Введение

Термин «флеболимфедема» является достаточно новым и до сих пор не получил однозначного определения. Поиск, проведенный в базе данных PubMed в августе 2024 г. по запросу «Phlebolymphedema», выявил 31 публикацию, первая из которых датируется 1978 г., но не имеет резюме и доступной полнотекстовой версии [1]. Большинство же статей по данному вопросу вышло в свет начиная с 2009 г., с прогрессивным увеличением количества в течение последних 3 лет. Среди них первое определение обсуждаемого состояния как сочетания хронической венозной и лимфатической недостаточности встречается в обзорной статье N. Bunke и соавт. [2]. Поиск в базе данных eLibrary по запросу «флеболимфедема» выявил 48 результатов, из которых 43 имели отношение к проблеме нарушения венозного или лимфатического оттока и в большинстве случаев касались хронической лимфовенозной недостаточности.

Большой интерес к проблеме флеболимфедемы был вызван публикацией S. Dean и соавт., вышедшей в 2020 г. Авторы обозначили хроническую венозную недостаточность (ХВН) основной причиной развития вторичной лимфедемы нижних конечностей [3]. По результатам анализа данных о 440 пациентах, направленных на комплексную противоотечную терапию (КПТ), причиной развития заболевания ХВН служила в 41,8% случаев, злокачественное новообразование — в 33,9%, липедема — в 11,8%, а первичная лимфедема была обнаружена лишь у 12,5% больных. Эти представления были закреплены в консенсусе Американского венозного форума (AVF), Американского венозно-лимфатического сообщества (AVLS) и Общества сосудистой медицины (SVM), опубликованного в 2022 г., где утверждалось, что частым фактором риска развития лимфедемы является ХВН, а ее наличие (клинические классы C3—6 по классификации CEAP) уже можно рассматривать в качестве признаков поражения лимфатической системы [4]. Последнее утверждение представляет наибольший интерес, так как выводит определение флеболимфедемы на новый уровень, подчеркивая значение нарушений лимфатического оттока в развитии хронического венозного отека и трофических нарушений при хронических заболеваниях вен (ХЗВ), что обновляет наши знания о патогенезе заболевания и является основой для разработки новых лечебно-диагностических алгоритмов.

Цель повествовательного обзора литературы — обобщение современной доказательной базы, подтверждающей значение нарушений лимфатического оттока в развитии ХВН, а также определяющей возможность их коррекции с помощью консервативных и хирургических методов. Таким образом, в данном контексте термин «флеболимфедема» подразумевает любые доказанные нарушения лимфатического оттока, а не только клинически значимую вторичную лимфедему на фоне ХЗВ.

Ревизия закона Старлинга

Краеугольным камнем развития представлений о флеболимфедеме является пересмотренная концепция закона Старлинга. В оригинальном варианте он подразумевает абсорбцию жидкости в венозном конце капилляра в результате положительной разницы между онкотическим и гидростатическим давлением плазмы крови [5]. Однако на практике повторить эксперименты E. Starling и подтвердить его уравнение не удалось: по мере движения крови из артериального в венозный конец капилляра фильтрация жидкости прекращается, но активной реабсорбции не происходит, что объясняется особенностями движения воды и высокомолекулярных белков, а также наличием эндотелиального гликокаликса [6—9]. В соответствии с современными представлениями, транспорт жидкости происходит через межклеточные щели под действием разнонаправленного гидростатического и онкотического давления плазмы крови. Первое постепенно снижается от 35 мм рт.ст. в артериальном конце капилляра до 15 мм рт.ст. в венозном конце, а второе определяется белками плазмы крови и имеет постоянное значение на уровне 28 мм рт.ст. В то же время макромолекулы выходят за пределы микроциркуляторного русла по закону осмоса через крупные поры в эндотелиоцитах и мигрируют в межклеточные промежутки, скапливаясь с обратной стороны гликокаликса и повышая осмотическое давление данной области. Последнее нейтрализует онкотическое давление плазмы крови и препятствует реабсорбции жидкости в венозном конце капилляра, что делает несостоятельным, казалось бы, фундаментальный закон (рис. 1). Между тем это утверждение справедливо только для нефенестрированных капилляров, обладающих целостным эндотелием и гликокаликсом и встречающихся, в частности, в соединительной ткани и мышцах, но не для фенестрированных и синусоидальных капилляров, в которых обмен жидкости подчиняется другим законам, в частности в печени, селезенке, костном мозге и почках [8]. Таким образом, единственным путем дренирования жидкости из интерстициального пространства становятся лимфатическая система, врожденная недостаточность или приобретенные повреждения, которые могут приводить к формированию хронического отека.

Рис. 1. Транскапиллярное движение жидкости на основе исследований R. Adamson и соавт. [6] и J. Levick и C. Michel [9].

а — классический закон Старлинга; б — пересмотренный закон Старлинга; в — современные представления о транскапиллярном перемещении жидкости и макромолекул. P_c — гидростатическое давление в капилляре; P_i — интерстициальное гидростатическое давление; π_c — онкотическое давление в капилляре; π_g — онкотическое давление в подгликокаликсном пространстве; π_i — интерстициальное онкотическое давление.

Патогенез лимфатических нарушений при хронических заболеваниях вен

Известно, что лимфатическая система состоит (но не ограничивается) из инициальных сосудов (капилляров), собирающих сосудов, лимфатических узлов, стволов и протоков, каждый из которых имеет свои особенности строения и функции [10]. Лимфатические капилляры являются компонентом системы микроциркуляции и состоят из одного слоя рыхло расположенных уплощенных перекрывающихся эндотелиальных клеток, фиксированных с помощью молекул адгезии и якорных филаментов к компонентам интерстиция. Они имеют прерывистую базальную мембрану, а также микроклапаны, которые позволяют высокомолекулярным соединениям проникать в просвет сосуда и удерживаться в нем [11, 12]. При этом движение жидкости происходит в соответствии с градиентом давления: инициальное перемещение в капилляр обеспечивается более низким давлением внутри него и раскрытием межклеточных промежутков при натяжении якорных филаментов, а для последующего транспорта в собирающие сосуды необходима компрессия окружающих тканей, обусловленная движением тела и пульсацией крупных артерий. При этом наличие микроклапанов препятствует обратному движению и выходу жидкости и макромолекул за пределы капилляра. Собирающие лимфатические сосуды имеют более сложную структуру, включающую оболочку из гладкомышечных клеток, способных к спонтанным сокращениям с частотой от 1 до 30 в 1 мин, что обеспечивает активное продвижение жидкости в проксимальном направлении против градиента давления и силы тяжести [13, 14]. Их морфофункциональной единицей является лимфангион, представляющий собой фрагмент сосуда с двумя прилежащими клапанами, препятствующими обратному движению лимфы [15, 16]. Считается, что в покое до 30% лимфатического оттока из нижних конечностей обеспечивается за счет компрессии лимфатической системы окружающими тканями, а оставшиеся 70% связаны с активностью лимфангиона [14]. Недавно опубликованное исследование впервые подтвердило наличие гликокаликса на эндотелии лимфатических сосудов, который может принимать участие в регуляции их функциональной активности [17]. Собирающие лимфатические сосуды впадают в лимфатические узлы, которые после фильтрации и концентрации лимфы перенаправляют ее в более крупные лимфатические стволы, дренирующиеся в грудной и правый лимфатический протоки, ответственные за возврат жидкости в сердечно-сосудистую систему. При этом в фокусе обсуждения проблемы флеболимфедемы находятся преимущественно лимфатические капилляры и собирающие сосуды, наиболее часто страдающие на фоне ХВН.

