Введение

Развитие современных методов уранопластики позволило достичь значительного улучшения функциональных результатов [1]. Однако использование традиционных разрезов по краю расщелины с последующим сшиванием двух «половин» приводит к формированию деформирующего рубца в области язычка и зачастую к расхождению швов в этой области [2—5].

Известна методика Иванова—Агеевой, которая позволяет в значительной степени улучшить внешний вид неба после уранопластики за счет использования одного из «полуязычков» и взаимоперекрывающих слизистых лоскутов [3, 6]. По аналогии с методиками хейлоринопластики, которые основаны на использовании точных анатомических ориентиров и геометрических построений, разработка и применение ориентиров на мягком небе при уранопластике может позволить значительно улучшить воспроизводимость результатов при использовании методик с сохранением одного из «полуязычков».

Материал и методы

В исследование включены данные двух независимых выборок пациентов, перенесших хирургическое устранение расщелины неба. Такой подход позволил провести комплексный сравнительный анализ как объективных, так и субъективных эстетических показателей результатов хирургического лечения. Распределение пациентов по группам в каждой выборке осуществлялось в зависимости от примененной хирургической методики: 1-я группа — методика с использованием анатомических ориентиров (модифицированный подход на основе методики Иванова—Агеевой; 2-я — методика Иванова—Агеевой (с отсечением одного из «полуязычков» и сохранением второго; 3-я — традиционные методы устранения расщелины неба, включающие формирование язычка путем сшивания тканей по средней линии. Пациенты 3-й группы составили группу сравнения с анализом отдаленных результатов, так как все они были оперированы в других учреждениях разными методами, которые мы отнесли к «традиционным».

Выборка 1: субъективная оценка эстетики (n=53): 1-я группа — 13 пациентов, 2-я группа — 16, 3-я группа — 24. Из них 25 девочек, 28 мальчиков, возраст на момент оценки параметров варьировал от 1 года 6 мес до 17 лет 10 мес, на момент операции — от 3 мес до 4 лет. Распределение по диагнозам: односторонняя расщелина верхней губы и неба (n=30), двусторонняя расщелина верхней губы и неба (n=15), изолированная расщелина неба (n=8).

Оценку результатов хирургического лечения проводили на основании клинической документации и фотоматериалов. Оценка эстетических параметров неба у пациентов всех групп проведена врачом-хирургом по 7 критериям, которые представлены в табл. 1. Максимальное суммарное число баллов — 15, минимальное — 0. Примеры оценки отдаленного результата по эстетическим критериям представлены на рис. 1. Ниже даны описания критериев оценки для каждого примера:

Таблица 1. Шкала эстетики мягкого неба: параметры и критерии оценки

Рис. 1. Варианты исходов хирургического лечения расщелины неба и примеры их ранжирования с использованием разработанных эстетических параметров (суммарная оценка в баллах). Критерии оценки представлены в тексте.

а — 8 баллов; б — 8 баллов; в — 15 баллов; г — 13 баллов; д — 11 баллов; е — 14 баллов.

а — язычок редуцирован, деформирован, не отклонен от средней линии, рубец на мягком небе грубый, дефекты отсутствуют, небные дужки симметричные, V-образная арка. Итог — 8 баллов (см. рис. 1, а);

б — язычок расщеплен, деформирован, незначительно отклонен от середины, рубец заметный, небные дужки асимметричные, промежуточный тип арки. Итог — 8 баллов (см. рис. 1, б);

в — язычок полноценный, естественный, по средней линии, рубец незаметный, небные дужки симметричные, дефектов нет, U-образная арка. Итог — 15 баллов (см. рис. 1, в);

г — язычок полноценный, естественный, незначительно отклонен от срединной линии, рубец незаметный, асимметрия небных дужек, U-образная арка. Итог — 13 баллов (см. рис. 1, г);

д — язычок полноценный, естественный, рубец заметный, язычок значительно отклонен от середины, асимметрия передних небных дужек, нет дефектов, U-образная арка. Итог — 11 баллов (см. рис. 1, д);

е — язычок полноценный, естественный, по срединной линии, рубец незаметный, асимметрия передних небных дужек, дефектов нет, U-образная арка. Итог — 14 баллов (рис. 1, е).

