Введение

За последние несколько десятилетий спрос на хирургические процедуры по коррекции контуров тела резко возрос. По данным статистического анализа Международного общества эстетической пластической хирургии (International Society of Aesthetic Plastic Surgery — ISAPS), в период с 2019 по 2023 г. был выявлен повышенный спрос на хирургическую контурную пластику тела, который составил около 51,7% [1, 2]. В современных условиях пациенты хорошо осведомлены о возможностях пластической хирургии и проявляют большой интерес к различным методикам коррекции контуров тела. В настоящее время все активнее развиваются тенденции к идеальным контурам и пропорциям, а также все больше повышаются требования пациентов к результатам эстетических операций по телу [3]. Россия занимает третье место в мире по количеству эстетических пластических операций: 478,2 тыс. за 2020 г. Лидерами в этой области являются США и Бразилия, где провели 1,5 и 1,3 млн операций соответственно. По статистическим данным, ежегодно к пластическим хирургам обращаются пациенты с проблемой устранения кожно-жировых избытков в области живота (7,9%), бедер (2%), спины и птоза ягодиц (2%) от общего количества пластических операций [4, 5]. Это пациенты как после бариатрической хирургии, так и после естественного похудения. Особый интерес представляют пациенты после естественного снижения веса с преобладанием гиперэластоза кожных покровов и избыточным объемом подкожно-жировой клетчатки [6]. Основные причины обращения пациентов к пластическим хирургам связаны с провисанием и отсутствием пропорциональных форм ягодиц, избытком кожно-жировых тканей в области спины, бедер и живота [7]. Одним из эффективных методов устранения вышеописанных жалоб является эстетический круговой бодилифт, основная цель которого — восстановление мышечно-апоневротического каркаса передней брюшной стенки с коррекцией кожно-жировых избытков, устранение птоза ягодичной области с формированием округлых контуров, а также воссоздание гармоничной талии с плавным переходом от поясничной к бедренным областям [8].

С.П. Галич и соавт. внедрили в клиническую практику классификацию деформации контуров тела по принципу зависимости от количества кожно-жировых избытков и состояния мышечно-апоневротического каркаса. Авторы отметили важность пяти видов нарушений контуров живота по количеству кожно-жировых избытков, распределив их по сложности анатомических нарушений. В ходе исследования было выявлено, что при первых трех видах нарушений контуров живота эстетического результата можно достичь путем выполнения абдоминопластки, однако при четвертом и пятом видах нарушений контуров живота проведения изолированной абдоминопластики недостаточно. В ряде исследований доказано, что пациентам с большими кожно-жировыми избытками в области живота, спины, бедер требуется расширение объема хирургического вмешательства и выполнение кругового бодилифта [9, 10]. Согласно классификации R. Gonzalez, истинный птоз ягодичной области характеризируется провисанием ягодиц более чем на 2 см, а также расположением ягодичной складки значительно ниже подъягодичной борозды, при этом формируются «улыбающиеся ягодицы» [11].

Основоположником методики кругового бодилифта является M. Somalo. В 1940 г. при выполнении комплексной контурной пластики тела исследователь пришел к решению, что для устранения избытков кожно-жировых образований спины, поясничной области, ягодиц обойтись классической абдоминопластикой невозможно. Автор продлил разрез вокруг талии на спину подобно поясу [12]. В 1959 г. данную методику усовершенствовал и распространил M. Gonzáles-Ulloa [13]. Многие пластические хирурги описывают различные модификации бодилифта, основной целью которых является сохранение долгосрочного, гармоничного и эстетичного результата. Особое внимание уделяется как раннему, так и позднему реабилитационному периоду и профилактике рисков возникновения осложнений [14]. Одними из часто встречающихся осложнений после традиционных методов кругового бодилифта являются серомы в области диссекции мягких тканей ягодичной и поясничной зон, некрозы, расхождение и длительное заживление послеоперационных швов. К эстетически неблагоприятным результатам можно отнести атрофию, растяжение и искривление линии рубцов, дефицит объема мягких тканей области послеоперационных зон, повторное провисание ягодиц, их деформация и асимметрия [15].

Причинами возникновения таких осложнений могут быть как индивидуальные особенности организма пациента, так и недостатки существующих методик исполнения кругового бодилифта, что служит основанием для внедрения в хирургическую практику новой усовершенствованной малотравматичной методики коррекции контуров тела с долгосрочным и стабильным результатом.

Цель исследования — повышение эффективности и улучшение результатов хирургической коррекции нарушений контуров тела с помощью усовершенствованной методики эстетического нижнего бодилифта.

Материал и методы

В настоящем исследовании выполнен анализ данных 30 пациентов (средний возраст 37,7±4,3 года, средний индекс массы тела (ИМТ) 27,8±1,1 кг/м²) с птозом ягодиц, большими кожно-жировыми избытками в области спины, поясницы, живота и анатомическими нарушениями передней брюшной стенки; период наблюдения за пациентами — с 2020 по 2024 г.

Критерии включения: пациенты с жалобами на дряблость и провисание кожи живота, фланков, спины, а также на птоз и недостаточный объем ягодиц.

Критерии исключения: пациенты с тяжелыми хроническими заболеваниями и ИМТ>30,5 кг/м².

Все пациенты разделены на две группы: в 1-й группе (n=14; 46%) применялась методика нижнего бодилифта без формирования деэпидермизированных лоскутов; во 2-й группе (n=16; 53%) — методика нижнего бодилифта с формированием деэпидермизированных лоскутов.

Удовлетворенность пациентов после выполнения нижнего бодилифта оценивалась с помощью опросника BODY-Q. Данные выборки были приведены к 100-балльной шкале модели Раша. Сравнение статистических данных проводилось с использованием программы Microsoft Excel и программного пакета Statistica 6.0.

Хирургическая техника

Данная хирургическая техника нацелена на повышение эстетического качества операции и сокращение количества осложнений, которые могут потребовать дополнительного вмешательства. Решение поставленной задачи достигается выполнением усовершенствованной методики кругового бодилифта.

Описанная методика кругового бодилифта проводится под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Положение пациента — лежа на животе. Операция начинается с липосакции боков и спины с введением инфильтрационного раствора. Лидокаин исключен из раствора Кляйна, так как, по мнению W. Wang и соавт., препарат негативно влияет на жизнеспособность адипоцитов жировой ткани, которая в дальнейшем служит аутотрансплантатом для аугментации ягодичных зон [16, 17].

Согласно предварительной разметке выполняется поперечный разрез по нижней торсопластической линии до уровня дермы (от позвоночной до средней подмышечной линии). Интраоперационно производится разметка и выкраиваются два кожно-жировых лоскута полуовальной формы справа и слева, подлежащие деэпидермизации и сохранению в качестве дермально-жировых лоскутов (рис. 1).

Рис. 1. Интраоперационная разметка торсопластического разреза с формированием деэпидермизированных лоскутов (а), разрез кожи иссекаемых кожно-жировых избытков с формированием будущих деэпидермизированных лоскутов (б).

Использование деэпидермизированных лоскутов способствует созданию каркаса в ягодично-поясничной области, который прорастает фиброзно-соединительной тканью и противостоит гравитационным изменениям (рис. 2).

Рис. 2. Этап деэпидермизации лоскутов.

Далее при помощи коагулятора выполняется иссечение кожно-жировых лоскутов по разметке торсопластических разрезов на всю глубину подкожно-жировой клетчатки с сохранением деэпидермизированных лоскутов (рис. 3).

Рис. 3. Сформированные деэпидермизированные лоскуты.

Иссекается жировая клетчатка уходящего лоскута. Осуществляется гемостаз. Фиксирование сформированных лоскутов производится путем их подшивания к поясничной фасции. Моделирование будущих контуров надъягодичной области осуществляется наложением швов в пяти точках: первый шов накладывают в области вершины лоскута, подшивая его к поясничной фасции в точке, расположенной на 2—3 см выше пересечения верхнего торсопластического разреза и лопаточной линии, второй шов — между серединой латерального края лоскута и точкой на 2—3 см выше пересечения верхнего торсопластического разреза и задней подмышечной линии, третий шов — между серединой медиального края лоскута и точкой на 1 см выше пересечения верхнего торсопластического разреза и околопозвоночной линии, четвертый шов — на середине расстояния между первым и третьим швами, пятый шов — на середине расстояния между первым и вторым швами (рис. 4).

Рис. 4. Фиксирование деэпидермизированных лоскутов к поясничной фасции.

Затем производится послойное ушивание раны вворачивающими швами Эбади нитью PDS 3-0. Накладывается внутрикожный шов PDS 4-0 от правой паравертебральной линии в сторону левой средней подмышечной линии, пересекая позвоночную линию, аналогичный шов накладывается с другой стороны. Далее выполняется разрез до 4 мм по среднеягодичным складкам для введения аутологичной жировой ткани с целью увеличения проекции ягодиц.

