Введение

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смертности во всем мире [1], что вызывает серьезную обеспокоенность, особенно в отношении стареющего общества, поскольку возраст является одним из важнейших факторов риска развития ССЗ. Для первичной и вторичной профилактики ССЗ проведено большое количество крупномасштабных исследований с использованием лекарственных препаратов, таких как статины или антигипертензивные средства [2—4]. Особенно важна для здоровья населения первичная профилактика патологии сердца и сосудов. Это комплекс мер, которые помогают минимизировать факторы риска, связанные с развитием ССЗ. Необходимость первичной профилактики обусловлена многими факторами риска, количество которых увеличивается с каждым днем. Это нездоровое питание (употребление соли, сахара, насыщенных жиров), низкая физическая активность, курение, алкоголь, стресс и психоэмоциональное напряжение, нарушение режима сна. Перечисленные факторы риска способны привести к гипертонии, атеросклерозу, увеличению массы тела, повышению уровня холестерина и сахара в крови. Современные исследования подтверждают важность комплексного подхода к профилактике ССЗ, включающего изменение образа жизни, регулярные физические нагрузки, рациональное питание, а также своевременное медицинское вмешательство при необходимости (контроль показателей артериального давления (АД) и уровня холестерина) [5, 6]. Особенно важна первичная профилактика в группах высокого риска ССЗ. Для выявления таких пациентов предлагаются оценочные методики с использованием Фрамингемской шкалы (Framingham Risk Score — FRS) и Европейской шкалы (Systematic Coronary Risk Evaluation — SCORE). В частности, шкала SCORE предназначена для оценки 10-летнего риска смерти от ССЗ у взрослых людей в возрасте от 40 до 65 лет, не имеющих сердечно-сосудистой патологии [7]. Но эти шкалы имеют ряд ограничений и недостатков, особенно в странах с высокой сердечно-сосудистой смертностью, поскольку риск может быть занижен. С их помощью лучше оценивать популяционный риск, но для определения индивидуального риска этого может быть недостаточно [8—10]. Вместе с тем своевременное выявление субклинического (без клинических проявлений) атеросклероза вносит огромный вклад в первичную профилактику ССЗ [11]. Для выявления индивидуального риска пациента необходимы дополнительные методы обследования, с помощью которых можно выявить субклинический атеросклероз. К ним относят, например, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, дуплексное сканирование артерий нижних конечностей, определение лодыжечно-плечевого индекса, определение кальциевого индекса (КИ) коронарных артерий (КА) (индекса Агатстона).

Определение КИ применяется как стандартизованный метод количественной оценки коронарного кальция, который рассчитывается по методу Агатстона. Этот метод не сопровождается внутривенным введением контраста и не имеет особых противопоказаний, что позволяет применять его в основном при любой сочетанной патологии [12]. Наличие кальция в КА говорит об атеросклеротическом поражении сосудов. А на основании одноцентровых и многоцентровых клинических и популяционных исследований с данными о краткосрочных и долгосрочных результатах (до 15 лет наблюдения) можно заключить, что шкала оценки КИ по Агатстону является воспроизводимым методом стратификации риска серьезных ССЗ. Этот метод служит потенциальным инструментом для прогнозирования сердечно-сосудистых событий и особенно полезен при обследовании бессимптомных пациентов для планирования первичной профилактики, например с помощью статинов и аспирина [12]. Высокий КИ может стать основанием для изменения подхода к лечению (добавления гиполипидемической терапии и т.д.), а нулевой КИ — для того, чтобы не назначать медикаментозную терапию [13].

Ранее в ФГБУ НМИЦ ТПМ Минздрава России мы провели исследование, в котором изучали данные 212 пациентов, проходивших обследование: мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) для выявления кальциноза КА и расчета КИ. Целью исследования было выяснить, соответствует ли уровень сердечно-сосудистого риска (ССР), вычисленный по шкале SCORE, оценке уровня КИ, рассчитанного по методике Агатстона [14]. В результате исследования при расчете уровня риска по обеим шкалам (SCORE и КИ) мы выявили несовпадение градации риска, что свидетельствовало о недостаточной прогностической ценности шкалы SCORE. Исследование было непроспективным, число людей — небольшим, в связи с этим мы решили расширить исследование и провести его с большим числом людей и с учетом конечных точек. Конечными точками мы считали летальные исходы от сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда (ИМ), инсульт).

Цель исследования — провести сопоставление ССР, определенного по шкале SCORE и по величине КИ КА (индекса Агатстона), с учетом конечных точек.