Родители оценивали результат лечения по шкале удовлетворенности внешним видом неба и по субъективной важности внешнего вида неба и формы язычка. Удовлетворенность и субъективная оценка значимости внешнего вида неба после операции родителей оценивалась при помощи опросника, включающего 3 вопроса с возможностью выставления оценки от 1 до 5:

1) как Вы оцениваете вид неба ребенка после операции? (1 — все плохо, 2 — плохо, 3 — удовлетворительно, 4 — хорошо, 5 — все нравится);

2) важен ли Вам вид неба после операции? (1 — нет, 2 — скорее нет, чем да, 3 — нейтрально к этому отношусь, 4 — скорее да, чем нет, 5 — да);

3) важна ли Вам форма язычка после операции? (1 — нет, 2 — скорее нет, чем да, 3 — нейтрально к этому отношусь, 4 — скорее да, чем нет, 5 — да).

Выборка 2: объективные параметры операции и раннего послеоперационного периода (n=57): 1-я группа — 43 пациента, 2-я группа — 14. Из них 21 девочка, 36 мальчиков, возраст варьировал от 1 года 1 мес до 3 лет 6 мес. Распределение по диагнозам: односторонняя расщелина верхней губы и неба (n=21), двусторонняя расщелина верхней губы и неба (n=23), изолированная расщелина неба (n=10), симптомокомплекс Пьера Робена (n=3). Ввиду отсутствия собственных данных для 3-й группы были взяты средние значения из источников литературы, поэтому эта группа не была включена в статистический анализ и использовалась как справочная [7, 8].

Проведено сравнение продолжительности операции (в минутах) и объема интраоперационной кровопотери (в миллилитрах) у пациентов, прооперированных по методике с анатомическими ориентирами и методике Иванова—Агеевой.

Анатомические ориентиры. На мягком небе с нормальной анатомией можно выделить несколько четко определяемых ориентиров: AFL_R, AFL_L (от англ. anterior fauces lingula — передняя небная дужка язычка) — точки вхождения передней небной дужки в основание язычка справа и слева; PFL_R, PFL_L (от англ. posterior fauces lingula — задняя небная дужка язычка) — точки вхождения задней небной дужки в основание язычка справа и слева; AL (верхушка язычка, от англ. apex lingula) — самая дистальная точка язычка; AxL (ось симметрии язычка, от англ. axis lingulae) — линия, разделяющая язычок на две симметричные части, начинающаяся от верхушки язычка и заканчивающаяся у его основания (рис. 2).

Рис. 2. Нормальное анатомическое строение неба с отмеченными анатомическими ориентирами.

Пояснение в тексте.

Для простоты дальнейших обозначений перечисленным точкам сопоставлены цифровые обозначения: 1 — точка на стыке передней небной дужки и язычка слева, 2 — точка на стыке задней небной дужки и язычка слева. Аналогичные точки с правой стороны имеют нумерацию 3 и 4 соответственно (см. рис. 2).

Анатомические ориентиры при расщелине неба. При патологической анатомии (расщелине неба) определяются следующие анатомические ориентиры: 1 — точка вхождения передней небной дужки в основание «полуязычка» со здоровой стороны (AFL_L — точка 1 слева и AFL_R — точка 3 справа); 2 — точка вхождения задней небной дужки в основание «полуязычка» со здоровой стороны (PFL_L — точка 2 слева и PFL_R — точка 4 справа; 3 — верхушка каждого из «полуязычков» (AL); 4 — ось симметрии каждого из «полуязычков» — AxL (для корректного определения данной оси следует учитывать принцип зеркального наложения: при мысленном совмещении обеих половин «полуязычка» по этой оси их контуры должны максимально совпадать, что указывает на правильное построение симметрии).

