Введение

Липосакция является хирургической процедурой, направленной на коррекцию контуров тела за счет уменьшения толщины подкожной клетчатки с помощью канюль через проколы. Полученную в результате вакуумной аспирации жировую ткань возможно инъецировать в зоны с дефицитом объема [1, 2]. В современной практике применяется множество техник, включая классическую, силовую, водоструйную, лазерную, радиочастотную и ультразвуковую [1, 3, 4, 5].

Ультразвуковая липосакция была впервые разработана в конце 80-х годов XX века [6]. В данном методе, который отличался от других методов липопластики меньшей травматичностью, использовались ультразвуковые волны для эмульсификации жира в целевых зонах с последующим удалением аспирата. Третье поколение ультразвуковых систем преодолевает ограничения, свойственные предыдущим поколениям аппаратов, за счет применения более низкой энергии с большей эффективностью, удовлетворяя ожидания пациентов по скульптурированию всего тела, большей безопасности и предсказуемости эффекта [2, 6—8]. Этот метод селективно воздействует на жировую ткань, сохраняя сеть кровеносных, лимфатических сосудов и нервных волокон, минимизируя кровопотерю [6, 7, 9, 10], и успешно применяется для сбора аспирата с сохранением жизнеспособных адипоцитов [2, 11—14].

Третье поколение аппаратов для ультразвуковой липосакции представлено системой резонансного усиления акустических волн VASERlipo (Solta Medical, Bothell, Washington) [6]. VASER — это ультразвуковая система, предназначенная для фрагментации, эмульсификации и аспирации жировой ткани из подкожно-жировой клетчатки с целью формирования желаемых контуров тела [15]. Система включает в себя ультразвуковой генератор, блок инфильтрации и блок деликатной управляемой аспирации. Аппарат работает с использованием жестких титановых зондов с кольцами (канавками), посредством которых в выбранные участки тела со стабильной частотой 36 кГц доставляется энергия в объеме, необходимом для дезинтеграции жировой ткани. Кроме липопластики VASER может применяться в близких к хирургии областях медицины, таких как неврология, урология, общая хирургия, гинекология, лапароскопия, ортопедия, пластическая и реконструктивная хирургия, при липедеме [16], лимфедеме [17, 18], в торакальной хирургии для фрагментации, эмульсификации и аспирации мягких тканей [15]. Несмотря на то что ультразвуковая липосакция VASER применяется пластическими хирургами с 2000-х годов [7], в настоящий момент имеется недостаток опубликованных рекомендаций по ее использованию.

С целью повышения эффективности и безопасности клинического применения системы VASER в 2023 г. P.G. Ruff 4th и соавт. опубликовали исследование, проведенное по методу Дельфи, по выработке практических рекомендаций с участием пяти американских пластических хирургов — экспертов в области ультразвуковой липосакции [19]. В России и Казахстане технология VASER присутствует более 12 лет, накоплен значительный клинический опыт по ее использованию более чем в 75 клиниках пластической хирургии. Необходимость в разработке практических рекомендаций на основе систематизации этого опыта явилась толчком для проведения настоящего исследования.

Цель исследования — создание практических рекомендаций по клиническому применению технологии VASER, основанных на консенсусе панели опытных хирургов-экспертов.

Материал и методы

Исследование проводилось под эгидой Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов. В качестве инструмента для разработки практических рекомендация была выбрана Дельфийская методика, позволяющая равноценно учитывать мнение каждого эксперта и проводить систематизацию данных анонимно.

Для участия в выработке консенсуса была сформирована группа из девяти пластических хирургов, имеющих опыт практического применения VASER (хирурги отобраны из числа докторов, проводящих от ~100 до 250 процедур в год). Эксперты имели различный опыт работы с VASER. Двое применяли технологию VASER на протяжении трех и менее лет, двое 4—7 лет, четверо 8—12 лет и один более 12 лет. Все эксперты имели опыт использования других видов липосакции до знакомства с технологией VASER.

Исследование проводили поэтапно: предварительный этап включал формирование модераторами опросника и группы экспертов, далее анкета заполнялась экспертами, а полученные данные обрабатывались модераторами в три раунда до достижения консенсуса по всем положениям (табл. 1).