Материалы и методы

Изучена база данных пациентов, которым проводили МСКТ КА для выявления коронарного кальция и расчета индекса Агатстона в ФГБУ НМИЦ ТПМ Минздрава России с 2014 по 2023 г. Отобраны данные пациентов (мужчин и женщин) без клинических проявлений атеросклероза, без ишемической болезни сердца (ИБС), без коронароангиографии и реваскуляризации сосудов сердца, артерий сонных и нижних конечностей в анамнезе, у которых отсутствовал симптом «перемежающая хромота», без перенесенного ИМ и острого нарушения мозгового кровообращения. Некоторые пациенты наблюдалась в условиях стационара, они были направлены на стресс-эхокардиографию с физической нагрузкой, получен отрицательный результат. У них также определен КИ КА. Все необходимые данные пациентов (показатели уровня общего холестерина, АД, статус курения, пол, возраст, инструментальные обследования, диагноз) взяты из электронных медицинских карт.

Критерии включения: пациенты (мужчины и женщины) в возрасте от 40 до 65 лет, не имеющие клинических проявлений атеросклероза и диагноза сахарного диабета.

Критерии невключения: возраст, не подходящий для оценки риска по шкале SCORE.

Проанализировано 627 историй болезни, из них для анализа выбрано 482. Проанализированы показатели КИ пациентов, обследованных с помощью МСКТ для выявления кальциноза КА. Количественное определение коронарного кальция проведено методом МСКТ на компьютерном томографе Optima TMCT 660 («GE Healthcare», США) в пошаговом режиме. Толщина среза 0,75 мм. Для оценки степени кальцификации КА использовали индекс Агатстона, основанный на изучении коэффициента рентгеновского поглощения и площади кальцинатов. Результаты анализа степени кальцификации выражаются величиной КИ. Показатель КИ считали повышенным при значении >100 ед.

Кроме КИ, изучены параметры, которые нужны для оценки ССР по шкале SCORE: уровень систолического АД (САД), возраст, пол, уровень общего холестерина, статус курения, после чего по этой шкале определяли ССР. В связи с тем, что анализ данной выборки пациентов начат в 2019 г., для оценки ССР выбрана шкала SCORE. У этих пациентов выполняли расчет ССР по методу Агатстона. Это метод количественного анализа коронарного кальция с помощью МСКТ. Измеряется количество кальция в стенках КА. Наличие кальция в этих артериях служит признаком атеросклеротических бляшек, что дает возможность установить заблаговременно риск развития ИБС у пациентов, еще не имеющих симптомов, и прогнозировать коронарные события, а также нефатальные и фатальные мозговые инсульты, если КИ >160 ед. [15].

У бессимптомных пациентов показатели КИ КА принято подразделять на четыре группы: 1—10 ед. — низкий риск; 11—100 ед. — средний риск; 101—400 ед. — умеренно высокий риск; ≥401 ед. — высокий риск [14, 16, 17]. У этой же группы пациентов оценивали конечные точки — летальные исходы от ССЗ (ИМ, инсульт) в период с 2014 по 2025 г. Отслеживание конечных точек проводилось посредством телефонного звонка, информацию о номерах телефонов получали из электронных медицинских карт пациентов.

Статистический анализ результатов исследования выполнен в соответствии со стандартными алгоритмами вариационной статистики с помощью пакета прикладных статистических программ SAS (Statistical Analysis-System, SAS-Institute, USA). Количественные показатели представлены в виде соответствующих средних значений и стандартного отклонения (M±SD). Оценка статистической значимости межгрупповых различий для количественных показателей проведена с использованием t-критерия Стьюдента для независимых выборок — с учетом результатов параллельного сравнения стандартных отклонений для данного показателя с помощью F-критерия Фишера. Статистически значимыми считали различия при уровне p<0,05. Оценка различий между частотными характеристиками бинарных и дескриптивных показателей, выраженными в процентах, проведена с помощью специальной модификации параметрического t-критерия Стьюдента (с использованием arcsin-преобразования Фишера), а также с помощью непараметрического критерия χ² Пирсона. Корреляционные связи между количественными показателями оценивали с помощью коэффициентов линейной корреляции Пирсона и ранговой корреляции Спирмена. Связи между ранговыми и/или бинарными показателями оценивали с применением таблиц сопряженности, а статистическую значимость таких связей — на основе трех различных модификаций критерия χ² Пирсона, а также критерия точной вероятности Фишера.

Результаты

В проспективное исследование включено 482 человека (349 (72,4%) женщин, 133 (27,6%) мужчины в возрасте 40—65 лет (средний —55,0±6,7 года)). Курящих было 66 (13,7%) человек. Средние показатели САД — 130,8±48,4 мм рт.ст., диастолического АД — 80,3±6,9 мм рт.ст. Средний уровень холестерина составил 6,0±1,4 ммоль/л.

Средние показатели риска по SCORE — 2,5±3,1%, низкий риск определен у 161 (33,4%) человека, умеренный — у 270 (56%), высокий — у 43 (8,9%), очень высокий — у 8 (1,7%).

