Введение

Эволюция методов уранопластики проходила от простого устранения дефекта методом стягивания тканей в направлении повышения функциональности с препаровкой отдельных групп мышц мягкого нёба с целью нормализации его функции [1].

До настоящего времени продолжается работа над созданием универсальной и функциональной методики уранопластики, сочетающей радикальную работу с мышцами с низкой травматичностью. Этим критериям частично соответствуют двухлоскутная методика J. Bardach, интравелярная велопластика по B.C. Sommerlad, авторы которых писали о необходимости применения щадящего подхода при устранении расщелин нёба и избегали пересечения m. tensor veli palatini, небного апоневроза, препаровки в области крючковидного отростка клиновидной кости [2, 3]. Однако при широких расщелинах нёба возникали сложности при сведении тканей по средней линии без натяжения, что приводило к необходимости расширения объема препаровки с увеличением травматичности операции [4]. Для лучшей мобилизации тканей были разработаны различные усовершенствованные техники, часть которых тем не менее достаточно травматичны. К таким техникам относятся пересечение сухожилия m. tensor veli palatini, перелом крючковидного отростка клиновидной кости, проведение поперечных разрезов на границе твердого и мягкого нёба, препаровка в пространстве Эрнста, интерламинарная остеотомия, препаровка в области задней стенки глотки. Травматизация тканей, в свою очередь, может усугублять тяжесть течения послеоперационного периода, например привести к отеку мягких тканей, проявляющемуся сразу после операции и приводящему к нарушению глотания, питания, дыхания, а в отдаленном периоде к расхождению швов, грубому рубцеванию, нарушению роста верхней челюсти [5].

В разработанной методике реализован анатомически ориентированный подход, предусматривающий максимальное сохранение структур мягкого нёба. Это не только обеспечивает щадящее выполнение уранопластики, но и способствует восстановлению функциональной целостности мягкого нёба, что критически важно для нормализации речи и других физиологических процессов.

Цель исследования — внедрение принципов щадящей хирургии в уранопластику с целью разработки новой методики.

Материал и методы

В исследование включены 78 педиатрических пациентов (31 девочка, 47 мальчиков) в возрасте от 13 мес до 42 мес (средний возраст составил 18,7 мес). Распределение по патологии: двусторонняя расщелина верхней губы и нёба — 34 (43,6%) пациента, односторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка верхней челюсти и нёба — 26 (33,3%) пациентов, изолированная расщелина твердого и/или мягкого нёба — 16 (20,5%) пациентов, симптомокомплекс Пьера Робена — 2 (2,6%) пациента.

Пациенты разделены на две группы в зависимости от методики операции: 1-я группа — пациенты, прооперированные с применением принципов сохраняющей уранопластики (модификация методики Иванова—Агеевой) (n=43) [6]; 2-я группа — пациенты, прооперированные по способу устранения расщелины нёба с помощью взаимоперекрывающихся слизистых лоскутов (методика Иванова—Агеевой) (n=35) [7].

У пациентов 1-й группы проводилось нативное измерение и вычисление индекса расщелины нёба по формуле: (X₁+X₂)/Y, где X₁ и X₂ — ширина небных пластинок на границе твердого и мягкого нёба справа и слева, а Y — ширина расщелины в ее самом широком месте [8].

Согласно общепринятой классификации, легкая степень расщелины нёба соответствует значению индекса 0—0,2, средняя степень — 0,2—0,4, тяжелая — более 0,4 [8].

У всех пациентов проведена оценка функции дыхания в раннем послеоперационном периоде. При наличии дыхательных нарушений, оценивалась степень их тяжести:

1) легкая степень — храп, который сопровождается адаптивным напряжением шейных мышц и короткими периодами апноэ, частое поверхностное или стридорозное дыхание, которое носит временный характер, проходит в течение 2 ч после экстубации без изменения показателя сатурации крови кислородом;

2) умеренная степень — частое поверхностное либо затрудненное, стридорозное дыхание с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры, требующее мониторинга в интенсивной терапии, снижение уровня сатурации;

3) тяжелая степень — нарушения дыхания, требующие повторной интубации пациента и искусственной вентиляции легких.

В обеих группах проведен анализ продолжительности операции, объема кровопотери, частоты расхождения швов и формирования ороназальных фистул в послеоперационном периоде.

После операции пациенты получали антибактериальную терапию, при необходимости инфузионную и симптоматическую терапию.

