Актуальность темы обусловлена неизменно высокой частотой рождения детей с расщелиной губы и/или нёба. В Российской Федерации частота развития данной патологии составляет от 1:653 до 1:1280 новорожденных ежегодно в зависимости от географической и этнической составляющей населенного пункта [1].

Существует значительное разнообразие оперативных методик первичной операции уранопластики, как одноэтапных, так и двухэтапных. Трудности выполнения операции могут быть обусловлены шириной расщелины, недоразвитием костных и мышечных структур, общей низкой резистентностью соматического статуса пациента. Несмотря на многообразие хирургических методов, расхождение швов или некроз лоскута, последующее развитие дефекта может возникнуть после любой операции.

Частота развития послеоперационных дефектов на нёбе различается в разных источниках литературы, но информация об их развитии стабильно присутствует в том или ином проценте случаев. В случае сквозной расщелины губы и нёба частота развития послеоперационных осложнений в среднем составляет 18%, а при изолированной расщелине нёба — 5,4% [2]. Помимо этого, частота развития дефектов увеличивается с каждой последующей операцией на нёбе в связи с нарушением питания и, как следствие, рубцевания и с замещением здоровых тканей соединительной тканью. Частота рецидивов дефектов очень высока и составляет от 9% до 65% [3].

Поиск новых методик, позволяющих снизить риск развития послеоперационных осложнений, остается актуальной задачей. При изучении этого вопроса наше внимание привлекла методика формирования лоскута из жирового тела щеки (ЖТЩ). Эта уникальная ткань зарекомендовала себя при реконструктивно-пластических операциях в полости рта [4—6].

Топографо-анатомические и функциональные особенности жирового тела щеки и предпосылки использования лоскута на его основе. Жировое тело щеки (corpus adiposum buccae, комок Биша) — это скопление жировой клетчатки, заключенное в фасциальный чехол. Впервые было описано немецким анатомом Lorenz Heister в 1727 г. Heister предположил, что эта структура имеет железистую природу и отнес ее к молярным железам [цит. по 7]. Только в 1801 г. французский анатом Xavier Bichat распознал в этой структуре жировую ткань, которая независимо расположена от прилегающего к коже жира, между жевательной и щечной мышцей [цит. по 8].

Широкому клиническому использованию лоскута способствовали работы P. Egyedi (1977) [9], который предложил использовать его для успешного устранения ороантральных сообщений. A. Neder [6] в 1983 г. разработал методику по устранению внутриротовых дефектов различной этиологии. В 1986 г. H. Tideman и соавт. [4] продемонстрировали, что непокрытый лоскут ЖТЩ эпителизируется в течение 3 нед после перемещения его в полость рта. С этого времени лоскут начали использовать хирурги во всем мире для лечения небольших и средних по размеру дефектов в полости рта [4, 5, 9].

По физиологическим параметрам ткань ЖТЩ — это специализированный жир, который называют «осумкованным». Его внешний вид отчетливо напоминает орбитальный жир, и его легко отличить от подкожного жира [5]. Он состоит преимущественно из нечувствительной к гормонам жировой ткани. Отличается от подкожного жира и жировой ткани по строению и источнику кровоснабжения [10]. Не имеет собственной иннервации. Как и другой бурый жир, содержит мезенхимальные стволовые клетки, с чем связывают его быструю эпителизацию, которая не оставляет видимых рубцов [11, 12].

ЖТЩ имеет стабильный объем, который не подвергается липолизу [10]. У взрослого человека вес комка Биша составляет около 9 г (от 8,0—11,5 г). Средний объем достигает 9,6 см³ и не зависит от конституционального строения и гендерной принадлежности.

Анатомия ЖТЩ впервые была подробно описана вначале R. Scammon [13], позже G. Goughran [14]. Комок Биша расположен между слоями глубокой височной фасции в жевательном пространстве, отделенном капсулой (фасциальным футляром), наиболее прочной на медиальной поверхности жирового тела [15]. Согласно исследованиям, в топографо-анатомической структуре ЖТЩ выделяют основное тело, которое разделено на три доли: переднюю, промежуточную и заднюю. От задней доли отходят четыре отростка: щечный, крыловидный, крыловидно-небный и височный (имеет поверхностную и глубокую части). При этом тело расположено по центру, щечное расширение лежит поверхностно, а крыловидный и височные отростки — более глубоко. Основная часть и щечный отросток составляют от 50% до 70% от его общей массы [12, 15, 16].

