Введение

За последние десятилетия эстетическая пластическая хирургия демонстрирует устойчивый рост количества выполняемых операций. Расширение спектра вмешательств и увеличение объемов операций сопровождаются повышением требований к безопасности хирургического лечения.

Особенность эстетической хирургии заключается в том, что большинство пациентов являются практически здоровыми людьми. В связи с этим любое осложнение воспринимается как крайне неблагоприятный исход, а вопросы профилактики и прогнозирования хирургического риска приобретают особую значимость.

В современной хирургии широко используются различные системы оценки риска, включая классификацию ASA и шкалу Caprini. Однако данные системы отражают преимущественно отдельные аспекты состояния пациента и не учитывают совокупное влияние факторов, связанных непосредственно с особенностями эстетических хирургических вмешательств [1—3].

Ранее авторами предложена система объективной балльной оценки факторов риска при коррекции контуров тела, включающая 10 параметров пациента и хирургического вмешательства [4—8]. Данная модель позволила стандартизировать оценку хирургического риска при выполнении комплексных операций по коррекции контуров тела и повысить безопасность хирургических вмешательств [9, 10].

В последующем развитие данной концепции продолжено в серии исследований, посвященных проблеме непреднамеренной периоперационной гипотермии в пластической хирургии [5, 6]. Выполненные работы позволили рассматривать температурный фактор не только как фиксируемый физиологический параметр, но и как прогностический фактор хирургического риска.

Цель исследования — представить усовершенствованную модель предоперационной стратификации хирургического риска в эстетической пластической хирургии — S.A.F.E. Score 2.0.

Материал и методы

На основании накопленного клинического опыта, анализа литературы и результатов собственных исследований сформирована обновленная версия шкалы — S.A.F.E. Score 2.0, представляющая собой уже не только систему описательной оценки факторов, но и прогностическую модель предоперационной стратификации хирургического риска. Разработка S.A.F.E. Score 2.0 стала логическим развитием первоначальной модели и направлена на создание более точного инструмента предоперационной стратификации хирургического риска в эстетической пластической хирургии.

Результаты

Принцип формирования шкалы S.A.F.E. Score

Шкала S.A.F.E. Score основана на интеграции факторов, которые наиболее часто ассоциированы с развитием осложнений при эстетических хирургических вмешательствах [9, 11—17] (табл. 1, 2).

Таблица 1. Факторы шкалы S.A.F.E. Score 2.0

Примечание. Здесь и в табл. 4: Hb — гемоглобин; ASA — American Society of Anesthesiologists.

Таблица 2. Интерпретация SAFE Score

Факторы шкалы определялись на основании:

1) анализа современной научной литературы;

2) клинического опыта выполнения операций по коррекции контуров тела;

3) результатов ранее проведенных исследований по безопасности липосакции;

4) исследований по непреднамеренной периоперационной гипотермии.

При формировании структуры шкалы использованы следующие принципы:

1. Многофакторность;

2. Простота применения;

3. Стандартизация факторов;

4. Трехуровневая градация риска.

Следует отметить, что фактор показателей красной крови в структуре шкалы отражает не только наличие или отсутствие анемии, но и уровень физиологического резерва пациента. В клинической интерпретации данный параметр может рассматриваться как показатель гемоглобинового резерва, который определяет переносимость кровопотери при хирургическом вмешательстве. В ряде случаев целесообразно стремиться к уровню гемоглобина около 130 г/л перед выполнением комплексных операций, сопровождающихся значительной кровопотерей [18, 19].

Эволюция интегральной шкалы SAFE Score: переход от описательной модели к прогностической системе оценки хирургического риска

Разработка шкалы SAFE Score первоначально была направлена на создание удобного клинического инструмента для комплексной оценки факторов риска при операциях по коррекции контуров тела. Первая версия шкалы представляла собой интегральную систему объективной оценки факторов риска и была основана на анализе клинических наблюдений, данных литературы и практического опыта применения шкал оценки хирургического риска в пластической хирургии.

В дальнейшем накопление клинического опыта, а также развитие концепции системного управления хирургическим риском послужили основанием для совершенствования первоначальной модели. Это привело к разработке обновленной версии шкалы — SAFE Score 2.0, в которой были уточнены отдельные параметры и реализованы новые методологические подходы к оценке риска.

Ключевые изменения второго поколения шкалы направлены на:

— повышение объективности оценки факторов риска;

— снижение субъективности клинической интерпретации;

— повышение воспроизводимости шкалы;

— интеграцию международных валидированных шкал риска;

— переход от ретроспективной оценки факторов к прогностической модели хирургического риска.

Таким образом, SAFE Score 2.0 представляет собой совершенствование первоначальной модели, направленное на повышение точности и клинической применимости системы (табл. 3).