Принципы сохраняющей уранопластики

При разработке методики операции мы использовали следующие принципы сохраняющей хирургии:

1) сохранение целостности m. tensor veli palatini;

2) сохранение целостности крючковидного отростка клиновидной кости;

3) сохранение целостности апоневроза мягкого нёба;

4) сохранение интактной области сухожилия m. tensor veli palatine, огибающего крючковидный отросток клиновидной кости;

5) сохранение интактными пространств Эрнста;

6) растяжение надкостницы с апоневрозом нёба с помощью ножниц для сведения небных лоскутов по средней линии без натяжения;

7) препаровка тканей строго по анатомическим слоям;

8) отсутствие поперечных разрезов.

Методика сохраняющей уранопластики

Разрезы и препаровка тканей

После установки роторасширителя выполняется гидропрепаровка мягких тканей твердого и мягкого нёба. Проводятся разрезы слизистой оболочки по границе перехода ротовой слизистой оболочки в носовую, идущую по краям расщелины, от ее вершины до основания язычков. Проводятся латеральные разрезы по внутренней поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти, отступив 4 мм от свободного края десны (разрезы Лангенбека), которые продляют за альвеолярные отростки верхней челюсти (рис. 1). Латеральные разрезы соединяются с медиальными в переднем отделе нёба. Отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты с твердого нёба. Сосудисто-нервные пучки подтягивают в пределах растяжимости из большого небного канала (рис. 2). M. levator veli palatini с волокнами m. palatopharyngeus и m. palatoglossus отделяют от патологических мест прикрепления к горизонтальным пластинкам небных костей, отсепаровывают по всей поверхности носовой слизистой оболочки мягкого нёба. Препаровка продолжается в латеральном направлении до медиальной поверхности m. tensor veli palatini и далее вдоль брюшка этой мышцы с мобилизацией носовой слизистой оболочки в направлении боковой стенки глотки, не доходя до уровня проекции устья слуховой трубы. Препаровка в области крыловидного крючка, а также сухожилия m. tensor veli palatini, лежащего латеральнее него, не осуществляется. Целостность m. tensor veli palatini, крыловидного крючка и небного апоневроза сохраняется. Растяжение тканей, необходимое для сведения лоскутов носовой слизистой оболочки по срединной линии, осуществляется с помощью применения специального приема, описанного ниже.

Рис. 1. Нёбо с расщелиной до проведения разрезов.

а — фотография нёба. Пунктирными линиями обозначены латеральные разрезы — Б и разрезы по краю расщелины — А; б — схематическое изображение расщелины нёба. Пунктиром изображены линии разрезов. Расстояние между небными пластинками более 1 см, что говорит о возможности применения сохраняющей методики при любых типах расщелин.

Рис. 2. Схематическое изображение этапа операции.

Слизисто-надкостничные лоскуты отслоены от твердого нёба. Сосудисто-нервный пучок выделен, вытянут из большого небного канала.

Прием растяжения надкостницы

Далее носовая слизистая оболочка мобилизуется от костного края твердого нёба, проводится препаровка слизисто-надкостничного лоскута носового слоя со скелетированием медиальной поверхности крыловидного отростка клиновидной кости. После проведения препаровки заводят ножницы поднадкостнично в образованный туннель вдоль медиальной поверхности крыловидных отростков клиновидной кости и апоневроза m. tensor veli palatini. Открывая ножницы, апоневроз и надкостницу в области медиальной пластинки клиновидной кости растягивают (рис. 3). Растяжение тканей проводится до необходимого уровня мобильности (рис. 4), достаточного для сведения слизисто-надкостничных лоскутов по срединной линии с последующим их сшиванием между собой без натяжения.

Рис. 3. Хирургический прием растяжения небного апоневроза и надкостницы в области медиальной поверхности крыловидного отростка клиновидной кости.

а — фотография хирургического приема: бранши ножниц раскрыты в сформированном туннеле вдоль медиальной поверхности крыловидного отростка клиновидной кости с растяжением апоневроза m. tensor veli palatini и надкостницы; б — схематическое изображение приема: А — бранши ножниц заведены в сформированный туннель вдоль медиальной поверхности крыловидного отростка клиновидной кости, Б — бранши ножниц раскрываются в туннеле с растяжением апоневроза m. tensor veli palatini и надкостницы.

Рис. 4. Фотография этапа операции после применения растяжения надкостницы и апоневроза.