Таблица 1. Этапы проведения исследования

Процесс выработки положений консенсуса с применением метода Дельфи, описан в работе P.G. Ruff 4th и соавт. в журнале Plastic and Reconstructive Surgery — Global Open в 2023 г. [19], а также представлен в работе A. Chapas и соавт. в журнале Journal of Drugs in Dermatology в 2020 г. [20].

Анкета из 82 пунктов была разработана двумя модераторами и включала вопросы о настройках аппарата при решении различных задач, отборе пациентов и особенностях проведения консультации, об анестезии и использовании инфильтрационного раствора, о липосакции большого объема, профилактике побочных явлений и осложнений, о липоскульптуре высокого разрешения, инъекционной аутотрансплантации жировой ткани, работе с множеством анатомических зон одновременно, о ретракции кожи, послеоперационных рекомендациях, побочных эффектах и осложнениях при использовании технологии VASER [19, 20]. На основании ответов экспертов были выработаны 58 предварительных положений консенсуса. Данные положения были разосланы всем экспертам и рассмотрены в три этапа.

На каждом последующем этапе экспертам представляли новые формулировки и положения, которые они имели возможность анонимно рассмотреть, прокомментировать и внести в список финальных положений. В табл. 2 приведен алгоритм, который применяли для анализа всех предварительных положений на предмет возможности включения их в финальный список и/или необходимости их модификации [19, 20]. Всех экспертов просили оценить каждое из предварительных положений на предмет понятности, то есть доступности изложения («Да» или «Нет»), и возможности включения в финальный список, а также предоставить по желанию комментарии относительно корректировки формулировок. На каждом последующем этапе представляли положения с измененными формулировками и просили участников снова оценить новую редакцию. Исключенные ранее положения, а также принятые положения на рассмотрение экспертов на последующих этапах не представляли.

Таблица 2. Метод Дельфи для составления согласованных положений в соответствии с критериями включения

Примечание. Предполагается, что низкие значения не связаны с недостатком понимания экспертами предложенного положения консенсуса.

Материалы рассылались через электронную почту. Сбор данных на всех трех этапах занял семь месяцев. Эксперты проводили оценку анонимно и заочно. Каждый эксперт самостоятельно заполнял анкеты и оценивал положения без привлечения третьих лиц. Эксперты не знали друг друга до последнего, третьего этапа, который заключался в проведении онлайн-видеоконференции. На телеконференции обсуждались положения, вызвавшие значительное количество комментариев и не получившие однозначной поддержки большинства хирургов.

Модераторы сформировали и утвердили рабочую группу экспертов, разработали вопросы анкеты по определенным группам, сформулировали 58 предварительных положений консенсуса, обеспечивали соблюдение сроков исследования, понятность и однозначность вопросов для анкеты и формулировок положений, качественное и полноценное заполнение анкет и выставление оценок положений, подсчет оценок экспертов, готовили новые формулировки с учетом комментариев экспертов, а также решали другие организационные вопросы.

Результаты

На подготовительном этапе исследования модераторы сформулировали 58 предварительных положений. После первого этапа работы экспертов 42 положения были приняты в первоначальных формулировках, 6 положений рассмотрены с возможностью включения, 8 положений — с необходимостью изменений, 2 положения были исключены. Одно из положений было разделено на два. Еще в одном положении был добавлен дополнительный подпункт. И были добавлены два новых положения.

Из 14 основных положений, рассмотренных экспертами на втором этапе, 7 положений вошли в финальный список, еще 7 положений получили статус «изменить». Также получили одобрение два добавленных положения и одно, которое было разбито на два.

На третий этап в формате онлайн-телеконференции были вынесены 7 положений, требующих более подробного обсуждения, по которым не получилось достичь консенсуса на первых двух этапах. С целью упрощения процедуры оценки одно положение разбили на несколько составляющих и оценивали каждую составляющую часть по отдельности. В итоге четыре положения были приняты в новых формулировках, два положения были отклонены. В результате работы на всех трех этапах был достигнут консенсус по 56 финальным положениям в соответствии с регламентом метода Дельфи.

Окончательные положения консенсуса

1. Собранные в единую стойку модули инфильтрации, аспирации и ультразвуковой обработки представляют удобство для хирурга.

2. Технология VASER позволяет сочетать липосакцию с липоскульптурой и липографтингом.

3. В процессе принятия решения пациентом об операции с использованием аппарата VASER имеют значение следующие факторы:

3.1) выраженная ретракция кожи;

3.2) возможность липосакции и липографтинга одновременно;

3.3) возможность удалить за одну операцию значительный объем жира.