Для нахождения аналогичных ориентиров со стороны расщелины от точек AFL и PFL строятся перпендикуляры к оси симметрии, искомые точки будут находиться на этих линиях по краю «полуязычка» со стороны расщелины: 1 — точка, соответствующая будущему расположению соединения передней небной дужки с язычком (AFL’_L — точка 3 слева, AFL’_R — точка 1 справа); 2 — точка, соответствующая будущему расположению соединения задней небной дужки с язычком (PFL’_L — точка 4 слева и PFL’_R — точка 2 справа) (рис. 3, рис. 4).

Рис. 3. Патологическое строение неба с отмеченными анатомическими ориентирами.

а — расщелина неба с промаркированными анатомическими ориентирами (описание точек можно увидеть в тексте); б — то же фото, но с нумерацией анатомических точек от 1 до 4 для упрощения описания хода операции.

Рис. 4. Схематичное изображение неба с расщелиной с отмеченными анатомическими ориентирами.

Точки вхождения задней и передней небных дужек в основание «полуязычка» на недеформированной стороне: слева — AFLL, справа — AFLR (anterior fauces/lingula), слева — PFLL, справа — PFLR (posterior fauces/lingula). На верхушке каждого «полуязычка» отмечена точка AL (apex lingulae), от нее к основанию «полуязычка» проведена ось симметрии — AxL (axis lingulae). На стороне расщелины каждого «полуязычка», после дополнительных геометрических преобразований, отмечены точки слева — AFL’L, справа — AFL’R, слева — PFL’L, справа – PFL’R.

Техника устранения расщелины неба с сохранением одного из язычков и применением анатомических ориентиров

Проведение разметки. Для определения основных анатомических ориентиров на мягком небе проводят разметку. Последовательно определяют и отмечают точки 1, 2, 3, 4 на правом и левом фрагментах мягкого неба, отмечают контуры будущих разрезов: от вершины расщелины по границе ротовой и носовой слизистой оболочек до точки 3 (AFL’_L) на левой стороне и точки 1 на правой стороне (AFL’_R); от точек 3 и 1 (AFL’_L и AFL’_R) до точки 4 (PFL’_L) и точки 2 (PFL’_R) соответственно. Далее вдоль основания язычков на слизистой оболочке носа: слева между точками 4 (PFL’_L) и 2 (PFL_L), справа между точками 2 (PFL’_R) и 4 (PFL_R).

Разрезы и сепаровка мягких тканей. После гидропрепаровки скальпелем проводятся разрезы по намеченным контурам.

После проведения разрезов точки 3 (AFL’_L), 4 (PFL’_L) и 1 (AFL’_R), 2 (PFL’_R) на сторонах расщелины разделяют на ротовые (нумерация сохраняется) и носовые в зависимости от принадлежности с ротовому или носовому слою. Таким образом, появляются точки 3’ (AFL’_L(n), 4’ (PFL’_L(n)) и 1’(AFL’_R(n), 2’(PFL’_R(n)) (рис. 5).

Рис. 5. Схема разрезов на слизистой оболочке, правый «полуязычок» отсечен.

«Полуязычок» справа отсекается за счет разрезов на ротовой слизистой оболочке между точками AFL’R – AFLR –PFLR.

Далее отслаивают два слизисто-надкостничных лоскута с твердого неба, выделяют сосудисто-нервные пучки. Мышцы мягкого неба отделяют от мест патологического крепления по заднему краю горизонтальных пластинок небных костей, отсепаровывают от носовой слизистой оболочки, ротируют и смещают кзади. Один из «полуязычков» (в нашем примере — справа), отсекается за счет разрезов на слизистой оболочке рта между точками 1 (AFL’_R) — 3 (AFL_R) — 4 (PFL_R) (рис. 5).

На предоставленной схеме (см. рис. 5) отмечены точки вхождения задней и передней небных дужек в основание «полуязычка» на недеформированной стороне: слева — AFL_L, справа — AFL_R (anterior fauces/lingula), слева — PFL_L, справа — PFL_R (posterior fauces/lingula). Отмечена точка AL (apex lingulae) — верхушка «полуязычка», проведена ось симметрии «полуязычка» — AxL (axis lingulae). На стороне расщелины каждого «полуязычка», отмечены точки слева — AFL’_L, справа — AFL’_R, слева — PFL’_L, справа — PFL’_R. После проведения разрезов точки AFL’_L, PFL’_L и AFL’_R, PFL’_R со стороны края расщелины разделяются на ротовые и носовые: AFL’_L(n) и AFL’_L(o), PFL’_L(n) и PFL’_L(o), AFL’_R(n) и AFL’_R(o), PFL’_R(n) и PFL’_R(o). «Полуязычок» справа отсекается за счет разрезов на ротовой слизистой между точками AFL’_R — AFL_R —PFL_R.