Основное тело расположено над околоушным протоком и распространяется вдоль верхней части переднего края жевательной мышцы. Затем оно направляется медиально и прилегает к надкостнице в дистальных отделах верхней челюсти. В этой области ЖТЩ покрыто самыми верхними волокнами щечной мышцы и продвигается вперед вдоль преддверия, лежащего над вторым моляром верхней челюсти. Именно эту часть тела ЖТЩ обычно используют в реконструктивной хирургии [17]. Сзади оно огибает верхнюю челюсть и проходит через крыловидно-верхнечелюстную щель, где контактирует с ветвями верхнечелюстной артерии и верхнечелюстной ветвью тройничного нерва [12, 18].

ЖТЩ поддерживается шестью связками, которые фиксируют ее к верхней челюсти, скуловой кости, внутреннему и наружному краям подглазничной щели, височному сухожилию и щечной фасции [19]. Тот факт, что ЖТЩ и все его отростки имеют собственные фасциальные оболочки и прикреплены к окружающим структурам связками, является ценным при интраоперационой мобилизации лоскута, позволяя выполнить его деликатный забор [10]. Как только фасциальная оболочка ЖТЩ вскрывается, происходит самопроизвольное образование грыжи комка Биша и выпадение последнего в полость рта. Вот почему традиционно считалось, что ЖТЩ является скорее помехой при случайном обнаружении во время хирургического лечения в полости рта [5].

Кровоснабжение ЖТЩ происходит из трех источников: верхнечелюстной артерии (щечная и глубокая височная ветви), поверхностной височной артерии (поперечная лицевая ветвь) и лицевой артерии (мелкие ветви) [5, 12, 18]. Внутри ЖТЩ имеется богатая капиллярная сеть. Артериолы входят в анатомическое образование из нескольких направлений и распадаются на капиллярные сплетения, образуя долевое субкапсулярное сплетение, свободно анастомозирующее друг с другом. Большая часть крови из ЖТЩ стекает в лицевую вену [16].

Богатая васкуляризация и наличие мезенхимальных стволовых клеток ЖТЦ способствуют быстрой эпителизации после перемещения, что дает возможность применять его без покрытия кожным или слизистым лоскутом и снижает риск развития осложнений, таких как некрозы и отторжение трансплантата [10, 15]. Быстрая эпителизация непокрытого жира ЖТЩ является характерной особенностью лоскута и доказана гистологически. Биопсия, проведенная через 3 мес после операции, показала наличие эпителиального слоя и лежащей под ним волокнистой соединительной ткани без жировой ткани [20]. Эпителизация удаленной жировой ткани происходит между 2-й и 4-й неделями после операции [21].

Несмотря на то что ЖТЩ играет определенную роль в эстетике лица и объеме щек, забор части его основного тела не вызывает статистически или клинически значимой разницы в контуре и симметрии лица [22]. В связи с этим боязнь асимметрии лица не должна препятствовать использованию данного лоскута во время лечения широкой расщелины или сложного дефекта нёба.

Строение, особенности кровоснабжения и топографии ЖТЩ служат основанием рассматривать эту структуру как трансплантат на ножке с осевым рисунком [10]. В связи с возможностью мобилизовать ЖТЩ на значительную протяженность, не нарушая кровоснабжения, такой трансплантат на питающей ножке позволяет устранять дефекты как мягкого, так и твердого нёба, вплоть до альвеолярного отростка верхней челюсти [11].

Цель исследования — повышение эффективности первичной операции уранопластики и повторной реконструкции неба у пациентов с расщелиной нёба за счет использования осевого лоскута из жирового тела щеки.

Материал и методы

В клинике ФГБУ «НМИЦ «ЦНИИС и ЧЛХ» МЗ ЗФ в период с 2023 по 2024 г. обследован и прооперирован 41 пациент с расщелиной нёба. Пациенты были распределены в две группы: в 1-й группе лоскут ЖТЩ использован во время первичной операции уранопластики, во 2-й группе — во время операции по устранению послеоперационного дефекта.