Таблица 3. Сопоставление шкал SAFE Score первого и второго поколений

Итоговый показатель SAFE Score определяется суммой баллов по всем 10 факторам шкалы (табл. 4).

Таблица 4. Сопоставление факторов SAFE Score первого и второго поколений

Методологические преимущества SAFE Score 2.0

Во втором поколении шкалы реализованы несколько принципиальных методологических улучшений, в том числе выполнен переход от ретроспективных показателей к прогнозируемым факторам риска.

Использование прогностической шкалы риска гипотермии

Одним из принципиальных изменений второго поколения SAFE Score стало изменение подхода к оценке температурного фактора. В первой версии шкалы гипотермия оценивалась на основании фактической интраоперационной температуры тела пациента. Такой подход позволял фиксировать уже возникшее состояние, однако имел ограниченную прогностическую ценность, поскольку температура тела измеряется во время операции, когда значительная часть хирургического воздействия уже реализована [20—22]. В последующих исследованиях авторов проведена серия работ, посвященных анализу факторов развития непреднамеренной периоперационной гипотермии в пластической хирургии. Результаты этих исследований позволили разработать балльную систему оценки риска гипотермии, основанную на анализе параметров пациента, характеристик хирургического вмешательства и условий анестезии. Использование данной прогностической модели позволяет оценивать вероятность развития гипотермии еще на этапе планирования операции. Это особенно важно, поскольку развитие гипотермии ассоциируется с рядом неблагоприятных физиологических эффектов, включая нарушения системы гемостаза, увеличение кровопотери, ухудшение микроциркуляции, увеличение риска инфекционных осложнений, увеличение длительности послеоперационного восстановления. Интеграция шкалы прогноза гипотермии в структуру SAFE Score 2.0 позволила перейти от констатации физиологического состояния к прогнозированию риска, что является важным методологическим шагом в развитии системы оценки хирургической безопасности. Таким образом, температурный фактор в SAFE Score 2.0 отражает не столько уже возникшее физиологическое состояние, сколько вероятность развития неблагоприятных температурных изменений во время операции.

Количественная стандартизация факторов риска

Во второй версии шкалы проведена количественная стандартизация ряда факторов. Наиболее показательный пример — фактор курения. В первой версии шкалы SAFE Score фактор курения оценивался качественно и включал три категории: не курит, отказ от курения более 4 нед и активное курение. Несмотря на простоту применения, данный подход имеет ряд ограничений. Во-первых, такая классификация не отражает кумулятивного воздействия табачного дыма, которое напрямую связано с развитием сосудистых и микроциркуляторных нарушений. Во-вторых, качественная оценка курения может зависеть от субъективной интерпретации врача и не всегда позволяет адекватно оценить степень хронического табачного воздействия. В SAFE Score 2.0 данный параметр был заменен на индекс курильщика (pack-years), который широко применяется в клинической медицине для количественной оценки табачной нагрузки. Индекс рассчитывается как произведение количества выкуриваемых пачек сигарет в день на количество лет курения. Использование pack-years позволяет более объективно отражать накопленное воздействие табачного дыма на организм пациента. Известно, что длительное курение сопровождается выраженными нарушениями микроциркуляции, снижением оксигенации тканей, нарушением процессов заживления ран и повышением риска тромбоэмболических осложнений. Порог ≥10 pack-years соответствует клинически значимому кумулятивному воздействию табачного дыма. Таким образом, переход к количественной оценке табачной нагрузки позволяет: повысить объективность оценки фактора риска, снизить субъективность клинической интерпретации, обеспечить воспроизводимость шкалы при использовании разными специалистами, более точно отражать степень физиологического риска пациента.

Интеграция шкалы Caprini для оценки риска венозных тромбоэмболических осложнений

Во второй версии шкалы SAFE Score изменена система оценки риска венозных тромбоэмболических осложнений. В первой версии модели данный параметр оценивался на основании количества факторов риска тромбоэмболии [23, 24].

Однако такой подход имел ограниченную прогностическую ценность, поскольку не учитывал различную клиническую значимость отдельных факторов риска. В современной хирургической практике одной из наиболее распространенных систем стратификации риска венозных тромбоэмболических осложнений является шкала Caprini. Шкала Caprini представляет собой валидированную систему оценки риска венозных тромбоэмболических осложнений, основанную на балльной оценке большого количества клинических факторов, включая возраст, индекс массы тела, анамнез тромбозов, наличие варикозной болезни, гормональную терапию и ряд других параметров. Использование шкалы Caprini широко рекомендовано в хирургической практике, включая пластическую и реконструктивную хирургию, и имеет доказанную прогностическую ценность в отношении риска развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Интеграция шкалы Caprini в структуру SAFE Score 2.0 позволила использовать международно валидированный инструмент оценки риска, повысить научную обоснованность шкалы, обеспечить сопоставимость результатов с международными исследованиями, повысить точность стратификации риска тромбоэмболических осложнений. Таким образом, включение шкалы Caprini стало важным шагом в повышении клинической достоверности SAFE Score 2.0.

