проект разработан и осуществляется в России Эндокринологическим научным центром в сотрудничестве с фирмой «Ново Нордиск» и проводится в рамках федеральной целевой подпрограммы «Сахарный диабет». Основной задачей проекта являются изучение фактической распространенности осложнений СД и оценка качества помощи больным в регионах России. Особенность этого проекта заключается в том, что обследование больных осуществляется на базе специально созданного и оснащенного современной диагностической техникой мобильного научно-исследовательского и лечебного центра, который для краткости назван мобильным Диабет-центром.

Материал и методы

Объектом исследования была случайная выборка больных СД в 20 субъектах Федерации Северо-Западного, Приволжского, Южного и Сибирского федеральных округов. Для формирования выборки использовали метод случайных чисел. Общее число обследованных составило 11 240 больных СД 1-го и 2-го типов, включая детей (n=1452), подростков (n=1256) и взрослых, число которых с учетом возрастной группы и типа СД представлено в табл. 1.

Детей и подростков с СД 2-го типа не обследовали, так как число их в России не превышает 500, а в регионах колеблется от 0 до 20.

Для оценки состояния органов зрения проводили биомикроскопию хрусталика и стекловидного тела с помощью щелевой лампы SL-930 (C.S.O., Италия), обратную и прямую офтальмоскопию офтальмоскопом Beta 200 («Heine», Германия), исследование глазного дна с помощью стандартной фундус-камеры Genesis (KOWA, Япония). Учитывали все стадии диабетической ретинопатии (ДР), согласно классификации ВОЗ: непролиферативная (ДР I), препролиферативная (ДР II), пролиферативная (ДР III).

Для оценки азотвыделительной функции почек в крови определяли уровни креатинина и мочевины с использованием анализатора Рефлотрон Плюс (Roshe, Швейцария). Наличие или отсутствие микроальбуминурии (МАУ) в разовой порции мочи определяли на лабораторном анализаторе NycoCard Reader II (Axis-Shield, Норвегия) в отсутствие признаков инфекции мочевых путей (по результатам общего анализа мочи). Тест считали положительным, если концентрация альбумина в моче превышала 20 мкг/л, концентрацию выше 200 мкг/л расценивали как протеинурию.

Диагностику диабетической полинейропатии (ДПН) осуществляли путем исследования вибрационной, температурной и тактильной чувствительности. Вибрационную чувствительность оценивали с помощью градуированного камертона 128 Гц Riedel-Siefert (Kicher + Wilhelm, Германия) в стандартных точках, температурную — с помощью устройства Tip-Therm (Neue Medizintechnik GMBH, Германия), тактильную — стандартным монофиламентом 5,07 массой 10 г. Уровень чувствительности измеряли в баллах. Максимальная оценка вибрационной чувствительности в норме составляет 8 баллов, минимальная — 4 балла.

Для оценки сердечно-сосудистой системы измеряли артериальное давление с использованием тонометра и стетоскопа, электрокардиографию выполняли на 12-канальном электрокардиографе, а также проводили опрос больных по специальным картам, учитывали анамнестические данные и записи в амбулаторных картах. В биохимическом анализе крови определяли уровни общего холестерина и триглицеридов для оценки липидного состава крови.

Степень компенсации углеводного обмена оценивали по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c), который определяли на анализаторе DS5 Glycomat (Drew Scientific, Великобритания).

Статистический анализ полученных данных выполняли с применением пакета прикладных программ Statistica 6 (StatSoft Inc., США). Числовые данные распространенности представлены в форме М±m (среднее значение ± стандартная ошибка среднего). Степень достоверности различий определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Различия между группами считали достоверными при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Результаты скрининга сравнивали с данными регистра СД того же региона. Установлено, что реальная распространенность таких осложнений СД, как диабетическая катаракта, ретинопатия, нефропатия, сенсорная полинейропатия, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертония, значительно превышает регистрируемую. При этом значительная часть выявленных при обследовании осложнений (85—90%) находится на ранних стадиях развития, т.е. на этапе развития, на котором наиболее эффективны их лечение и профилактика тяжелых исходов.