Далее производится переворот пациента на спину, проводятся липосакция передней брюшной стенки и абдоминопластика. По предварительной разметке выполняется разрез кожи, после чего кожно-жировой лоскут сепарируется до фасции Томпсона с помощью коагулятора. Лоскут мобилизуется до уровня пупка, выделяется пупочная ножка.

После мобилизации лоскута до уровня мечевидного отростка выполняется ушивание диастаза прямых мышц живота нитью PDS 2-0 (рис. 5). Лоскут фиксируют к апоневрозу передней стенки живота тракционными швами по срединной линии от мечевидного отростка до пупка с помощью нити PDS 3-0 [18, 19]. Устанавливается вакуумный дренаж. Пупок переносится в новое положение и ушивается узловыми швами нитью PDS 5-0. Выполняется послойное ушивание операционной раны нитью PDS 3-0. Кожа ушивается интрадермальным швом нитью PDS 4-0. В конце операции выполняются итоговая обработка операционных швов, фиксация стрипами и антисептическими пластырями. Надевается компрессионное белье.

Рис. 5. Абдоминопластика.

а — этап мобилизации лоскута передней брюшной поверхности; б — ушивание диастаза прямых мышц живота.

Результаты

Средний период наблюдения за пациентами составил 24±10,6 (6—42) мес. Коррекции контуров тела подверглись пациентки с различной степенью птоза ягодиц, кожно-жировыми избытками в области спины, поясницы, живота, а также с диастазом прямых мышц передней брюшной стенки. Во всех клинических случаях выполнения нижнего бодилифта с применением деэпидермизированных лоскутов достигнуты удовлетворительные эстетические результаты (рис. 6).

Рис. 6. Результат усовершенствованного нижнего бодилифта с применением деэпидермизированных лоскутов.

а — до операции; б — через 6 мес после операции; в — через 12 мес после операции.

Удовлетворенность пациентов отдаленными послеоперационными результатами, повышение качества жизни пациентов и стабилизация психосоциальной составляющей были оценены с помощью опросника BODY-Q (см. таблицу).

Анализ данных удовлетворенности пациентов, данные получены на основе анкетирования с помощью опросника BODY-Q

Частота эстетических осложнений в данном исследовании составила 12%, осложнения имели место только в группе пациентов, которым был выполнен нижний бодилифт без деэпидермизированных лоскутов. У 1 (3%) пациента наблюдалось нарушение линий рубцов, у 2 (6%) — дефицит объема мягких тканей в области послеоперационных рубцов, у 1 (3%) — повторное птозирование ягодиц.

Случай с нарушением линий рубцов клинически проявлялся в виде перерастянутого атрофичного рубца, который доставлял пациенту эстетический дискомфорт. В связи с этим пациенту была выполнена коррекция рубцов в области нижнего бодилифта. В течение 1 года наблюдения патологического формирования рубцов не отмечалось.

Пациенты с дефицитом объема мягких тканей в области послеоперационных рубцов и вторичным птозированием ягодиц были повторно прооперированы по новой методике нижнего бодилифта с применением деэпидермизированных лоскутов. В течение 1 года наблюдения дефицита объема мягких тканей в послеоперационных зонах, а также птоза ягодиц не возникло. В результате выполненной эстетической коррекции контуров тела был достигнут стойкий удовлетворительный результат.

Обсуждение

Бодилифт зарекомендовал себя как эффективный метод контурной пластики тела и широко применяется по всему миру, позволяя достичь впечатляющих результатов. Большинство существующих в настоящее время методик бодилифта направлено на устранение кожно-жировых избытков после массивной потери пациентами массы тела [20]. Однако остается категория пациентов после естественного похудения или беременности с преобладанием гиперэластоза тканей, которым требуется комплексная контурная пластика тела. В данном случае эффективным методом устранения нарушений контуров тела является эстетический бодилифт [21]. Существуют различные вариации кругового бодилифта, однако гарантировать долгосрочность и стабильность результата сложно, так как сохраняются риски возникновения послеоперационных осложнений [22—24]. Среди наиболее часто встречающихся осложнений следует отметить образование сером, расхождение и долгое заживление швов, повторное провисание, деформацию и асимметрию ягодиц, искривление линии рубцов [25].

В последние десятилетия глубоко изучены механизмы птозирования мягких тканей и нарушения контуров тела. Так, T. Lockwood в 1991 г. описал клиническую значимость поверхностной фасциальной системы. Впервые автор использовал метод укрепления мышечно-апоневротического каркаса брюшной стенки и верхней части бедер с применением латерального натяжения абдоминального лоскута, отмечая важность поверхностной фасциальной системы [26]. Далее T. Lockwood использовал комбинированный метод бодилифта с коррекцией внутренних поверхностей бедер с поперечным лифтингом латерально-бедренных и ягодичных зон [27]. В связи с популяризацией сочетанного метода липосакции и иссечения кожно-жировых избытков T. Lockwood стал активно применять в своей практике нижний бодилифт, комбинированный с липосакцией [28].