В зависимости от величины КИ у 343 (71,2%) человек определен низкий риск (0—10 ед.), у 80 (16,6%) — умеренный (11—100 ед.), у 46 (9,5%) — умеренно высокий (101—400 ед.), у 13 (2,7%) — высокий (≥401 ед.).

При сопоставлении показателей уровня ССР, рассчитанных по шкале SCORE, и показателей КИ (табл. 1) выяснилось, что из группы с низким риском по шкале SCORE (161 (33,4%) пациент) при расчете риска по КИ 15 (3,1%) человек попали в группу умеренного риска, а 5 (1%) — высокого. В группе высокого риска по шкале SCORE было 43 (8,9%) человека, при расчете риска у этой же группы пациентов по КИ у 18 (3,7%) определен низкий риск, у 8 (1,7%) — умеренный.

Таблица 1. Структура распределения пациентов в группах риска в зависимости от оценки по шкале SCORE и величины кальциевого индекса

Примечание. Здесь и в табл. 2—5: КИ — кальциевый индекс; SCORE — Systematic Coronary Risk Evolution.

Чтобы упростить сравнительный анализ и сделать его более наглядным, мы объединили группы высокого и очень высокого риска по шкале SCORE в группу высокого риска. Что касается КИ, то мы объединили группы умеренно высокого и высокого риска в группу высокого риска (≥101 ед.) (табл. 2).

Таблица 2. Распределение пациентов групп риска в зависимости от величины кальциевого индекса и оценки по шкале SCORE

Анализ показал, что при сопоставлении по обеим шкалам степени риска у одной и той же группы пациентов не совпадают, и эта тенденция отмечается при всех уровнях риска. Низкий риск по шкале SCORE имеет 161 (33,4%) человек, из них по КИ у 15 (9,3%) определен умеренный риск, а 5 (3%) пациентов попали в группу высокого риска, т.е. 12% относятся к группе с более высоким уровнем риска по КИ. Пациенты с умеренным риском по шкале SCORE (n=270) составили немногим больше ¹/₂ выборки, из них 182 (67,4%) человека, т.е. больше ¹/₂ выборки, попали в группу низкого риска и 35 (13%) — в группу высокого риска по КИ. Это означает, что степени риска у 80,4% пациентов группы умеренного риска по шкале SCORE не совпали со степенями риска по КИ. Высокий риск по шкале SCORE был у 51 (10,6%) человека из общей выборки, из них меньше ¹/₂ (20 (39,2%)) попали в группу низкого риска по КИ, 12 (23%) — в группу умеренного риска, т.е. у 62,2% пациентов определен более низкий уровень риска по КИ. Похожие данные мы получили в предыдущем исследовании, проведенном в 2023 г. на меньшей выборке людей [14]. Это означает, что недостаточно выполнять расчет риска по шкале SCORE и требуется дополнительное обследование пациентов, например определение КИ сосудов сердца, что даст более правильную оценку ССР.

Рассмотрена структура распределения пациентов разных групп риска по КИ относительно шкалы SCORE с учетом конечных точек (фатальных исходов в связи с сердечно-сосудистыми событиями) за период с 2014 по 2023 г. Всего умерли 33 (6,8%) человека (табл. 3—5). Выяснилось, что у пациентов с низким риском по шкале SCORE и низким риском по КИ фатальных исходов не было. В группе с умеренным риском по КИ умер 1 (0,6% от группы низкого риска по шкале SCORE) человек. В группе с высоким риском по КИ также умер 1 (0,6% от группы низкого риска по шкале SCORE) человек. В группе с низким риском по КИ умерли 2 (0,7% от группы умеренного риска по шкале SCORE) человека. В группе с умеренным риском по КИ умерли 3 (1,1% от группы умеренного риска по шкале SCORE) человека. В группе с высоким риском по КИ умерли 16 (5,9% от группы умеренного риска по шкале SCORE) человек.

Таблица 3. Распределение пациентов групп риска в зависимости от величины кальциевого индекса относительно пациентов с низким риском по шкале SCORE с учетом конечных точек

Примечание. Здесь и в табл. 4 и 5: ИМ — инфаркт миокарда; МИ — мозговой инсульт.

Таблица 4. Распределение пациентов групп риска в зависимости от величины кальциевого индекса относительно пациентов с умеренным риском по шкале SCORE с учетом конечных точек

Таблица 5. Распределение пациентов групп риска в зависимости от величины кальциевого индекса относительно пациентов с высоким риском по шкале SCORE с учетом конечных точек

В группе с низким риском по КИ умер 1 (1,9% от группы высокого риска по шкале SCORE) человек. В группе с умеренным риском по КИ фатальных исходов не было; в группе с высоким риском по КИ умерли 9 (17,6% от группы высокого риска по шкале SCORE человек).