На рис. 1

Рисунок 1. Средняя распространенность диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 1-го типа по данным регистра и результатам скрининга в обследованных регионах. * — р≤0,001.
представлены данные по распространенности ДР у больных СД 1-го типа. Показано, что средняя распространенность фактической, т.е. выявленной при скрининге, ДР у детей с СД 1-го типа превышает регистрируемую в 2,2 раза (6,16±0,12 и 2,77±0,07% соответственно; р≤0,001), у подростков — в 1,97 раза (14,5±0,17 и 7,34±0,08% соответственно; р≤0,001) и у взрослых больных — на 25,1% (46,58±0,12 и 37,26±0,06% соответственно; р≤0,001). При этом следует отметить, что 80—90% выявленных случаев представляют ранние стадии ДР (препролиферативная стадия). Аналогичные данные получены в ряде зарубежных исследований [3—5].

Более выраженные различия получены у взрослых больных с СД 2-го типа. Так, фактическая распространенность ДР по результатам скрининга в среднем составила 38,4±0,11%, по данным регистра — 26,23±0,06%, различие — 46,3% (р≤0,001). Это свидетельствует о том, что больные СД 2-го типа значительно реже обследуются офтальмологом и практически только 50% больных с ДР получают необходимое лечение. Причем соотношение регистрируемой и фактической распространенности ДР у больных СД 2-го типа по регионам широко варьирует — от 7,1 до 52,4% в Ленинградской области и от 35,2 до 38,6% в Омской области. Возможно, столь выраженные различия в Ленинградской области связаны с неполным включением сведений об осложнениях в базу данных регистра СД области.

Полученные нами данные по распространенности ДР при СД 2-го типа выше, чем в США [6]. По данным зарубежных авторов, фактическая распространенность ДР среди больных СД 2-го типа значительно варьирует. Так, в Иране распространенность ДР достигала 39,3%, в Тайване — 22%, среди больных с недавно выявленным СД 2-го типа в Нидерландах — 7,6% (регистрируемая — 1,9%) [7—9].

В классификации диабетической нефропатии (ДН) ее наиболее ранней стадией считается стадия микроальбуминурии (МАУ). При этом содержание альбумина в утренней порции мочи должно быть 20 мкг/л и более, а в суточной моче — от 30 до 300 мкг/л. По результатам скрининга (рис. 2),

Рисунок 2. Средняя распространенность микроальбуминурии у больных СД 1-го и 2-го типов по результатам скрининга в обследованных регионах.
распространенность МАУ у детей с СД 1-го типа в среднем составила 12,06±0,14%, у подростков — 37,68±0,16%, у взрослых — 27,98±0,09%, у взрослых с СД 2-го типа — 34,46±0,15%. Учитывая, что МАУ определяется не более чем у 6,0% больных, можно предполагать, у какого числа больных не выявляется ДН на ранних стадиях ее развития, т.е. на стадии МАУ.

На рис. 3

Рисунок 3. Средняя распространенность диабетической нефропатии у взрослых больных СД 1-го типа по данным регистра и результатам скрининга в обследованных регионах. * — р≤0,001.
представлена средняя распространенность ДН среди больных СД 1-го типа. Значительные различия между показателями, полученными при скрининге, и данными регистра обследованных регионов в большой степени связаны с тем, что в повседневной практике ДН на стадии МАУ выявляется у незначительного числа больных. Поэтому средние данные по распространенности ДН с учетом стадии МАУ, полученные при скрининге, значительно превышают данные регистра обследованных регионов. Так, средняя распространенность ДН у детей с СД 1-го типа, по данным регистра, составила 3,69±0,07%, у подростков — 12,23±0,08%, у взрослых — 31,9±0,06%, а по результатам скрининга в тех же возрастных группах— 14,65±0,11, 41,8±0,12 и 41,9±0,10% соответственно (р≤0,001). Фактическая распространенность ДН была выше регистрируемой в 3,97 раза у детей и в 3,4 раза у подростков. Полученные результаты существенно не отличаются от данных других исследований [5, 10].