Ушивание слизистой оболочки носа. Ушивание начинают с формирования носового слоя слизистой оболочки (рис. 6). Сопоставляют точку 2 (PFL_L) со стороны сохраненного «полуязычка» с точкой 2’ (PFL’_R(n)) со стороны отсеченного «полуязычка» узловым швом. Точку 4’ (PFL’_L(n)) со стороны сохраненного «полуязычка» с точкой 1’ (AFL’_R(n)) со стороны отсеченного. При этом сформированный носовой слой мягкого неба удлиняется на расстояние, равное промежутку между точкой 2 (PFL_L) и точкой 4’ (PFL’_L(n)). Часть слизистой оболочки с точкой 3’ не иссекают и сопоставляют со свободным краем носовой слизистой оболочкой другой половины неба, равномерно распределяя оставшиеся ткани, что позволяет увеличить объем тканей в этой зоне и восполнить дефицит носовой слизистой.

Рис. 6. Схематичное изображение носовой слизистой оболочки мягкого неба на этапе препаровки.

а — носовая слизистая оболочка с отмеченными и пронумерованными для удобства точками после проведения всех разрезов; б — носовая слизистая оболочка на этапе ушивания. Расстояние между точкой 2/2’ и точкой 4 равно размеру основания язычка.

Формирование язычка. После полного ушивания носовой слизистой оболочки переходим к формированию язычка. Соединяют точку 4 (PFL’_R(o)) со стороны с сохраненным «полуязычком» с точкой 4 (PFL_R) стороны с отсеченным «полуязычком» и далее точку 3 (AFL’_L(o)) со стороны сохраненного «полуязычка» и точку 3 (AFL_R) с отсеченным «полуязычком». Накладывают при необходимости промежуточные швы на область, соответствующую основанию язычка с носовой стороны. Кроме того, ушивают между собой мышечные слои в области основания язычка (рис. 7).

Рис. 7. Схематичное изображение этапа ушивания.

а – ротовой и носовой слизистых оболочек мягкого неба; б – ушитая ротовая слизистая оболочка. Пунктирной линией отм2ечены линии ушивания носовой слизистой оболочки.

Ушивание ротовой слизистой оболочки. На завершающем этапе ушивают ранее отсепарованные мышцы между собой конец-в-конец. Далее узловыми швами ушивают ротовой слой слизистой оболочки.

Результаты и обсуждение

Анализ объективных показателей выявил, что продолжительность операции при использовании методики с анатомическими ориентирами была достоверно меньше (155,1±29,4 мин), чем при использовании методики Иванова—Агеевой (197,5±33,8 мин; p<0,001). Полученные данные о сокращении длительности операции не могут однозначно свидетельствовать о влиянии именно использования анатомических ориентиров, так как нами использованы также и другие модификации, которые не описаны в настоящей статье. Повышение эффективности связано с комплексным усовершенствованием используемого авторами подхода. Тем не менее эти данные указывают на то, что применение анатомических ориентиров не усложняет и не затягивает операцию, а также может способствовать повышению ее эффективности. Различия по объему кровопотери статистически незначимы (45,7±18,2 против 40,0±11,2 мл; p=0,32). Данные представлены в табл. 2.

Таблица 2. Параметры, отражающие эффективность методик (продолжительность операции, кровопотеря)

Примечание. Для группы пациентов, оперированных по традиционным методикам, представлены усредненные показатели, описанные в литературе. * — p<0,05 — между 1-й и 2-й группами.

Оценка эстетических параметров хирургом в 1-й группе составила 14,6±0,4 балла, во 2-й группе — 12,3±0,9 балла, в 3-й группе — 8,8±1,2 балла (p<0,001, критерий Краскела—Уоллиса). В расширенном анализе эстетики по 7 критериям методика с анатомическими ориентирами продемонстрировала абсолютное доминирование (табл. 3, рис. 8).