Полностью сохраненное брюшко m. tensor veli palatini и апоневроз нёба (показан цифрой 1), носовая слизистая мобильна, растянута. Цифрой 2 обозначен задний край твердого нёба.

Ушивание

Ушивание начинают с носовой слизистой мягкого и твердого нёба. Далее с использованием одного из сохраненных полуязычков формируют задний отдел мягкого нёба, фиксируя полуязычок в срединном положении. При этом сохраняемый полуязычок хирург выбирает на основе своих предпочтений (менее деформированный, более полноценный и др.). Далее мышцы мягкого нёба (m. levator veli palatini и частично m. palatoglossus и m. palatopharyngeus) ушиваются по принципу «конец в конец» по средней линии с формированием небно-глоточного кольца (рис. 5). На завершающем этапе ушивается по средней линии ротовой слой, включающий ротовую слизистую в области мягкого и твердого нёба. Сформированный лоскут твердого нёба фиксируется к носовому слою несколькими прошивными швами на границе мягкого и твердого нёба и в переднем отделе нёба. Небные лоскуты фиксируются к верхней челюсти узловыми швами [6] (рис. 6).

Рис. 5. Схематическое изображение этапа ушивания.

Носовой слой в области мягкого и твердого нёба ушит по средней линии. Сохраненный полуязычок фиксирован в правильном анатомическом положении.

Рис. 6. Результат операции, проведенной по методике сохраняющей уранопластики.

Результаты и обсуждение

По данным анализа, обнаружены достоверные различия во времени операции и наркоза между двумя группами: в группе, прооперированной по сохраняющей методике, данные показатели достоверно ниже (p<0,05) (таблица). Следовательно, щадящий подход не только не удлиняет операцию, но и за счет применения менее травматичных приемов позволяет сократить объем вмешательства и, соответственно, время операции. Достоверных различий в объеме кровопотери между двумя исследуемыми группами не найдено (см. таблицу).

Параметры эффективности сравниваемых методик и число осложнений в исследуемых группах

Существенно различается между исследуемыми группами объем выпитой жидкости в день операции: при сохраняющей методике данный показатель выше в 1,6 раза (p<0,01) (см. таблицу). Увеличение объема выпитой жидкости после сохраняющей уранопластики может говорить о снижении болевого синдрома, отека тканей у ребенка, это позволяет ему свободно глотать уже в первый час после экстубации, что связано с низкой травматичностью данной методики. Анализ сроков начала перорального приема жидкости после уранопластики представлен в ряде исследований. C. Wood и соавт. оценивали данный показатель у пациентов, прооперированных по методикам Bardach в сочетании с методиками интравелярной велопластики, Furlow и von Langenbeck. Среднее время первого приема жидкости составило 13,6 ч после операции; внутривенные инфузии кристаллоидов потребовались у 73% пациентов в день вмешательства и в течение нескольких последующих дней [9]. Для сравнения: при использовании методики сохраняющей уранопластики внутривенное введение кристаллоидов проводилось у 63% (n=27) больных, при этом ограничивались днем операции. Пероральный прием жидкости у большинства пациентов начинался в первый час после экстубации. По данным литературы, средний объем жидкости, выпитой в первые сутки после уранопластики, составляет 275 мл [5, 9]. У пациентов, оперированных по представленной нами методике, данный показатель был выше — 700±60,3 мл.

Обнаружены значимые различия между группами по числу дыхательных осложнений в послеоперационном периоде (p<0,01). Нарушение дыхания легкой степени наблюдалось у 1 (2,3%) пациента из числа прооперированных по сохраняющей методике, оно характеризовалось стридорозным дыханием в первые 20 мин после экстубации, после чего самостоятельно купировалось. Во 2-й группе частота развития дыхательных нарушений была значительно выше — 8 (22,9%) пациентов, из которых у 6 пациентов нарушения были легкой степени тяжести, а у 2 пациентов — средней степени тяжести.