J. Pascal и C. Le Louarn разработали алгоритм выбора хирургического метода коррекции кожно-жировых избытков и отметили высокую значимость таких анатомических структур, как лимфатическая система и фасциальные слои, при этом уделяя особое внимание безнатяжному ушиванию тканей, что позволило снизить количество послеоперационных осложнений [29]. В 2002 г. J. Pascal и C. Le Louarn описали методику ремоделирования контуров тела, в частности ягодичной области. По итогам исследования метод бодилифта с высоким латеральным натяжением продемонстрировал свою эффективность. В ходе исследования пристальное внимание было направлено на отдаленные результаты стабильных и гармоничных пропорций ягодичной области. Внедрение в хирургическую практику формирования островкового лоскута для придания дополнительной проекции ягодичной области, по мнению авторов, является методом, альтернативным липофилингу. Методика является высокоэффективной в связи с сохранением эстетического результата, однако большая мобилизация тканей ягодичной области и формирование дополнительных лоскутов для придания проекции вызывают значительное образование фиброзно-соединительной ткани, которая создает скованность и болезненность данной области [29].

N. Bertheuil и соавт. в 2017 г. описали методику липободилифта, которая заключается в проведении торсопластики с липосакцией в зоне иссечения кожного лоскута и смещении тканей ягодичных областей вверх с сохранением соединительнотканного аппарата. Смещение лоскутов относительно друг друга и моделирование латеральной части бедра и ягодичных зон является очень важным этапом операции. По мнению авторов, данная хирургическая техника позволяет придать более четкие контуры талии и провести лифтинг ягодичных областей [30].

В 2021 г. N. Bertheuil и соавт. усовершенствовали методику липободилифта, увеличили объем операции, выполняя монопластику и укрепление мышечно-апоневротического каркаса передней брюшной стенки. Липосакцию авторы применяли без исключения всем пациентам, так как она дает возможность смещения тканей с сохранением кровоснабжения и лимфотока. Однако степень послеоперационных осложнений оставалась высокой, среди них большую часть составили серомы, расхождение и длительное заживление швов. В отдаленных результатах наблюдались недостаточная проекция ягодичных контуров и рецидив птоза данной области [30, 31].

Предложенная в данном исследовании оперативная стратегия позволяет решить следующие поставленные задачи для достижения максимально стабильного эстетического результата:

— анатомическое расположение, особенности формы, объема и состава формируемых на этапе торсопластики лоскутов способствуют уменьшению птоза тканей ягодичной области и восполнению объема и плотности верхнего полюса ягодиц;

— использование деэпидермизированных лоскутов способствует созданию в пояснично-ягодичной области каркаса, который, прорастая фиброзно-соединительной тканью, противостоит гравитационным изменениям ягодиц;

— особенности формы лоскутов позволяют придать необходимый объем в области верхнего полюса ягодиц, а также обеспечить анатомически и эстетически гармоничный переход от поясничной к ягодичной области. Особая техника фиксации лоскута к поясничной фасции создает равномерное натяжение всего лоскута и способствует приданию необходимой упругости и фиксации в нужном положении тканей, подтянутых вверх при торсопластике;

— данная хирургическая техника позволяет отказаться от установления вакуумных дренажей по задней поверхности торсопластического доступа. За счет особой методики формирования лоскутов и техники ушивания раны снижается риск возникновения сером;

— методика позволяет гарантировать безнатяжное ушивание послеоперационной раны, что исключает риски растяжения и искривления линии рубцов.

Заключение

Несмотря на то что в пластической хирургии существует огромное количество методик коррекции контуров тела, актуальным является комплексный хирургический подход, позволяющий устранить эстетическую неудовлетворенность пациентов. Предложенный способ бодилифта позволяет эффективно корректировать нарушение и птоз контуров тела, предотвращая послеоперационные осложнения, такие как серомы, рецидив птоза ягодиц, деформации и асимметрия ягодичных зон, искривление и растяжение рубцовой линии, а также недостаток мягких тканей в области рубцов. Способ не требует многократных хирургических вмешательств и демонстрирует положительный результат. Таким образом, предложенный метод коррекции контуров тела показывает особую перспективность в эстетической хирургии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.