В соответствии с пересмотренным законом Старлинга представить патогенез развития флеболимфедемы можно следующим образом [18]. Венозная гипертензия при ХЗВ ассоциируется со значительными нарушениями микроциркуляции, которые могут приводить к повышению гидростатического давления в венозном конце капилляра и увеличению объема выходящей в интерстиций жидкости [19—21]. Это создает дополнительную нагрузку на лимфатическую систему, обладающую высокой резервной способностью и способную долгое время компенсировать возникшие нарушения. Считается, что в норме лимфатическая система задействует не более 10% своей максимальной мощности [22]. Однако по мере истощения функциональных возможностей лимфатического дренажа жидкость и высокомолекулярные соединения начинают накапливаться в интерстициальном пространстве, повышая его осмотическое давление и увеличивая фильтрацию плазмы, что приводит к развитию хронического отека. Последний сам по себе оказывает негативное влияние на лимфатическую систему в связи с растяжением тканей и фиксированных в них с помощью якорных филаментов лимфатических капилляров, что чревато их механическим повреждением, а также за счет расширения межклеточных промежутков и повышения проницаемости сосудов микроциркуляторного русла. Подобные изменения лежат в основе снижения функционального резерва лимфатической системы. Накапливающиеся в интерстиции осмотически активные вещества, включая цитокины, провоцируют воспалительные изменения тканей (целлюлит) с последующим исходом в фиброз (липодерматосклероз), что приводит к дополнительному повреждению лимфатических капилляров и собирающих сосудов со снижением пропускной способности лимфатического русла. Это в свою очередь провоцирует прогрессирование отека и микроциркуляторных нарушений со снижением оксигенации и питания тканей, ухудшением репаративных возможностей и инфекционной защиты, а также с формированием типичных для ХВН трофических нарушений, вплоть до хронических язв. Нельзя исключать участие в повреждении лимфатической системы активированных лейкоцитов, играющих важную роль в патогенезе ХЗВ [23—25]. Все вместе это способствует поражению новых лимфатических сосудов, прогрессированию трофических нарушений и замыканию порочного круга (рис. 2).

Рис. 2. Предполагаемый механизм поражения лимфатической системы при ХЗВ на основании исследований B. Lee [18] и H. Ulloa и соавт. [22].

Доказательства нарушений лимфатического оттока при хронической венозной недостаточности

В последние годы появляется все больше данных, свидетельствующих о значительном поражении лимфатической системы у пациентов с ХЗВ без признаков вторичной лимфедемы. Так, еще в 1980-х годах было показано, что на фоне ХВН в стадии трофических расстройств при выполнении флюоресцентной микролимфографии выявляются выраженные изменения лимфатической системы в виде облитерации части капилляров, наличия кожного рефлюкса и повышенной проницаемости сосудов, чего не наблюдается у здоровых добровольцев и при первичной лимфедеме [26, 27]. Гистологические исследования продемонстрировали значительное поражение лимфатических сосудов кожи в виде облитерации их просвета, потери открытых межклеточных соустий и деструкции якорных филаментов при застойном дерматите на фоне ХВН, а также их тотальную утрату в зоне венозной трофической язвы параллельно с грубыми изменениями морфологии по типу деструкции эндотелиальных и мышечных компонентов и раскрытия межклеточных соустий в зоне липодерматосклероза [28, 29]. Выполнение лимфосцинтиграфии (ЛСГ) продемонстрировало ускорение транзита радиофармпрепарата при остром венозном тромбозе наряду со значительным его замедлением на фоне посттромботической болезни, особенно при наличии венозной трофической язвы [30]. Аналогичные результаты были получены при проведении лимфографии и ЛСГ в разные сроки тромбоза поверхностных и глубоких вен: в течение 1-й недели заболевания наблюдалось значительное ускорение лимфатического транспорта, который, однако, к 14-м суткам наблюдения опускался ниже уровня у здоровых добровольцев и сохранял минимальные значения у лиц с посттромботической болезнью [31]. Использование метода непрямой лимфографии у пациентов с ХВН позволило выявить лимфатические сосуды неправильной формы, часто расширенные и сегментированные, с явлением экстравазации и ретроградного заполнения (кожного рефлюкса). Эта картина существенным образом отличалась от таковой у лиц с первичной или вторичной лимфедемой и здоровых добровольцев [32]. У пациентов с хроническим отеком на фоне верифицированной венозной обструкции признаки нарушения лимфатического транспорта по данным ЛСГ были обнаружены в 16% случаев [33]. При выполнении непрямой лимфографии больным с посттромботической обструкцией свидетельства нарушений лимфатического оттока были зарегистрированы в 35,2 и 58,8% случаев по поверхностным и глубоким сосудам соответственно [34]. При этом все пациенты со среднетяжелой формой посттромботической болезни имели признаки лимфатической недостаточности.

Появление новых методов для морфофункциональной оценки лимфатического оттока, в частности флюоресцентной лимфографии с индоцианином зеленым (ICG-лимфографии), дает возможность по-новому взглянуть на проблему лимфатических нарушений при ХЗВ [35]. Методика позволяет в реальном времени оценить расположение и функцию поверхностных лимфатических сосудов, залегающих на глубине не более 2 см от поверхности кожи [36]. После внутрикожного введения контраста в межпальцевые промежутки стопы физиологическим считается наличие линейного типа его распределения (linear pattern) с визуализацией тонких лимфатических сосудов, идущих параллельно основным венозным стволам до места впадения в регионарные лимфатические узлы. При наличии препятствия на пути лимфооттока контраст распространяется по более мелким коллатеральным интерстициальным сосудам (распределение контраста по типу «Брызги»/«Splash») или застаивается в расширенных сосудах дермальных сосочков (распределение контраста по типу «Звездная пыль»/«Stardust»). В наиболее тяжелых случаях контраст диффундирует по интерстицию вне лимфатической системы (диффузное распределение контраста/«Diffuse») или визуализация отсутствует вовсе (рис. 3). Методика позволяет оценить наличие интерстициального и кожного рефлюкса, диаметр и сегментацию сосудов, а также частоту их сокращения. Проведенные исследования продемонстрировали прогрессивное ухудшение лимфатического оттока по мере нарастания клинического класса ХЗВ в виде увеличения распространенности интерстициального и кожного рефлюкса в зоне введения контраста (от 25% при классе C2 до 41% при классе C4) и проксимальнее места инъекции (только при классах C4 и C5), сегментации и дилатации лимфатических сосудов (при классе C3 и выше), а также уменьшения частоты пропульсивных сокращений (от 1,3±0,4 при классе C2 до 0,8±0,5 при классе C4) [37]. Еще более грубые нарушения в виде кожного рефлюкса в месте инъекции, в том числе на контралатеральной конечности, были выявлены у пациентов с открытой венозной трофической язвой [38]. Определенный потенциал для оценки состояния лимфатической системы при ХЗВ имеет методика магнитно-резонансной лимфографии, позволяющая визуализировать поверхностные лимфатические сосуды диаметром 0,5 мм и более в 63—100% случаев, а также достоверно распознавать кожный рефлюкс и признаки коллатерального лимфооттока (паттерн медовых сот) [39].

Рис. 3. Разные типы распределения контраста по лимфатической системе при ICG-лимфографии у пациентов с ХЗВ.

Материал из личного архива авторов.

Таким образом, современные методы визуализации лимфатической системы позволяют выявить нарушения лимфатического оттока у пациентов с ХЗВ при отсутствии признаков вторичной лимфедемы, подчеркивая вклад лимфатической недостаточности в развитие трофических нарушений.

Консервативные и хирургические возможности коррекции флеболимфедемы

К основным методам лечения ХЗВ относятся компрессионная терапия, фармакотерапия и хирургическое вмешательство, направленное на ликвидацию вено-венозных рефлюксов и устранение венозной обструкции [40—42]. Они обладают высокой эффективностью в отношении купирования веноспецифических субъективных и объективных симптомов, включая проявления ХВН, в развитии которых важную роль играет лимфатическая недостаточность. Между тем данные о возможности улучшения лимфатического оттока при использовании методов лечения ХЗВ ограничены.

Компрессионная терапия обладает доказанной эффективностью в отношении венозных симптомов, хронического отека и трофических нарушений, включая ускорение заживления и снижение риска рецидива трофической язвы [43, 44]. При этом к основным механизмам противоотечного эффекта относят уменьшение фильтрации жидкости в венозном конце капилляра, а также ее физическое перемещение и усиление абсорбции в анатомических областях с сохранной лимфатической системой [45]. Существуют отдельные экспериментальные данные, демонстрирующие влияние физических факторов (давление и растяжение) на сократительную активность лимфангиона, что позволяет рассуждать о возможности улучшения лимфатического оттока с помощью компрессионной терапии [16]. В то же время имеющиеся результаты клинических исследований носят противоречивый характер. Так, было показано, что комплексная противоотечная терапия с последующим применением компрессионного бандажа позволяет достоверно снизить давление в лимфатических сосудах кожи и уменьшить кожный рефлюкс по данным флюоресцентной микролимфографии [46]. С другой стороны, применение интермиттирующей пневматической компрессии (ИПК) в серии исследований продемонстрировало перемещение интерстициальной жидкости в проксимальном направлении при отсутствии свидетельств улучшения лимфатической функции в пораженных участках по данным ЛСГ и ICG-лимфографии [47—50]. В то же время авторы других работ обнаружили улучшение лимфатического оттока при использовании ИПК в виде эвакуации контраста из зоны венозной трофической язвы, в том числе при задействовании сохранных, но ранее не участвовавших в дренаже лимфатических сосудов, а также на основании изменения яркости свечения красителя непосредственно во время проведения ИПК по данным ICG-лимфографии [38, 51]. Таким образом, несмотря на наличие обширной доказательной базы по эффективности компрессионной терапии при ХЗВ, требуются дальнейшие исследования о возможностях ее положительного влияния на лимфатический отток при флеболимфедеме.

Флеботропная фармакотерапия в настоящее время характеризуется большим набором доказанных положительных влияний на венозную систему, включая повышение венозного тонуса, уменьшение лейкоцитарно-эндотелиального взаимодействия, снижение капиллярной проницаемости, улучшение реологических свойств крови, а также инактивацию свободных радикалов. При этом способность к стимуляции лимфатического дренажа описана только для микронизированной очищенной фракции флавоноидов (МОФФ), диосмина, рутозидов, кумарина, экстракта иглицы колючей и кальция добезилата [52]. Подобная плейотропность флеботоников положительным образом сказывается на их эффективности в отношении купирования основных веноспецифических симптомов, в том числе ассоциированных с лимфатической недостаточностью [40, 53, 54]. Среди всех препаратов максимально широкой доказательной базой обладает МОФФ, что подтверждается зонтичным систематическим обзором, демонстрирующим наличие от 1 до 6 самостоятельных систематических обзоров по влиянию препарата на разнообразные проявления ХЗВ [55].

Флеботонический эффект МОФФ реализуется, предположительно, за счет блокирования в синаптической щели катехол-О-метилтрансферазы, фермента, ответственного за метаболизм катехоламинов, в частности норадреналина, что пролонгирует эффект последнего [56]. С учетом высокого сродства препарата к гладкой мускулатуре венозной стенки он не оказывает влияния на общее периферическое сопротивление сосудов, но по норадреналин-зависимому механизму может повышать сократимость лимфангиона и уменьшать проницаемость капилляров. Так, в экспериментах на собаках было показано, что внутривенное введение МОФФ увеличивало лимфатический поток в дозозависимой манере на 91—191% за счет увеличения частоты сокращения лимфатических сосудов, а сам препарат обнаруживался в лимфе [57, 58]. В другом исследовании диосмин, являющийся основным компонентом МОФФ, способствовал пролиферации лимфатического эндотелия и увеличению количества лимфатических капилляров надкостницы и фасции бедра крыс [59]. При изучении состояния лимфатической системы у пациентов с ХВН методом микролимфографии было показано, что терапия МОФФ приводит к достоверному увеличению количества функционирующих лимфатических капилляров и уменьшению их диаметра, а также демонстрирует тенденцию к снижению давления в них [60].

Не менее важным в лечении флеболимфедемы является противоотечный эффект МОФФ, который, вероятнее всего, реализуется за счет снижения капиллярной проницаемости. В экспериментальной модели на защечном мешке хомяка после введения флюоресцирующего декстрана было наглядно продемонстрировано уменьшение количества капиллярных протечек после стимуляции гистамином, брадикинином, лейкротриенами и ишемией на фоне введения МОФФ [61]. При этом эффект МОФФ превосходил таковой для отдельно взятых входящих в его состав флавоноидов, что может быть объяснено синергизмом компонентов [62]. Аналогичная закономерность была продемонстрирована в модели ксилоловых петехий на мышах: однократное оральное введение МОФФ ассоциировалось со снижением сосудистой проницаемости на 69%, в то время как эффект немикронизированного диосмина не отличался от контрольной группы [63].