Еще более значительные различия были выявлены при обследовании больных СД 2-го типа: средняя распространенность ДН среди взрослых больных с СД 2-го типа по результатам скрининга в 3,4 раза превышает аналогичный показатель по данным регистра регионов (40,62±0,12 и 12,6±0,09% соответственно; р≤0,001). Это еще раз подчеркивает важность выявления ДН на стадии МАУ, особенно у больных СД 2-го типа. По данным зарубежной литературы, распространенность ДН среди больных СД 2-го типа в Шри-Ланка составляет 29%, распространенность МАУ при СД 2-го типа в Иране — 25,9% (протеинурия — 14,5%), в Нидерландах ее значение среди больных с недавно выявленным СД 2-го типа варьирует от 17,2 до 26,7%, в Турции составляет 21,7% [3, 7, 11, 12]. Известно, что число больных, получающих лечение диализом, увеличивается за счет больных СД [6, 11].

Признаки начальных стадий диабетической катаракты (ДК) обнаруживаются уже у детей, больных СД 1-го типа. ДК выявляется по результатам скрининга чаще, чем по данным регистра, у детей в 7,9 раза (3,66±0,14 и 0,46±0,09% соответственно; р≤0,01), у подростков в 2,2 раза (8,69±0,13 и 4,6±0,11% соответственно; р≤0,001), у взрослых в 2,64 раза (38,88±0,09 и 12,0±0,07% соответственно; р≤0,001). Таким образом, во всех возрастных группах больных СД 1-го типа фактическая распространенность ДК значительно превышает регистрируемую.

Неоднозначные данные получены в отношении ДПН у больных СД 1-го типа (табл. 2).

Так, у детей и подростков средняя распространенность ДПН по данным регистра значительно превышает таковую по результатам скрининга: у детей — 12,06±0,12 и 5,52±0,14% соответственно (р≤0,005), у подростков — 37,68±0,09 и 12,26±0,11% соответственно (р≤0,001). Полученные данные свидетельствуют о гиподиагностике ДПН в этих возрастных группах. У взрослых больных с СД 1-го типа средняя распространенность ДПН по результатам скрининга была выше, чем по данным регистра, на 30,5% (56,04±0,12 и 42,93±0,08% соответственно; р≤0,005).

Средняя распространенность ДК и ДПН у больных СД 2-го типа (табл. 3)

по результатам скрининга существенно превышает таковую по данным регистра обследованных регионов. Так, распространенность ДК по результатам скрининга превышала таковую по данным регистра на 46,3% (38,41±0,14 и 26,23±0,04% соответственно; р≤0,001). Аналогичная картина была выявлена и в отношении ДПН у взрослых больных с СД 2-го типа. По результатам скрининга, ДПН в 2,3 раза превышала таковую по данным регистра (59,5±0,12 и 26,07±0,12% соответственно; р≤0,001). Полученные сведения о распространенности ДПН при СД 2-го типа сходны с данными других исследований. Так в Нидерландах этот показатель составил 48,1%, перенесли ампутацию нижних конечностей по поводу гангрены 1,8% больных [8].

Не получено существенных различий в отношении синдрома «диабетической стопы», однако распространенность стенокардии и артериальной гипертонии (АГ) достоверно превышала таковую по данным регистра. Так, по результатам скрининга, распространенность АГ среди взрослых с СД 1-го типа составила 45,62±0,14%, среди подростков — 1,86±0,16%. Распространенность стенокардии у взрослых, по нашим данным (на основании опроса больных по специальным картам, анамнестических данных и записей в амбулаторных картах), составила 9,3±0,13%. При СД 2-го типа распространенность АГ у взрослых составила 84,38±0,09%, стенокардии — 26,38±0,16%.

При СД риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в 2—4 раза выше, чем в общей популяции [13]. S. Bacci и соавт. показали, что в Италии у 19% больных СД 2-го типа была ИБС, протекающая бессимптомно [14]. Во Франции распространенность стенокардии при обследовании больных СД 1-го и 2-го типов составила 16% [15]. У больных в Германии с недавно выявленным СД 2-го типа распространенность ИБС достигала 22,4% [16].