В 1-й группе с использованием лоскута ЖТЩ прооперированы 28 пациентов в возрасте от 1,1 года до 6 лет. Всем пациентам выполняли первичную операцию — уранопластика по двухлоскутной методике Bardach, дополнительно использовали способ устранения расщелины мягкого нёба (патент Российской Федерации №2755008, заявка №2021101815/14, приоритет от 27.01.2021). Все хирургические вмешательства проводили под общей анестезией. Характеристика пациентов и методики оперативного вмешательства представлены в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов 1-й группы и методики оперативного вмешательства

В настоящем исследовании использована классификация расщелин нёба по Veau:

I тип — изолированная расщелина нёба, затронуто мягкое и частично твердое нёбо;

II тип — изолированная расщелина нёба, доходящая вплоть до резцового отверстия;

III тип — одностороння сквозная расщелина губы, альвеолярного отростка и нёба;

IV тип — двусторонняя сквозная расщелина губы, альвеолярного отростка и нёба.

У пациентов 1-й группы лоскут ЖТЩ использовали для профилактики образования дефектов в группах риска во время первичной операции: в области твердого нёба — у пациентов с широкими и доходящими до резцового отверстия или сквозными с альвеолярным отростком расщелинами, в местах наибольшего натяжения тканей носовой слизистой оболочки [12]; в области мягкого нёба — в качестве заполнения «мертвого пространства», которое формируется между краем твердого нёба и мышечным слоем либо в той же области в случае интраоперационного непреднамеренного разрыва слизистой оболочки носа [16].

Во 2-й группе с использованием лоскута ЖТЩ прооперированы 13 пациентов с различными дефектами твердого и мягкого нёба в возрасте от 2,1 года до 19 лет.

В настоящем исследовании использована Питтсбургская классификация дефектов нёба, основанная по месту локализации дефекта:

Тип I — дефект язычка;

Тип II — дефект мягкого нёба;

Тип III — дефект на границе твердого и мягкого нёба;

Тип IV — дефект твердого нёба;

Тип V — дефект между первичным и вторичным нёбом;

Тип VI — дефект в области альвеолярного отростка (язычная поверхность);

Тип VII — дефект в области альвеолярного отростка (язычная и губная поверхности).

Наибольший диаметр дефекта составлял 38×25 мм. В 6 случаях реконструктивная операция была проведена впервые, у 3 пациентов — повторно, а в 4 случаях это было третье вмешательство. Характеристика пациентов 2-й группы и методики оперативного вмешательства представлены в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика пациентов 2-й группы и методики оперативного вмешательства

Примечание. * — согласно Питтсбургской классификации; СНЛ — слизисто-надкостничный лоскут(ы).

ЖТЩ применяли в качестве самостоятельного или дополнительного трансплантата: лоскут укладывали между слизистой оболочкой носа и слизисто-надкостничным лоскутом либо неприкрытым на слизистую оболочку носа.

Мобилизацию ЖТЩ осуществляли после выполнения основного вмешательства (уранопластики или устранения дефекта). Для доступа к ЖТЩ была использована щечная поверхность, прилегающая к пространству за бугром верхней челюсти. В указанной области перпендикулярно преддверию проводили вертикальный разрез до 1,0 см скальпелем или ножницами. Для разведения подслизистой оболочки в рану заводили препаровочные ножницы. При надавливании пальцем на щеку снаружи лоскут ЖТЩ входил в рану. С помощью двух анатомических пинцетов, избегая повреждения целостности капсулы, лоскут ЖТЩ мягкими тракциями вытягивали в полость рта (рис. 1). Неповрежденная капсула, покрывающая лоскут ЖТЩ, позволяет сохранить его структуру, объем и кровообращение.

Рис. 1. Лоскут жирового тела щеки, выведенный с одной стороны в полость рта во время первичной операции уранопластики (интраоперационная фотография).

У пациентов 1-й группы лоскут был заведен за сосудисто-нервный пучок. Для твердого нёба использовали односторонний лоскут ЖТЩ, его проводили вдоль носовой слизистой оболочки твердого нёба и укладывали вплоть до альвеолярного отростка во фронтальном отделе (рис. 2). Лоскут фиксировали узловыми швами рассасывающимся шовным материалом. Для устранения «мертвого пространства» были применены двусторонние лоскуты ЖТЩ, которые сшивали по средней линии в области мягкого нёба, между дистальным краем горизонтальных пластинок небных костей и мышечным слоем (рис. 3).

Рис. 2. Уранопластика при широкой двусторонней расщелине нёба (интраоперационная фотография).

а — на этапе ушивания носовой слизистой оболочки носа в области твердого нёба; б — лоскут жирового тела щеки уложен и подшит к слизистой оболочке носа.

Рис. 3. Двусторонние лоскуты жирового тела щеки, сшитые по средней линии в области мягкого нёба между дистальным краем твердого нёба и мышечным слоем для устранения «мертвого пространства» (интраоперационная фотография).

У пациентов 2-й группы после окаймления края дефекта выкраивали слизисто-надкостничные лоскуты. Затем мобилизовывали носовую слизистую оболочку достаточного размера для восстановления носового слоя без натяжения и обеспечения жизнеспособности лоскута. После ушивания носового слоя переходили к выкраиванию лоскута ЖТЩ. Мобилизованный лоскут ЖТЩ достаточной длины пропускали за бугром верхней челюсти, перемещали на ушитый дефект носового слоя и закрепляли рассасывающимися швами. В случае если было трудно стабилизировать лоскут, его ножку подшивали к ретромолярной области. После этого возвращали слизисто-надкостничные лоскуты, которые подшивали П-образными швами сквозь жировую ткань к носовой слизистой (рис. 4). В случае дефицита тканей слизисто-надкостничных лоскутов лоскут ЖТЩ помещали неприкрытым на носовой слой слизистой оболочки и фиксировали (рис. 5).

Рис. 4. Вид в конце операции устранения дефекта твердого нёба с использованием слизисто-надкостничных лоскутов и лоскута жирового тела щеки (интраоперационная фотография).

Рис. 5. Устранение дефекта нёба с использованием неприкрытого лоскута жирового тела щеки в области дистального отдела твердого нёба (интраоперационная фотография).

Результаты и обсуждение

У всех пациентов 1-й группы при проведении первичной уранопластики отмечено заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Результатом операции было подвижное нёбо, поднимающееся и удерживающееся в подъеме при фонации с выраженным глоточным рефлексом (рис. 6).

Рис. 6. Внешний вид мягкого нёба через 1 год после операции.

Во 2-й группе у 12 пациентов целостность нёба была восстановлена полностью. У одного пациента размер дефекта уменьшился с 2,0×1,8 см до 0,2×0,2 см (рис. 7). У большинства пациентов реципиентные участки полностью эпителизировались в течение 2 нед. У одного пациента окончательная эпителизация заняла более 6 нед, что, вероятнее всего, обусловлено большим размером дефекта и более длительной эпителизацией непокрытого участка ЖТЩ.

Рис. 7. Операция по устранению дефекта твердого нёба с использованием слизисто-надкостничных лоскутов и лоскута жирового тела щеки.

а — до оперативного лечения; б — через 2 мес после операции.

У пациентов обеих групп не выявлено осложнений, связанных с мобилизацией жирового лоскута или донорского участка, интраоперационно либо в послеоперационном периоде.

Следует отметить особенности заживления лоскута ЖТЩ. Непокрытые участки лоскута, как правило, имели неприятный внешний вид, редко неприятный запах, который исчезал после применения антисептических препаратов местного действия. В течение 1 нед (чаще в течение 2—3 дней) цвет лоскута менялся с ярко-желтого, характерного для жировой ткани, на бледно желтый или светло-серый, похожий на некротизированную ткань (рис. 8). Затем на его поверхности постепенно появлялись розовые участки с красными вкраплениями, через 2 нед после операции происходило его замещение здоровой грануляционной тканью.

Рис. 8. Внешний вид неприкрытого лоскута жирового тела щеки на 3-й день после операции: цвет лоскута поменялся на бело-желтый.

В нашей клинической практике у 2 пациентов в возрасте от 2 до 3 лет после использования лоскута ЖТЩ для устранения дефекта слизистой оболочки рта на 7-е сутки после операции мы наблюдали замещение превалирующей части жира грануляционной тканью (рис. 9).

Рис. 9. Вид пациентки 2 лет.

а — послеоперационный дефект нёба после ранее проведенной первичной операции; б — 7-е сутки после операции по устранению дефекта нёба с использованием неприкрытого лоскута жирового тела щеки в области дистального отдела твердого нёба: жировая ткань практически полностью замещена грануляционной тканью.

Проблемой первичной операции на нёбе с использованием принципов интравелярной уранопластики является образование подслизистого «мертвого пространства». Оно образуется при перемещении мышечного апоневроза, включающего m. levator veli palatini (LVP), от края горизонтальных пластинок небных костей в дистальный отдел мягкого нёба. При этом между задним краем твердого нёба и мышцей остается область, ограниченная сверху и снизу слизистой оболочкой полости рта и носа (рис. 10). Использование ЖТЩ позволяет заполнять «мертвое пространство», что препятствует смещению мышечных волокон LVP к костному краю небных костей во время операции уранопластики.

Рис. 10. Формирование «мертвого пространства» между слизистой оболочкой носа и рта в заднем отделе твердого нёба (интраоперационная фотография).

По нашим наблюдениям, у некоторых пациентов после первичной операции на нёбе (примерно 1 эпизод на 6—7 случаев) на 5—10-й день после операции в указанной области возможно несквозное расхождение слоя слизистой оболочки рта. Вероятнее всего, такая пустая полость заполняется кровью, что в послеоперационном периоде может приводить к разрыву слизистой оболочки с последующим опорожнением гематомы. В этом случае заживление данной области происходит вторичным натяжением.

Результатом заживления операционной раны вторичным натяжением является рубцовая ткань, которая вызывает ретропозиционированный сдвиг LVP назад, в исходное положение [23]. У отдельных пациентов такое вторичное заживление ничем не проявлялось, но зачастую результатом являлось подтягивание и укорочение мягкого нёба за счет формирования видимой рубцовой ткани (рис. 11). Известно, что положение LVP рядом с краем твердого нёба играет ключевую роль в развитии небно-глоточной недостаточности у пациентов с расщелиной нёба. Кроме того, рубцово-измененная слизистая оболочка рта имеет минимальное количество подслизистой ткани, ограничивая растяжение тканей мягкого нёба при фонации.

Рис. 11. Вид мягкого нёба с рубцовой деформацией мягкого нёба, образовавшейся вследствие заживления слизистой оболочки рта вторичным натяжением.

Заключение

Применение жирового тела щеки в виде осевого лоскута является надежным, простым и удобным методом лечения и профилактики дефектов твердого и мягкого нёба у пациентов с расщелиной губы и нёба, позволяющим снизить риск образования дефектов при первичной операции и повысить процент успешной реконструкции при повторных операциях. Успех применения лоскута жирового тела щеки объясняется его богатым кровоснабжением, минимальной ишемией донорского участка, высоким репаративным потенциалом, постоянным объемом у всех индивидуумов, низким риском инфицирования, хорошей подвижностью, близостью к реципиентной зоне, простотой забора и быстрой эпителизацией — в течение 1—6 нед, после которой в большинстве случаев не остается видимых рубцов. Лоскут жирового тела щеки может заполнять «мертвое пространство», предотвращая смещение мышечных волокон к костному краю во время операции уранопластики. Добавление жировой ткани повышает васкуляризацию нёба, снижая риск расхождения раны в области слизистой оболочки рта, что может сделать нёбо более эластичным и растяжимым.

Хирургическое лечение послеоперационных дефектов часто ассоциируется с их рецидивами. Этому способствуют нарушение кровоснабжения и потеря эластичности в оперированных рубцовых тканях. Лоскут жирового тела щеки за счет своих уникальных свойств увеличивает выживаемость слизисто-надкостничных лоскутов, а в случае недостатка тканей уложенный неприкрытым после заживления может служить единственной заменой слизистой оболочки рта.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.