Противовоспалительная активность МОФФ в виде снижения экспрессии молекул клеточной адгезии, уменьшения роллинга и миграции лейкоцитов в клеточную стенку, защиты венозного клапана от деформации и уменьшения объема рефлюкса, снижения степени дилатации вен и венул была продемонстрирована в различных экспериментальных моделях венозной гипертензии, включая лигирование и формирование артериовенозной фистулы [64—68]. Данный эффект может иметь потенциальную пользу для защиты лимфатических сосудов от повреждения в результате лейкоцитарной агрессии на фоне прогрессирования ХЗВ.

С клинической точки зрения МОФФ демонстрирует высокую эффективность в отношении купирования всех возможных веноспецифических симптомов, включая боль, тяжесть, ощущение отека, судороги, парестезии, жар, функциональный дискомфорт, отек, гиперемию и трофические нарушения, а также повышает качество жизни пациентов с ХЗВ, о чем свидетельствует метаанализ 7 рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований (РКИ) [69].

В контексте лечения флеболимфедемы особый интерес представляет оценка эффективности препарата при ХВН. Так, недавний метаанализ 5 РКИ и 3 несравнительных исследований, оценивающих динамику отека нижних конечностей, показал уменьшение маллеолярного периметра на 6 мм (95% доверительный интервал (ДИ) 3,6—8,4) в течение 2 мес приема МОФФ и на 6,8 мм (95% ДИ 4,9—8,8) на фоне полного курса лечения, который мог превышать 2 мес [69]. Два РКИ с длительностью терапии 2 и 6 мес выявили положительное влияние препарата на гиперемию и цианоз нижних конечностей, что расценивается в качестве улучшения трофического состояния кожи и мягких тканей [70, 71]. Метаанализ 5 РКИ доказал увеличение шанса на заживление венозной трофической язвы в 1,32 раза (95% ДИ 1,03—1,70) и снижение длительности заживления на 5 нед на фоне 6-месячного курса приема МОФФ [72].

Таким образом, препарат обладает высокой эффективностью в отношении симптомов прогрессивных форм ХЗВ, которые на основании современных представлений могут ассоциироваться с лимфатической недостаточностью и именоваться «флеболимфедемой». При этом для достижения максимального клинического ответа важное значение имеет режим приема МОФФ. Исследования с участием пациентов, страдающих тяжелыми формами ХВН, предполагали использование препарата на протяжении 3—6 мес. При этом существуют отдельные данные о том, что терапия МОФФ в течение 12 мес демонстрирует неуклонно возрастающую на протяжении всего срока лечения эффективность при хорошем профиле безопасности [73, 74]. Это ставит вопрос о пересмотре оптимального режима флеботропной фармакотерапии на основании тяжести заболевания [75].

Что касается использования препарата при явной лимфедеме, то проведенные исследования демонстрируют ускорение лимфатического транспорта по данным ЛСГ при отсутствии какого-либо значимого влияния на объем конечности [76, 77].

Хирургическое лечение считается приоритетным при наличии патологических вено-венозных рефлюксов и обструкции [40, 53, 54]. При этом преимущество вмешательств на поверхностных венах перед консервативным лечением было продемонстрировано только для неосложненных форм ХЗВ [78]. Авторы единичных РКИ не смогли доказать однозначную пользу венозного стентирования при хронической обструкции в отношении влияния на веноспецифические симптомы, тяжесть заболевания и качество жизни больных [79, 80]. Считается, что после операций на поверхностных венах не менее 30—40% пациентов отмечают сохранение симптомов ХЗВ, включая персистирующий отек [81—83]. Устранение поверхностного рефлюкса ассоциируется с повышением шанса на заживление венозной трофической язвы и снижением вероятности ее рецидива, частота которого, однако, достигает 11—23% за год наблюдения [84, 85]. Таким образом, оперативное лечение ХЗВ не может претендовать на звание универсального и исключительного метода лечения, что, возможно, определяется степенью исходного повреждения лимфатической системы и перспективами восстановления ее функции.