Данные о компенсации СД 1-го типа свидетельствуют (рис. 4),

Рисунок 4. Средние показатели компенсации у больных СД 1-го и 2-го типов в обследованных регионах России. * — р≤0,001.
что в соответствии с критериями, рекомендованными IDF, состояние хронической декомпенсации углеводного обмена наблюдается у 84,5±0,14% детей, у 92,6±0,16% подростков, у 83,9±0,16% взрослых больных с СД 1-го типа и 74,8±0,12% взрослых больных с СД 2-го типа. Средний уровень НbА1с у детей составил 9,41±0,07%, у подростков — 10,52±0,08%, у взрослых с СД 1-го типа — 9,04±0,04%, у взрослых больных с СД 2-го типа — 8,3±0,04%.

Если на первом этапе решения проблемы компенсации углеводного обмена у больных СД принять за целевой уровень HbA1c, равный 8,0%, то возникает вопрос, какова доля больных с таким уровнем HbA1c и более в настоящее время? На рис. 5

Рисунок 5. Соотношение числа больных СД в России с уровнем HbA менее 8,0% и более 8,0%. * — р≤0,001.
представлены данные этого соотношения. Уровень HbA1c 8,0% и более выявлен у 70,18% детей с СД 1-го типа, у 81,1% подростков, у 72,0% взрослых больных и у 57,41% взрослых больных с СД 2-го типа.

Учитывая, что больные, проживающие в крупных региональных центрах, находятся в более благоприятных условиях в отношении доступности лечебно-диагностической помощи по сравнению с жителями сельской местности, мы проанализировали средние уровни HbA1c у больных этих категорий и выявили, что у больных, проживающих в региональных центрах, средний уровень HbA1c значительно ниже, чем у жителей села (рис. 6).

Рисунок 6. Средние уровни HbA у больных СД 1-го и 2-го типов — жителей города и сельской местности — по данным обследования в России. * — р≤0,001.
Наиболее существенное различие наблюдается у детей и подростков. У детей и подростков с СД 1-го типа, проживающих в сельской местности, средний уровень HbA1c на 33,7 и 35,6% выше, чем у детей и подростков, проживающих в региональных центрах. На 42,1% выше средний уровень HbA1c у больных СД 2-го типа, проживающих в сельской местности. Эти данные являются важным доказательством того, что имеющимися методами и средствами можно достигнуть серьезного прогресса в лечебно-профилактической помощи больным СД. По данным литературы, средний уровень HbA1c у больных — жителей сельской местности на 33,7—42,1% выше, чем у жителей региональных центров [17].

В настоящее время большое внимание уделяется использованию аналогов инсулина человека в лечении СД. На рис. 7

Рисунок 7. Структура лечения больных СД 2-го типа. ПССП — пероральные сахарснижающие препараты.
представлены данные о лечении больных СД 2-го типа в России. Так, комбинированная терапия (инсулин + пероральные сахарснижающие препараты) проводится у 8,6% больных, монотерапия инсулином — у 5,6%. Это неудовлетворительный показатель, поскольку не менее 30,0% больных нуждаются в инсулинотерапии. При этом лишь менее 0,6% больных получают аналоги инсулинов. Последние существенно повышают возможность достижения нормализации углеводного обмена, снижая риск развития тяжелых гипогликемических состояний и увеличения массы тела.

Выводы

1. Результаты проведенного скрининга в 20 регионах РФ позволили установить, что фактическая распространенность основных осложнений СД у больных как с СД 1-го, так и СД 2-го типа на 20—50% выше регистрируемой. В связи с этим необходимо разработать меры по их более полному выявлению на ранних стадиях.

2. Большинство больных СД находятся в состоянии хронической декомпенсации, которая достигает 85,5% у детей, 92,6% у подростков, 83,9% у взрослых больных с СД 1-го типа и 74,8% у больных СД 2-го типа, что требует от врачей более настойчивых усилий для достижения показателей уровней компенсации углеводного обмена.

3. Средний уровень HbA1c у больных — жителей сельской местности на 33,7—42,1% выше, чем у жителей региональных центров. В связи с этим необходимо существенно увеличить экономическую, материально-техническую и кадровую базу специализированной помощи больным этой категории.

4. Лечение больных СД 2-го типа не соответствует современным требованиям. У больных СД 2-го типа инсулинотерапия используется не более чем в 14,4% случаев и аналогами инсулина — менее чем в 0,6%.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail