Препекторальная установка имплантата при реконструктивных операциях у больных с диагнозом рак молочной железы

Рак молочной железы (РМЖ) представляет собой одну из наиболее изученных форм злокачественных новообразований. Это объясняется тем, что РМЖ — самая распространенная опухоль у женщин, РМЖ занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости и является одной из наиболее важных медицинских и социально-экономических проблем [1]. Статистика последних лет свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований молочной железы (МЖ) в разных странах. Заболеваемость РМЖ в России в 2018 г. на 100 тыс. населения составила 90 случаев, а средний годовой темп прироста заболеваемости РМЖ — около 3% [2].

Лечение РМЖ — сложная и многофакторная задача [3, 4]. В последние годы в выборе тактики лечения РМЖ прослеживается отход от агрессивного хирургического вмешательства. Такая тенденция в значительной мере обусловлена пересмотром концепции развития опухолевого процесса, увеличением доли пациенток с установленными ранними стадиями заболевания, а также совершенствованием лекарственного, хирургического лечения и технологий проведения лучевой терапии [5—10].

Отражением этого является рост числа выполняемых органосохранных хирургических вмешательств у больных РМЖ. Но, несмотря на это, все еще остается большая группа больных, которым показано выполнение мастэктомии. Показаниями к мастэктомии в большинстве случаев служат мультицентричная форма роста, наличие неблагоприятных рентгенологических признаков (множественные микрокальцинаты опухолевой природы, заинтересованность центральных отделов), отечно-инфильтративная форма рака. Кроме того, при выборе объема радикальной операции имеет значение соотношение размеров опухолевого узла и МЖ. Выполнение радикальной резекции МЖ небольшого объема при относительно большом размере опухолевого узла ведет к неудовлетворительному эстетическому результату [11, 12].

Удаление всей МЖ, безусловно, является для женщины серьезной психоэмоциональной травмой, особенно среди социально-активных людей [13]. Психотерапия и применение экзопротеза не устраняют многочисленных проблем, поэтому восстановление формы МЖ после радикального лечения остается перспективным направлением в реабилитации онкологических больных [3]. В связи с этим, несомненно, возрастает значение реконструктивно-пластических операций при злокачественных новообразованиях МЖ. Главным принципом реконструктивной хирургии является то, что методики пластической хирургии, индивидуализированные в соответствии с нуждами каждой конкретной пациентки, не противоречат принципам онкологии и в то же время удовлетворяют эстетическим запросам пациентки [4]. В настоящее время существует множество методик восстановления МЖ. Принципиально можно выделить три подхода к реконструкции МЖ: за счет синтетических материалов (эндопротезирование, аллопластика); за счет собственных тканей (аутопластика); с использованием комбинации аллопластики и аутопластики. Во временнóм аспекте зависимости радикального лечения и восстановления МЖ выделяют одномоментные и отсроченные реконструктивные операции. Также классифицировать реконструктивные операции можно по числу хирургических вмешательств, потребовавшихся для достижения цели: одноэтапные, двухэтапные и т.д.

Выполнение такого рода операций позволяет добиться хороших косметических результатов и улучшить качество жизни пациенток [14, 15].

Следует отметить, что бóльшая часть пациенток, которым необходимо выполнить мастэктомию, предпочитают одномоментную реконструкцию МЖ, так как после этой операции женщина быстрее реабилитируется психологически и физически.

При имеющемся разнообразии метода выбора восстановления МЖ в подавляющем большинстве случаев (у 70—80% больных) реконструкции МЖ выполняется с применением эндопротезов [12, 16, 17] — в связи с более простой техникой операции, меньшей травматичностью, коротким реабилитационным периодом [15, 18].

Тем не менее применение силиконовых эндопротезов при реконструкции МЖ в плане комбинированного лечения в онкологии не решило всех проблем. В ряде случаев возникают осложнения, связанные не только с инфекциями, но и с развитием капсулярной контрактуры, зачастую после лучевой терапии (ЛТ). По данным литературы, контрактура МЖ возникает у 4—74% пациенток, инфекционные осложнения — у 4—24% пациенток [19]. Также может произойти формирование протрузии и повреждение капсулы имплантата.

Первые подобные реконструкции МЖ стали возможны в 1960-х годах, когда появились силиконовые гелевые имплантаты. Эти первые реконструкции груди с использованием имплантатов были выполнены путем размещения имплантата непосредственно в подкожном кармане после мастэктомии. Указанный подход относительно простой, быстрый, не нарушает целостности мышцы, но связан с частым развитием осложнений, таких как неправильное положение имплантата (ротация имплантата), протрузия имплантата и капсульная контрактура. Эти осложнения — результат недостаточного покрытия мягкими тканями эндопротеза.

Тогда для лучшего укрытия эндопротеза вместо препекторального расположения стали применять подмышечный способ укрытия имплантата при помощи большой грудной и передней зубчатой мышц. Однако спазм мышц часто приводил к деформации, анимации, болевому синдрому. Кроме того, подмышечная установка имплантата не позволяла наполнить нижний полюс, что приводит к плохой проекции и, как следствие, к неудовлетворительному эстетическому результату [20, 21].

Для профилактики данного вида осложнений стали применять частичное мышечное покрытие, или двухплоскостной подход. В этой технике имплантат частично прикрывается большой грудной мышцей в верхней части, а нижняя часть имплантата покрыта только кожно-жировым лоскутом после мастэктомии. Однако недостаточное укрытие нижнего полюса увеличивает количество осложнений, связанных с недостаточным покрытием мягкими тканями эндопротеза.

На следующем этапе развития техники одномоментных реконструкций МЖ стали использовать синтетические сетчатые, биологические материалы и аутологичные лоскуты для укрытия и укрепления нижнего склона реконструируемой МЖ.

Современные синтетические сетчатые материалы обладают различными физико-химическими характеристиками и позволяют уменьшить частоту послеоперационных осложнений и материальные затраты на лечение [22]. Наибольшее распространение получила полипропиленовая сетка с титановым покрытием TiLOOP Bra (Германия), которая с 2008 г. одобрена в Европе для использования [23]. Методика использования данного сетчатого материала заключается в его подшивании к нижней границе большой грудной мышцы непрерывным швом рассасывающимся шовным материалом, далее ею укрывается имплантат. Основные осложнения в послеоперационном периоде при таком виде реконструкции, требующие повторного хирургического вмешательства: инфицирование раны, расхождение швов, некроз, гематомы и серомы.

Также для укрепления нижнего склона реконструируемой МЖ подобно сетчатому трансплантату используются биологические имплантаты, или ацеллюлярный (бесклеточный) дермальный матрикс (acellular dermal matrix — ADM). Это донорский дермальный лоскут, который путем специальной обработки лишен своих антигенных свойств. Впервые биологическая матрица была применена в 2001 г. C. Salzberg [24]. Существует несколько вариантов ADM. В России разрешен к использованию свиной ADM Permacol. Преимущество ADM перед сетчатыми трансплантатами заключается в его быстрой реваскуляризации и репопуляризации клеток [25], что должно вести к лучшему приживлению, сокращению сроков реабилитации и уменьшению количества осложнений.

Так, косметический результат реконструкции МЖ при использовании ADM может быть лучше за счет оптимизации формирования субмаммарной складки, также уменьшается риск возникновения капсулярной контрактуры и ротации эндопротеза [26]. Однако риск развития гематомы, некроза кожи и потери имплантата (в особенности после проведения ЛТ) по сравнению с синтетическими материалами оказывается выше. Экономическим минусом использования ADM, безусловно, является и его высокая стоимость [27].

С целью снижения риска образования сером выпускают перфорированные ADM. В некоторых исследованиях при сравнении синтетического материала и ADM для укрытия нижнего склона реконструируемой МЖ отмечают, что одномоментная реконструкция МЖ с использованием сетчатых имплантатов обеспечивает косметические результаты, сравнимые с результатами применения ADM, но с меньшими затратами и с меньшей частотой осложнений [28].

С 2000-х годов для реконструкции МЖ активно используются силиконовые эндопротезы с полиуретановым покрытием. Полиуретановое покрытие характеризуется тем, что, имея эффект липучки, во время операции фиксируется к собственным тканям и не позволяет имплантату сместиться/перевернуться, тем самым предотвращая подобного вида осложнения. Полиуретановая пена с течением времени подвергается биодеградации — и остается тот же силиконовый имплантат, но уже в иной по своей структуре капсуле, которая менее склонна к контрактуре.

Впервые полиуретановое покрытие на силиконовых имплантатах было применено в 1968 г. [29—31]. В начале 1970-х годов F. Ashley продемонстрировал результаты реконструкций МЖ у 200 больных РМЖ с использованием имплантатов с полиуретановым покрытием и отметил хороший эстетический результат и минимальное количество осложнений [32].

Однако в конце 1980-х годов появилось ошибочное мнение, что полиуретановое покрытие на имплантатах обладает канцерогенными свойствами. Это привело к уменьшению частоты использования и исчезновению данного вида имплантатов с рынка. И лишь спустя 10 лет, в конце 1990-х годов, были опубликованы данные об отсутствии токсичности и канцерогенных свойств полиуретанового покрытия на имплантатах [31, 33], что позволило возобновить применение имплантатов данного вида, а также расширить показания для их применения.

Таким образом, последние достижения в пластической хирургии, включая использование ADM и аутологичной жировой клетчатки, усовершенствование имплантатов и методик мастэктомии, позволили хирургам вернуться к препекторальному пространству для одномоментных реконструкций МЖ алломатериалами [34, 35].

Цель исследования — оценить результаты реконструктивных операций при РМЖ путем препекторальной установки имплантатов.

В ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России с 2019 по 2020 г. выполнено 330 реконструктивно-пластических операций у больных РМЖ, из них 180 операций с одномоментной препекторальной установкой эндопротеза. В 50 случаях в реконструктивной операции использовался аутодермальный матрикс [36]. В исследование включены 130 пациенток, у которых установка эндопротеза не сочеталась с укрытием нижнего склона эндопротеза сетчатыми или биологическими материалами. В критерии отбора пациентов помимо желания пациентов, отсутствия противопоказаний для хирургического лечения также входил пинч-тест, который должен составлять не менее 1 см.

Имплантаты с полиуретановым покрытием использованы у 90 (69%) пациенток, текстурированные имплантаты — у 40 (31%) пациенток. Средний возраст пациенток составил 46 лет. Объем, ширина, высота и профиль установленных имплантатов подбирались в зависимости от конституциональных особенностей, результатов предварительных замеров и объема сайзеров, наиболее подходящих при интраоперационных замерах. Так, были использованы имплантаты от 165 до 680 мл.

В зависимости от стадии заболевания пациентки распределились следующим образом: 0 стадия (cTisN0M0) — 11 (8,5%) пациенток, IA стадия (cT1N0M0) — 46 (35,4%) пациенток, IIA стадия (cT02N01M0) — 56 (43,1%) пациенток, IIB стадия (cT23N01M0) — 9 (7%) пациенток, IIIA стадия (сТ03N12M0) — 4 (3%) пациентки, IIIB стадия (cT4N02M0) — 2 (1,5%) пациентки, IIIC стадия (cT04N3M0) — 2 (1,5%) пациентки. Резкое снижение количества препекторальных установок имплантатов между IIA и IIB стадиями обусловлена тем, что при планировании необходимости проведения лучевой терапии в плане комплексного лечения чаще производилась одномоментная реконструкция экспандером с субмускулярным расположением имплантата.

В 47 случаях у пациенток со стадией опухолевого процесса Tis-2N0M0 вместе с препекторальной установкой имплантата выполнялась биопсия сторожевых лимфатических узлов. В 2 случаях выявлены единичные метастазы, в одном случае были поражены 2 лимфатических узла, и у одной пациентки выявлен микрометастаз. Суммарно выявление пораженных лимфатических узлов при помощи биопсии сторожевых лимфатических узлов при данных стадиях составило 8,5%.

Распределение пациенток с инфильтративным РМЖ по иммуногистохимическому статусу следующее: у 39 из 130 пациенток — люминальный тип A; у 42 пациенток — люминальный тип B; у 10 пациенток — люминальный тип B HER2-позитивный вариант опухоли; у 4 пациенток — гормононезависимый HER2-позитивный вариант опухоли; у 18 пациенток — тройной негативный вариант опухоли.

При подкожных мастэктомиях с одномоментной препекторальной реконструкцией имплантатом с целью обеспечения онкологической безопасности и возможности сохранения сосково-ареолярного комплекса (САК) обязательно проводится срочное и плановое гистологическое исследование подсосковой области. И в зависимости от наличия или отсутствия опухолевых клеток в данной области принимается решение о сохранении или удалении сосково-ареолярного комплекса. В 118 (90%) случаях по результатам гистологического исследования опухолевые клетки в подсосковой области не выявлены и удалось сохранить САК, соответственно, была выполнена подкожная мастэктомия с одномоментной препекторальной реконструкцией имплантатом. В 12 случаях по результатам гистологического исследования были вынуждены удалить САК, что не повлияло на препекторальную установку имплантата: была произведена кожесохраняющая мастэктомия с одномоментной реконструкцией (рис. 1).

Рис. 1. Пациентка 45 лет. Диагноз: рак левой молочной железы T2N0M0, IIa ст. 18-е сутки после кожесохраняющей мастэктомии слева с одномоментной препекторальной реконструкцией текстурированным имплантатом.

Хирургические доступы при одномоментной препекторальной установке имплантатов были в 56 случаях по передней подмышечной линии с переходом в субмаммарную складку (рис. 2 и 3); в 48 случаях — параареолярно; в 6 случаях кожные разрезы выполнены в виде инвертированного «Т»; у 20 человек в связи с близким расположением опухолевого узла к коже выполнено иссечение проекционного кожного лоскута в разных квадрантах МЖ, что и являлось доступом для удаления МЖ (рис. 4 и 5).

Рис. 2. Пациентка 32 лет. Диагноз: рак левой молочной железы T2N0M0, IIa ст. 15-е сутки после подкожной мастэктомии слева с одномоментной препекторальной реконструкцией имплантатом с полиуретановым покрытием.

Рис. 3. Пациентка 32 лет. Диагноз: рак левой молочной железы T2N0M0, IIa ст. 15-е сутки после подкожной мастэктомии слева с одномоментной препекторальной реконструкцией имплантатом с полиуретановым покрытием. Доступ по передней подмышечной линии с переходом в субмаммарную складку.

Рис. 4. Пациентка 64 лет. Диагноз: рак левой молочной железы T2N1M0, IIb ст. 21-е сутки после подкожной мастэктомии слева с одномоментной препекторальной реконструкцией имплантатом с полиуретановым покрытием. Доступ с иссечением проекционного кожного лоскута.

Рис. 5. Пациентка 64 лет. Диагноз: рак левой молочной железы T2N1M0, IIb ст. 21-е сутки после подкожной мастэктомии слева с одномоментной препекторальной реконструкцией имплантатом с полиуретановым покрытием. Доступ с иссечением проекционного кожного лоскута.

В плане комплексного лечения у 30 (23%) пациенток на первом этапе лечения была выполнена неоадъювантная полихимиотерапия. Химиотерапевтическое лечение после операции получили 62 (47,7%) пациентки. Лучевая терапия была проведена в 35 (27%) случаях, из них у 60% больных — с установленным полиуретановым имплантатом и у 40% больных — с установленным текстурированным имплантатом.

При препекторальной установке эндопротезов имели место осложнения: длительная серома наблюдалась у 18 (14%) человек, причем в группе пациенток с установленным текстурированным имплантатом этот показатель в 2 раза выше (у 12 человек), чем в группе пациенток с установленным полиуретановым имплантатом (у 6 человек). Эвакуация серомы производилась под контролем УЗИ. Эвакуация жидкости составляла от 20 до 150 мл за процедуру. Прекращали пунктировать при достижении 20 мл отделяемого. Не отмечено взаимосвязи между возникновением серомы и проведением химиотерапии как в дооперационном периоде, так и в адъювантном режиме.

В 2 случаях при использовании полиуретановых имплантатов через 6—12 мес отмечалось образование гематомы, причем в обоих случаях гематома образовалась непосредственно между большой грудной мышцей и задней поверхностью имплантата. Как известно, полиуретановое покрытие имплантата, срастаясь с окружающими тканями, обеспечивает все преимущества использования данного вида покрытия. Однако такое плотное сращение с поверхностью большой грудной мышцы при сокращении самой мышцы, скорее всего, может сопровождаться незначительными повреждениями поверхности мышцы в месте сращения с полиуретановым покрытием и, как следствие, образованием гематом.

Red breast syndrome отмечался у пациентов с установленными полиуретановыми имплантатами в 13 (10%) случаях (рис. 6). Стоит отметить, что подобного осложнения в группе с текстурированными имплантатами не отмечалось. Red breast syndrome никак не связан с инфекционными воспалительными процессами и, скорее всего, является аллергической реакцией — следствием местного асептического продуктивного воспаления. Купирование происходит при назначении противовоспалительной и антигистаминной терапии, использование антибиотиков не требуется.

Рис. 6. Пациентка 34 лет. Red breast syndrome. Диагноз: рак левой молочной железы T1N0M0, I ст. 8-е сутки после подкожной мастэктомии слева с одномоментной препекторальной реконструкцией имплантатом с полиуретановым покрытием.

Риплинг появился у 8 (6,2%) пациенток (рис. 7). Основная причина появления волнистости на МЖ — недостаточная толщина подкожно-жировой клетчатки.

Рис. 7. Пациентка 43 лет. Риплинг. Диагноз: первично-множественный синхронный рак (ПМСР): рак правой молочной железы T2N0M0, I ст., рак левой молочной железы T1N0M0, I ст. 25-е сутки после подкожной мастэктомии слева и справа с одномоментной препекторальной реконструкцией имплантатами с полиуретановым покрытием.

Диастаз краев раны произошел у 3 (2,3%) пациенток, причем в 2 случаях — на фоне проводимой адъювантной химиотерапии.

У 2 пациенток с полиуретановыми имплантатами произошла протрузия имплантата на незначительном протяжении диастаза краев раны; присоединения инфекции не было, что позвонило иссечь края раны и, не удаляя имплантат, наложить швы. В последующем одной из этих пациенток была проведена лучевая терапия, что никак не повлияло на результат реконструктивной операции.

У 3 (2,3%) пациенток (в 2 случаях — с использованием текстурированного имплантата и в 1 случае — с использованием полиуретанового имплантата) отмечались трофические нарушения ткани, что привело к протрузии протеза и необходимости удаления имплантата. Стоит отметить, что во всех 3 случаях пациенткам была проведена неоадъювантная полихимиотерапия. В последующем данным пациенткам была выполнена реконструктивная операция при помощи аутологичной ткани.

Капсулярная контрактура III—IV степени по J.L. Baker встретилась у 17 (13,1%) пациенток. У 7 из них были установлены имплантаты с полиуретановым покрытием, что составляет 7,8% от общего количества установленных полиуретановых имплантатов, и у 10 из них были установлены имплантаты с текстурированной поверхностью, что составляет 25% от общего количества установленных имплантатов данного вида. Обращает на себя внимание то, что у подавляющего большинства (в 16 из 17 случаев) капсулярная контрактура наступила после проведения лучевой терапии (рис. 8 и 9).

Рис. 8. Пациентка 44 лет. Диагноз: рак левой молочной железы T2N1M0, IIb ст. 14-е сутки после подкожной мастэктомии слева с одномоментной препекторальной реконструкцией имплантатом с текстурированным покрытием. До проведения лучевой терапии.

Рис. 9. Пациентка 44 лет. Диагноз: рак левой молочной железы T2N1M0, IIb ст. Выполнена подкожная мастэктомия слева с одномоментной препекторальной реконструкцией имплантатом с текстурированным покрытием. Через 4 мес после проведения лучевой терапии.

Следует отметить, что хирургическое лечение капсулярной контрактуры III—IV степени по J.L. Baker при использовании имплантатов с полиуретановым покрытием и при использовании имплантатов с текстурированным покрытием различается. Из-за особенностей полиуретанового покрытия недостаточно просто иссечь капсулу имплантата, операция всегда сопровождается более травматичным вмешательством для окружающих тканей, что приводит к необходимости в дальнейшем применять для реконструкции кожно-мышечные лоскуты, в то время как при наступлении контрактуры в случае использования текстурированного имплантата возможно в ряде случаев иссечь капсулу и не только произвести реконструкцию при помощи кожно-мышечного лоскута, но и повторно установить имплантат.

Одномоментная реконструкция МЖ путем препекторального размещения имплантата является надежным и доступным методом реконструкции МЖ. Для данного вида реконструкции оправданно использование имплантатов как с текстурированным, так и с полиуретановым покрытием. Очевидно влияние лучевой терапии и химиотерапии на вероятность некоторых видов осложнений, таких как капсулярная контрактура. Совершенствование хирургических методик и методов профилактики осложнений позволит в дальнейшем более эффективно использовать препекторальную установку имплантатов для реконструкции МЖ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.А. Солодкий, О.С. Ходорович, К.Д. Саркисян

Сбор и обработка материала — К.Д. Саркисян, А.А. Калинина-Масри, Т.В. Шерстнева, В.О. Клешнева, Л.Б. Канахина

Статистическая обработка — К.Д. Саркисян, А.А. Калинина-Масри, Т.В. Шерстнева, В.О. Клешнева, Л.Б. Канахина

Написание текста — К.Д. Саркисян, А.А. Калинина-Масри

Редактирование — О.С. Ходорович, К.Д. Саркисян

Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.