Упрощение и стандартизация хирургических параметров

Во втором поколении шкалы также были уточнены параметры, связанные с характеристиками хирургического вмешательства. Например, упрощен критерий площади хирургического вмешательства. В первой версии шкалы верхняя граница составляла 30—40% поверхности тела. Во втором поколении шкалы зона высокого риска укрупнена и определена как >30% поверхности тела. Это позволило упростить клиническое применение шкалы, уменьшить вариабельность интерпретации и сохранить клиническую информативность параметра.

Системное значение изменений шкалы

В совокупности перечисленные изменения позволяют рассматривать SAFE Score 2.0 как более совершенную модель стратификации хирургического риска.

Основными преимуществами второго поколения шкалы являются: переход от описательной модели к прогностической системе оценки риска, количественная стандартизация отдельных факторов, интеграция международных валидированных шкал, повышение воспроизводимости и клинической применимости модели. Благодаря этим изменениям SAFE Score 2.0 может использоваться как инструмент стандартизированной предоперационной оценки риска, а также как элемент более широкой системы управления хирургической безопасностью в эстетической пластической хирургии.

Значение эволюции шкалы SAFE Score

Таким образом, SAFE Score 2.0 представляет собой эволюционный вариант первоначальной модели, направленный на повышение точности оценки хирургического риска. Основными преимуществами второго поколения шкалы являются: переход от описательной модели к прогностической системе оценки риска, количественная стандартизация факторов, интеграция международных валидированных шкал, повышение воспроизводимости оценки. В совокупности эти изменения позволяют рассматривать SAFE Score 2.0 как более совершенную модель стратификации хирургического риска, которая может применяться как в клинической практике, так и в научных исследованиях.

Клиническое применение шкалы

Шкала может использоваться для планирования объема операции, выбора профилактических мероприятий, ограничения комбинированных вмешательств, стандартизации оценки хирургического риска.

Обсуждение

Оценка хирургического риска является одним из ключевых элементов современной хирургии. Большинство имеющихся шкал стратификации риска ориентировано преимущественно на оценку соматического состояния пациента и не учитывает специфику эстетических хирургических вмешательств. Одним из принципиальных преимуществ S.A.F.E. Score 2.0 является интеграция в ее структуру прогностических моделей отдельных периоперационных осложнений. Такой подход соответствует современным тенденциям развития систем оценки хирургического риска, которые постепенно переходят от описательных шкал к моделям прогнозирования неблагоприятных исходов. Предложенная модель отличается от большинства шкал тем, что объединяет параметры пациента, характеристику хирургического вмешательства и прогностические модели отдельных периоперационных осложнений в интегральную систему стратификации риска. В отличие от традиционных шкал хирургического риска SAFE Score 2.0 учитывает не только соматическое состояние пациента, но и параметры хирургической нагрузки, а также прогностические модели отдельных периоперационных осложнений. В этой концепции безопасность операции определяется соотношением физиологического резерва пациента и накопленной хирургической нагрузки [25, 26]. Интеграция прогностических моделей, включая модель риска гипотермии, позволила расширить функциональные возможности шкалы и приблизить ее к современным системам прогнозирования хирургических осложнений. В этом контексте S.A.F.E. Score 2.0 может рассматриваться как базовый элемент формирующейся системы управления хирургическим риском в эстетической пластической хирургии — S.A.F.E. System, направленной на интеграцию клинических, операционных и прогностических факторов безопасности пациента.

Ограничения исследования

Несмотря на очевидные преимущества предложенной модели, данное исследование имеет ряд ограничений. Шкала SAFE Score 2.0 основана преимущественно на анализе клинического опыта и данных литературы. Для окончательной валидации модели необходимы дальнейшие проспективные исследования, направленные на оценку ее прогностической точности при различных видах эстетических хирургических вмешательств. Тем не менее уже на текущем этапе шкала может использоваться как удобный инструмент стандартизированной предоперационной оценки риска.

Заключение

Шкала S.A.F.E. Score 2.0 представляет собой простой и воспроизводимый инструмент предоперационной стратификации хирургического риска.

Использование шкалы позволяет стандартизировать оценку факторов риска, улучшить планирование хирургических вмешательств, снизить вероятность осложнений, повысить безопасность эстетических операций. Предложенная модель может служить основой для дальнейшего развития интегрированных систем прогнозирования и управления хирургическим риском в эстетической пластической хирургии. Таким образом, S.A.F.E. Score 2.0 следует рассматривать не только как клиническую шкалу оценки отдельных факторов риска, но и как методологическую основу структурированной стратификации хирургического риска в эстетической пластической хирургии, интегрирующую параметры пациента, характеристику хирургического вмешательства и прогностические модели периоперационных осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.