По результатам экспертной оценки хирургом (0—15 баллов) и оценки родительской удовлетворенности внешним видом неба (1—5 баллов), пациенты, оперированные по методике с применением анатомических ориентиров, получили максимально возможные и наименее вариативные оценки. Различия между группами оказались статистически значимыми (p<0,001).

Рис. 8. Значения эстетических показателей для 3 групп пациентов (p<0,001).

Таблица 3. Значения эстетических показателей для изучаемых групп

Удовлетворенность родителей внешним видом неба в группе с анатомическими ориентирами (4,77±0,44 балла) также была выше, чем в группах Иванова—Агеевой (4,19±0,91 балла) и традиционной (3,54±0,85 балла) методик (p<0,001).

Субъективная родительская оценка важности внешнего вида и формы язычка различалась незначительно между группами (p>0,05). Выявлена слабая, но статистически значимая положительная корреляция между оценкой хирургом и субъективной важностью внешнего вида неба для родителей (ρ=0,30; p=0,025). Анализ корреляции показал, что высокая объективная оценка результата хирургом достоверно связана с субъективной значимостью внешнего вида неба для родителей, что подчеркивает клиническую значимость эстетики в родительском восприятии (рис. 9).

Рис. 9. Корреляции показателей оценки эстетических параметров врачом-хирургом и субъективной оценкой важности внешнего вида неба для родителей.

Полученные данные свидетельствуют, что использование анатомических ориентиров при устранении расщелины неба обеспечивает воспроизводимый эстетический результат, соответствующий представлениям родителей о приемлемом внешнем виде, и оптимизирует ход хирургического вмешательства.

Применение анатомических ориентиров при устранении расщелины неба в сочетании с сохранением одного из «полуязычков» значительно улучшает эстетический результат операции, позволяя получить небо с естественной анатомией. Это подтверждается статистическими данными у пациентов из выборки 1. У прооперированных пациентов (1-я группа) практически отсутствует асимметрия небных дужек (92,3%; во 2-й и 3-й группах — 62,5 и 58,3% соответственно; p<0,001), язычок расположен по центру (92,3%; во 2-й и 3-й группах — 62,5 и 33,3% соответственно; p<0,001) и имеет каплевидную форму (100%, во 2-й и 3-й группах — 93,8 и 29,2% соответственно; p<0,005).

Примеры интраоперационных и отдаленных результатов у пациентов, прооперированных по способу устранения расщелины неба с использованием точных анатомических ориентиров, представлены на рис. 10—12.

Рис. 10. Отдаленные результаты операций, проведенных по методике с применением анатомических ориентиров.

а — через 6 мес после операции: язычок полноценный, естественный, по срединной линии, рубец незаметный, небные дужки симметричные, дефектов нет, U-образная арка (оценка 15 баллов по шкале эстетических показателей); б — через 1,5 года после операции, язычок полноценный, естественный, по срединной линии, рубец незаметный, небные дужки симметричные, дефектов нет, U-образная арка (оценка 15 баллов по шкале эстетических параметров).

Рис. 11. Фото во время проведения уранопластики при двухсторонней расщелине неба.

а — исходная ситуация; б — конец операции при использовании метода с анатомическими ориентирами.

Рис. 12. Интраоперационная фотография во время проведения уранопластики при изолированной расщелине неба.

а — исходная ситуация; б — после устранения расщелины методом с применением анатомических ориентиров.

Заключение

Результаты проведенного исследования подтверждают эффективность и клиническую целесообразность применения методики устранения расщелины неба с использованием анатомических ориентиров. Эта модификация позволяет стандартизировать хирургический подход, повысить эстетические и функциональные характеристики результата и сократить продолжительность вмешательства.

Таким образом, применение анатомических ориентиров при устранении расщелины неба представляет собой важный шаг в сторону повышения качества хирургического лечения, соответствующий современным требованиям воспроизводимости, эстетики и удовлетворенности пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.