Нарушения дыхания после уранопластики могут носить жизнеугрожающий характер [10—12]. По данным исследований, у трети пациентов после устранения расщелины нёба развивается гипоксемия в раннем послеоперационном периоде, которая может быть связана с анестезиологическим пособием, длительностью, техникой оперативного вмешательства [12]. Дыхательные нарушения (исключая связанные с отеком языка) в послеоперационном периоде часто наблюдаются у пациентов, прооперированных по методикам push-back, Wardill-Kilner, Z-пластики по Furlow, von Langenbeck, методикам с выкраиванием лоскута с задней стенки глотки и сшиванием его с задним отделом мягкого нёба [10]. Обструктивное апноэ сна после Z-пластики по Furlow и применения глоточных лоскутов связано с нарушением конфигурации мышц, избыточным удлинением мягкого нёба, также Z-пластика часто предполагает расширенную препаровку тканей, что вызывает отек и, в свою очередь, приводит к дыхательным нарушениям, в особенности у синдромальных детей [10]. При использовании лоскута с задней стенки глотки частично перекрывается носоглотка в срединной части. В связи с этим часто возникают дыхательные нарушения, в особенности во время сна [13]. При сохраняющей уранопластике формируется нёбо анатомической формы: несмотря на радикальную препаровку мышц, их целостность не нарушается, лишь восстанавливается их нормальная конфигурация. Препаровка тканей проводится строго послойно, что уменьшает отечность тканей после операции.

Умеренный отек языка, вызванный длительным давлением роторасширителя, не сопровождающийся дыхательными нарушениями, наблюдался у 2,3% (n=1) пациентов 1-й группы. Во 2-й группе у 11,4% (n=4) пациентов наблюдался отек языка, у 3 из которых отек сопровождался нарушением дыхания легкой степени.

Периодический храп во время сна в группе сохраняющей уранопластики наблюдался у 13,9% (n=6) пациентов, в группе пациентов, прооперированных по методике Иванова—Агеевой, — у 28,6% (n=10) больных (выявлены достоверные различия, p<0,05).

Достоверных различий между частотой расхождения швов в двух группах не выявлено. Однако при сохраняющей методике расхождения затрагивали только часть слоя ротовой слизистой оболочки (5 человек), что в дальнейшем не приводило к образованию фистул в отдаленном периоде. При использовании методики Иванова—Агеевой частота возникновения фистул — 8,6% (n=3), что говорит о полном расхождении швов в раннем послеоперационном периоде. Полное расхождение швов часто является результатом высокого натяжения ушиваемых тканей. Данная проблема особенно часто встречается у пациентов с широкими расщелинами нёба. В настоящее время для устранения натяжения тканей часто используется ряд приемов: пересечение сухожилия m. tensor veli palatini, снятие m. tensor veli palatini с крючковидного отростка, перелом крючковидного отростка клиновидной кости, препаровка в пространствах Эрнста, проведение поперечных разрезов на границе твердого и мягкого нёба [5, 11]. Данные приемы являются травматичными и могут утяжелять течение раннего и отдаленного послеоперационного периода. Так, до сих пор нет ответа на вопрос, как влияет нарушение целостности m. tensor veli palatini или перелом крючковидного отростка клиновидной кости на функционирование слуховой трубы [14].

Описанный нами прием растяжения надкостницы медиальной пластинки клиновидной кости и апоневроза нёба является ключевым в устранении натяжения тканей. Он позволяет не только сохранить целостность m. tensor veli palatini и апоневроза, но и достичь необходимой мобильности слизисто-надкостничных лоскутов для сшивания их между собой без натяжения даже при широких расщелинах, что подтверждают данные индекса расщелины нёба.

Индекс ширины расщелины нёба был рассчитан для 24 пациентов 1-й группы, в среднем индекс составил 0,49±0,05 (от 0,3 до 0,7). Отсутствие фистул среди пациентов данной группы может говорить об отсутствии выраженного натяжения тканей мягкого нёба. Эти данные могут свидетельствовать об универсальности сохраняющей методики и возможности ее применения при расщелинах нёба любой ширины.

Выводы

Сохраняющая уранопластика демонстрирует лучшую клиническую переносимость и меньшую частоту осложнений в послеоперационном периоде. Предложенная методика позволяет свести к минимуму риск развития дыхательных осложнений в раннем послеоперационном периоде и снизить частоту образования фистул. Применение сохраняющего подхода способствует более предсказуемому результату, формированию нёба правильной анатомической формы. Сниженная травматичность также может оказывать положительный эффект на рост верхней челюсти и подвижность мягкого нёба (уменьшение рубцевания). Однако вопрос влияния методики на рост верхней челюсти и речь требует дальнейшего изучения в более отдаленном послеоперационном периоде.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Иванов А.Л., Сукачева С.А.

Сбор и обработка материала — Иванов А.Л., Сукачева С.А.

Статистическая обработка — Иванов А.Л., Сукачева С.А.

Написание текста — Иванов А.Л., Сукачева С.А.

Редактирование — Иванов А.Л., Сукачева С.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.