4. Технологию VASER возможно использовать у пациентов с индексом массы тела (ИМТ) менее 20 кг/м².

5. При использовании системы VASER у пациентов с ИМТ более 30 кг/м² необходимо тщательно отбирать кандидатов.

6. Используя систему VASER, возможно корректировать асимметрию тела, связанную с врожденными и приобретенными дефектами костного или мышечного скелета, за счет работы с мягкими тканями.

7. Технология VASER обладает преимуществами при проведении операций у следующих категорий пациентов:

7.1) у пациентов с ИМТ менее 20 кг/м²;

7.2) при удалении больших объемов жировой ткани, не превышающих 7% массы тела;

7.3) при работе в поверхностных слоях подкожно-жировой клетчатки;

7.4) при выполнении симультанных операций;

7.5) при проведении повторных липосакций.

8. При надлежащем использовании технология VASER обеспечивает ровную поверхность кожи и подкожно-жировой клетчатки.

9. При использовании технологии VASER повышается процент согласия на операцию.

10. Система VASER по сравнению с традиционной липосакцией позволяет снизить риск осложнений при симультанных операциях.

11. При работе в небольшом количестве зон можно использовать местную анестезию вместо наркоза.

12. При липосакциях малого и среднего объема (до 4 л) возможно использовать отношение объема тумесцентного раствора к объему аспирата как 1:1.

13. При липосакциях большого объема можно не использовать местный анестетик в тумесцентном растворе.

14. Поэтапная инфильтрация может служить одним из факторов профилактики отека легких при липосакциях большого объема.

15. При липосакциях большого объема с целью уменьшения риска вероятного отека легких имеет смысл рассматривать дифференцированный подход во ведении объема тумесцентного раствора, например в одной области соотношение 1,5:1, а в другой области — 1:1.

16. При специальном обучении на системе VASER хирург может проводить ультразвуковую обработку подкожно-жировой клетчатки более одной минуты на 100 мл.

17. Стабильная частота 36 кГц в системе VASER позволяет безопасно управлять энергией и, соответственно, получать предсказуемые результаты.

18. Плотная жировая ткань и фиброз могут потребовать для ультразвуковой обработки более одной минуты на 100 мл.

19. Для начинающего хирурга мы рекомендуем использовать время ультразвуковой обработки — 1 мин на 100 мл тумесцентного раствора.

20. Импульсный режим (V) является полезной и востребованной опцией в конструкции аппарата.

21. При нагревании нового зонда следует двигаться по следующему алгоритму:

21.1) вспомнить, достаточно ли было введено тумесцентного раствора в рабочую зону;

21.2) вспомнить, в каком порядке Вы обрабатываете слои: поверхностный и глубокий. Возможно, прошло много времени и тумесцентный раствор ушел из поверхностного слоя;

21.3) обратить внимание: возможно, ваши движения замедленны или слишком короткие (с малой амплитудой);

21.4) достаточно снять ногу с педали, продолжая движения зондом, — титановый зонд охладится за несколько секунд.

22. Липоскульптуру высокой точности чаще всего проводят в следующих зонах: живот, грудь, верхние конечности и спина.

23. При операциях Hi-Def технология VASER позволяет достигать высокой степени контроля при формировании плавных переходов.

24. В зависимости от плотности, толщины и фиброзированности жировой ткани происходит подбор ультразвуковых зондов различной толщины, длины и с различным количеством колец.

25. Округлые края кончика зонда не причиняют механической травмы контактным тканям.

26. При работе на животе и спине оптимальной является амплитуда от 70% до 80%.

27. При работе по технологии VASER мы рекомендуем использовать липографтинг.

28. При наличии показаний мы рекомендуем пересаживать жировую ткань в область лица, верхние конечности, ягодицы и молочные железы.

29. Использование системы VASER позволяет получать жировой трансплантат высокого качества с высокой жизнеспособностью, применение которого дает высокую стабильность результатов при липофилинге.

30. При заборе жировой ткани при липографтинге рекомендуется использовать импульсный (V) режим.

31. При тонкой коже и работе в поверхностных слоях рекомендуется выбирать импульсный режим (V).

32. При подготовке липотрансплантата в любую анатомическую область достаточно отстаивания, удаления фиброзного компонента и свободных триглицеридов.

33. Технологию VASER эффективно используют при коррекции предыдущих липосакций.

34. Ориентиры (критерии) для завершения этапа ультразвуковой обработки в конкретной зоне:

34.1) потеря сопротивления;

34.2) свободное хождение зонда.

35. Ориентиры (критерии) для прекращения этапа аспирации в конкретной зоне:

35.1) достижение желаемого эстетического результата;

35.2) заметное увеличение объема крови в аспирате;

35.3) достижение запланированной целевой толщины подкожно-жировой клетчатки — пинч-тест;

35.4) симметричность справа и слева.

36. Ввиду хорошей ретракции кожи VASER-липосакция позволяет в некоторых случаях избежать применения резекционных техник.

37. Систему VASER возможно использовать у постбариатрических пациентов.

38. Система VASER облегчает обработку плотного и фиброзированного жира.

39. При работе на лице и шее рекомендуется использовать зонды с тремя кольцами диаметром 2,9 мм.

40. Для работы на спине и с холкой имеет смысл выбирать зонд на одно кольцо меньше, чем при работе на животе.

41. При использовании системы VASER аспирационное давление 20 in Hg (дюймов ртутного столба) (20 in Hg = 508 мм рт.ст.) является достаточным для соблюдения принципа минимальной травматичности.

42. Преимущества проведения операций малого объема с использованием системы VASER заключаются:

42.1) в высокой точности;

42.2) в лучшем моделировании форм и переходов;

42.3) в малой травматичности;

42.4) в быстрой реабилитации пациента;

42.5) в возможности работы в поверхностном слое;

42.6) в меньшей кровопотере;

42.7) в облегчении отслойки кожи;

42.8) в более выраженной ретракции кожи.

43. Рекомендуется дренировать зону обработки в раннем послеоперационном периоде.

44. С целью сокращения времени выделения содержимого по дренажам после операции рекомендуется использовать плотную компрессию.

45. После операции по технологии VASER показан лимфодренажный массаж.

46. При работе на шее и лице рекомендовано носить компрессионное белье не более двух недель.

47. При работе на животе, спине, руках и бедрах рекомендовано носить компрессионное белье не менее месяца.

48. Одним из ориентиров по поводу длительности ношения компрессионного белья является качество кожи.

49. Эффективными факторами из списка профилактики тромбоэмболии являются следующие:

49.1) компрессия нижних конечностей;

49.2) низкомолекулярный гепарин;

49.3) ранняя активация пациента.

50. При использовании технологии VASER побочные эффекты менее выражены, чем при других методиках липосакции.

51. При надлежащем использовании технологии VASER следующие осложнения не являются характерными:

51.1) дряблая рыхлая кожа;

51.2) обильная кровопотеря;

51.3) нарушения рельефа кожи;

51.4) очаги ишемии и некроза;

51.5) ожоги;

51.6) выраженный болевой синдром;

51.7) длительные гематомы.

52. Для технологии VASER характерны короткий реабилитационный период и быстрое возвращение пациента к активному образу жизни.

53. При плановом течении послеоперационного периода пациента можно выписывать на следующий день после операции или через день.

54. При липосакциях большого и среднего объема серому следует рассматривать как этап реабилитации.

55. Риск образования посттравматических уплотнений после липосакции ниже при использовании системы VASER в случае соблюдения хирургической техники при прочих равных условиях.

56. Риск появления послеоперационных узловых образований (кист, липогранулем, кальцинатов и пр.) после липографтинга ниже при использовании системы VASER в случае соблюдения корректной хирургической техники при прочих равных условиях.

Обсуждение

Липосакция является одной из наиболее часто выполняемых пластических операций. Несмотря на то что это хирургическое вмешательство выполняется через проколы и кажется технически простым, оно связано с риском развития целого ряда побочных эффектов и осложнений. К эстетическим проблемам липосакции можно отнести недостаточный эффект, неровность контура, плохое сокращение кожи, формирование патологических фиброзных изменений и др. Общехирургические осложнения метода включают кровопотерю с возможным развитием анемии и геморрагического шока, повреждение внутренних органов, инфекцию и т.д.