На сегодняшний день в литературе имеются ограниченные данные о влиянии хирургического лечения ХЗВ на лимфатическую систему. Так, было показано, что выполнение флебэктомии позволяет уменьшить время транзита контрастного вещества по данным ICG-лимфографии у пациентов с прогрессивными формами ХЗВ [86]. При явной лимфедеме в сочетании с рефлюксом по стволу большой подкожной вены открытая флебэктомия в комбинации с наложением множественных лимфовенозных анастомозов приводила к ускорению транспорта радиофармпрепарата по данным ЛСГ [87]. У пациентов с хроническим венозным отеком на фоне нетромботической или посттромботической венозной обструкции признаки нарушения лимфатического оттока ассоциировались с ухудшением результатов стентирования: более редкое полное купирование и частичное улучшение отека, болей и меньшее влияние на качество жизни. При этом у больных, которым выполнили повторную ЛСГ, признаки улучшения лимфатического оттока после стентирования были выявлены лишь в 25% случаев [33]. Использование дифференцированной тактики при верифицированной венозной обструкции и признаках нарушения лимфатического оттока по данным ЛСГ в виде проведения инициальной КПТ при клиническом классе C3 и венозного стентирования при клиническом классе C4—6 позволило добиться клинически значимого улучшения в 88% случаев в 1-й группе и 36% случаев во 2-й группе. Таким образом, потребность в венозном стентировании после КПТ при венозном отеке составила 12%, в то время как потребность в КПТ после устранения обструкции достигала 36% при наличии трофических нарушений [88]. Анализ страховых заявок продемонстрировал снижение потребности в специфическом лечении (КПТ, ИПК) в среднем на 13% после выполнения облитерации поверхностных вен и стентирования глубоких вен у пациентов с сочетанием лимфедемы и ХВН [89].

Таким образом, хирургическое лечение ХЗВ может оказывать положительное влияние на лимфатический отток при флеболимфедеме. Но, с другой стороны, наличие лимфатической недостаточности при прогрессивных формах ХЗВ отрицательным образом влияет на эффективность вмешательств, что может аргументировать целесообразность агрессивного лечения на ранних стадиях заболевания.

Заключение

Венозная и лимфатическая системы неразрывно связаны друг с другом, поэтому длительные нарушения адекватной работы венозной системы закономерным образом могут приводить к дисфункции лимфатической системы. В то же время лимфатическая система имеет большой компенсаторный потенциал, предотвращающий появление соответствующих симптомов в течение длительного времени. Накопленные данные свидетельствуют о нарушении лимфатического оттока по мере прогрессирования ХЗВ при отсутствии клинических признаков лимфедемы, что в современной литературе обозначается термином «флеболимфедема» или «венозно-лимфатическая недостаточность». Современные методы оценки лимфатической системы, в частности ICG-лимфография и магнитно-резонансная лимфография, позволяют изучать лимфатический отток у более широкого числа пациентов с ХЗВ и оценивать влияние разнообразных методов консервативного и хирургического лечения на его функциональное состояние. Требуются дальнейшие исследования для определения вклада лимфатической недостаточности в развитие ХЗВ, а также возможностей ее коррекции.

Участие авторов:

Концепция статьи — Лобастов К.В.

Написание текста — Лобастов К.В., Каплина (Демехова) М.Ю., Кононова Ю.А., Козлова В.В.

Обзор литературы — Лобастов К.В., Каплина (Демехова) М.Ю., Кононова Ю.А., Козлова В.В.

Редактирование — Лобастов К.В., Счастливцев И.В.

Утверждение окончательного варианта статьи — Лобастов К.В., Каплина (Демехова) М.Ю., Кононова Ю.А., Козлова В.В., Счастливцев И.В.

Конфликт интересов: Статья подготовлена при поддержке компании «Сервье».

Conflict of interest: The manuscript was supported by the Servier company.