Особый интерес представляет сравнение группы пациентов с высоким риском по шкале SCORE с группами риска по КИ с учетом конечных точек. Как отмечено ранее, из группы с высоким риском по шкале SCORE (n=51) 20 пациентов попали в группу низкого риска по КИ, 12 — в группу умеренного риска и 19 — в группу высокого риска. За период наблюдения с 2014 по 2023 г. в связи с фатальными сердечно-сосудистыми событиями из 19 человек высокого риска по КИ умерли 9 (47,4%), что составляет почти ¹/₂ группы высокого риска по КИ. В группе с умеренным риском по КИ не было фатальных событий, в группе с низким риском по КИ умер 1 (5%) человек (см. рисунок). Количество фатальных исходов в группе высокого риска по КИ было выше по сравнению с группами умеренного и низкого риска по КИ (p<0,0001). Это еще раз доказывает, что определение ССР по шкале SCORE является недостаточным для решения вопроса о назначении терапии, пациентов нужно дообследовать для выявления субклинического атеросклероза, а исследование КА по КИ можно использовать как достоверный метод оценки ССР. Следует отметить, что лицам с высоким риском по КИ необходимо обязательно назначать медикаментозную терапию.

Частота конечных точек (фатальных сердечно-сосудистых заболеваний) у пациентов с высоким риском по шкале SCORE при разных значениях кальциевого индекса.

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания; КИ — кальциевый индекс.

Обсуждение

Для первичной профилактики ССЗ важно выявить пациентов с субклиническим атеросклерозом, которые чаще нуждаются в медикаментозном лечении (антигипертензивной и липидснижающей терапии). Оценка риска ССЗ, рассчитанная по шкале SCORE, оказывается недостаточной, так как есть вероятность не выявить пациентов с субклиническим атеросклерозом, нуждающихся в лечении, и, как показало исследование, часто после дополнительного обследования этих же лиц приходится реклассифицировать их риск. Для уточнения ССР необходимо провести исследование по определению КИ КА. Как показали исследования зарубежных авторов [16, 18, 19] и наше исследование, КИ — значительно более достоверный метод определения ССР, основываясь на котором, можно точнее определить необходимость медикаментозной терапии. Исследования показывают, что КИ=0 у бессимптомных лиц связан с очень низким риском ССЗ, даже у лиц с высоким риском, рассчитанным в соответствии с традиционными моделями прогнозирования и уточнения риска. Систематический обзор 13 исследований, включающих 64 873 бессимптомных лиц, наблюдаемых в течение примерно 4 лет, показал, что у 40% был КИ=0 и что 10-летний риск ССЗ у этих лиц составлял всего 0,56% [20].

Кроме того, пациенты даже высокого риска по шкале SCORE не мотивированы на лечение и прием препаратов, так как в целом у них нет особых жалоб и их сложнее убедить принимать препараты. Поэтому высокий риск по КИ может явиться дополнительной мотивацией для начала приема медикаментозной терапии. Вместе с тем пациенты умеренного риска по шкале SCORE, которые не нуждаются в медикаментозном вмешательстве, при наличии высокого риска по КИ (индексу Агатстона) могут быть отнесены к категории высокого ССР, им показана медикаментозная терапия. Поэтому очень важно правильно определить ССР и выработать рациональную тактику ведения пациента.

Заключение

Основываясь на результатах, полученных в проведенном исследовании, и на данных международных исследований, можно с уверенностью сказать, что оценка сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE имеет недостаточную прогностическую значимость. Для уточнения категории риска рекомендуется дополнительное обследование пациентов с использованием инструментальных методов, в том числе мультиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий с расчетом кальциевого индекса, что поможет решению вопроса о дальнейшей тактике ведения и необходимости назначения медикаментозной терапии. Особенно ценна эта информация для первичной профилактики сердечно-сосудистого риска у пациентов с артериальной гипертензией и гиперлипидемией. Пациентам, у которых на основании кальциевого индекса определен высокий сердечно-сосудистый риск, показано незамедлительное назначение медикаментозной терапии.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Сафарян А.С., Небиеридзе Д.В.; сбор и обработка материала — Никонова К.В., Сафарян А.С.; статистический анализ данных — Выгодин В.А.; написание текста — Сафарян А.С.; научное редактирование — Скрипникова И.А., Горшков А.Ю.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Author contributions: study concept and design — Safaryan A.S., Nebieridze D.V.; data collection and processing — Nikonova K.V., Safaryan A.S.; statistical data analysis — Vygodin V.A.; text writing — Safaryan A.S.; scientific editing — Skripnikova I.A., Gorshkov A.Yu..