Развитие метода вакуумного удаления подкожной жировой ткани привело к появлению технологий, позволяющих выполнять эту операцию более эффективно, прецизионно и с меньшим риском осложнений. Возможность фрагментации жировой ткани и малотравматичного отделения ее долек от стромы с помощью ультразвуковой энергии легла в основу метода ультразвуковой липосакции. Аппарат третьего поколения VASERlipo (система резонансного усиления акустических волн) позволяет расширить возможности традиционной липосакции за счет меньшей травматизации сосудов, возможности одномоментно удалять бóльшие объемы жировой ткани, работать в поверхностном слое подкожной клетчатки, добиваться дополнительного сокращения кожи.

Важным аспектом липосакции как технологии является возможность получения жизнеспособной жировой ткани, пригодной для последующего ее использования как биологически активного филлера, а также субстрата для получения клеточных продуктов [21, 22]. Система VASER позволяет получать жировой трансплантат с высокой жизнеспособностью адипоцитов и стромально-васкулярной клеточной фракции [11—14].

Технология VASER значительно отличается от других технологий и вобрала в себя большое количество физических принципов и констант, которые ранее не были использованы в медицине. Это, например, двойной резонанс, кавитация, эффект Бернулли, стабильная частота 36 кГц, холодный ультразвук и многие другие. Разработчикам системы удалось снизить мощность генератора в 2—3 раза благодаря достижению резонанса между конструкцией ультразвуковой рукоятки и самой ультразвуковой волной [23], что принципиально отличает VASER от ультразвуковых технологий первого и второго поколения [6, 24].

Вместе с тем более высокий функционал ультразвуковой липосакции при некорректном использовании технологии может быть связан с дополнительными рисками, а неправильно выбранные настройки аппарата не позволят достичь желаемой эффективности. Особенно актуально вопрос грамотного применения новых аппаратных методов встает среди специалистов, находящихся на начальном этапе пути их освоения.

Адекватным инструментом для создания практических рекомендаций является Дельфийский метод, позволяющий достичь консенсуса между экспертами в той или иной области. Консенсус достигается за счет принципов анонимности (предотвращает доминирование более авторитетного эксперта) и заочности (предотвращает прямое столкновение полярных мнений). Важным преимуществом данного подхода является возможность включения в практические рекомендации положений различного характера, в том числе и не подтвержденных научными данными, а также информации, носящей чисто технический характер (настройки, режимы работы и т.п.). Перед началом исследования нами были проанализированы зарубежные научные работы с использованием метода Дельфи в области эстетической медицины [20] и пластической хирургии [19]. В российской научной литературе подобные публикации найдены не были. Нами был предложен модифицированный вариант методики, учитывающий накопленный ранее опыт.

Итогом настоящего исследования стала разработка практических рекомендаций по клиническому применению системы ультразвуковой липосакции VASER на основе консенсуса ведущих экспертов из России и Казахстана. По большинству первоначально предложенных положений был достигнут консенсус. Формулировка ряда пунктов была существенно изменена и дополнена. Во время работы были предложены несколько новых положений. Следует отметить, что по большинству положений было получено единодушное мнение экспертов. По ряду положений из-за определенной специализации экспертов не было достигнуто единодушия, тем не менее все положения, представленные в этой работе, прошли отборочную процедуру в соответствии с пороговыми значениями метода Дельфи, представленными в табл. 2.

Практические рекомендации для хирургов включают в себя 56 положений по выбору оптимальных параметров в различных ситуациях, подбору пациентов, технике проведения процедур для достижения предсказуемого результата, профилактике побочных эффектов и осложнений, особенностям послеоперационного ухода для быстрой реабилитации.

Разработанные на основе Дельфийского метода рекомендации имеют определенные ограничения. В частности, ряд положений требуют дополнительного изучения с использованием методов доказательной медицины для подтверждения их корректности.

Заключение

Нами разработаны практические рекомендации по работе с системой ультразвуковой липосакции VASER на основе консенсуса экспертов с использованием метода Дельфи. Для определения эффективности внедрения данных практических рекомендаций в клиническую практику, а также для подтверждения корректности ряда положений требуется проведение дальнейших научных исследований.

Благодарность. Авторы статьи выражают благодарность д.м.н., профессору Наталье Евгеньевне Мантуровой за координацию исследования и за содействие в реализации данного международного проекта.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Gratitude. The authors of the article would like to thank Professor Natalia Evgenievna Manturova, MD, for coordinating the research and for her assistance in the implementation of this international project.