Взаимное отягощение состояния при политравме значительно усложняет диагностический и лечебный процесс, задерживает оказание специализированной помощи, например, при сочетании черепно-мозговой и торакальной травмы или скелетной травмы и травмы груди, предъявляет жесткие требования к выбору объема диагностических и лечебных мероприятий [1—4].

Цель исследования — повышение эффективности комплексного лечения больных c тяжелой сочетанной травмой и доминирующей травмой груди (ТСТГ) путем применения мини-инвазивных методов лечения.

Анализируются результаты лечения 263 больных с ТСТГ, находившихся на лечении в КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи». Было 208 (79%) мужчин и 55 (21%) женщин. Возраст больных колебался от 15 до 79 лет. Причины травмы были различные. Наиболее частой причиной ТСТГ служили автодорожные происшествия — у 97 (36,8%) пациентов. Реже встречались бытовые травмы — у 72 (27,4%), криминальные — у 50 (19,1%), производственные повреждения — у 30 (11,4%) и падения с высоты — у 14 (5,3%).

Доставлены в отделение тяжелой сочетанной травмы в первые 2 ч с момента получения травмы 152 (57,9%) пациента, от 3 до 24 ч — 55 (20,9%), от 24 до 72 ч — 39 (14,8%), через 72 ч с момента травмы — 17 (6,4%).

Оценку тяжести повреждений проводили по шкале ISS [6]: у 109 (41,5%) пациентов она была менее 25 баллов, у 120 (45,6%) — от 25 до 40 баллов и у 34 (12,9%) — более 40 баллов.

Из 263 больных 109 (41,5%) составили основную группу, 154 (58,5%) — группу сравнения. Пациентам основной группы проводили современные мини-инвазивные вмешательства (локальная дифференцированная фибринолитическая терапия, клапанная бронхоблокация, видеоторакоскопия (ВТС), остеосинтез ребер пластинами с угловой стабильностью). Пациенты группы сравнения получали традиционное лечение (слепое дренирование плевральных полостей, торакотомия и т. д.).

Односторонние торакальные повреждения выявлены у 219 (83,2%) больных, двусторонние — у 44 (16,8%). У 198 (75,2%) пострадавших травма груди сопровождалась подкожной и межмышечной эмфиземой. По данным показателям группы были сопоставимы.

Характер внутригрудных осложнений у анализируемых больных представлен в табл. 1.

В большинстве случаев тяжелая травма груди при сочетанной травме сопровождалось множественными переломами ребер и других костей грудной клетки, что приводило к нарушению каркаса грудной стенки, механическому острому и/или контузионному воздействию на внутренние органы (табл. 2).

Нами разработана лечебно-диагностическая тактика ведения больных с ТСТГ. Показаниями к экстренной торакотомии считали большой и тотальный гемоторакс, гемоперикард с тампонадой сердца, гемомедиастинум с компрессией дыхательных путей и магистральных сосудов, обширную проникающую рана груди с открытым пневмотораксом и массивным повреждением легкого. Показаниями к экстренной ВТС служили ранения в торакоабдоминальной зоне грудной клетки, средний и малый гемоторакс, посттравматическая эмпиема плевры. Срочную ВТС применяли при продолжающемся внутриплевральном кровотечении с выделением крови по дренажам более 200 мл/ч и отсутствие признаков его остановки [5]. При свернувшемся гемотораксе и формировании посттравматической эмпиемы с сегментацией плевральной полости применяли дифференцированную локальную фибринолитическую терапию. При напряженном, не устраняемым дренированием плевральной полости или длительно не расправляющемся пневмотораксе (в течение 4—5 дней), применяли клапанную бронхоблокацию [6, 7]. При множественных фрагментарных переломах ребер, с нарушением каркаса грудной клетки, сопровождающихся парадоксальным дыханием, реберным клапаном выполняли открытую репозицию переломов ребер и остеосинтез реберными пластинами с угловой стабильностью.

Локальную фибринолитическую терапию проводили препаратами стрептокиназы. Доза стрептокиназы составляла 1500 тыс. М.Е. Препарат разводили в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводили в плевральную полость. Экспозиция в плевральной полости составляла 3—24 ч, после чего препарат вместе с экссудатом удаляли, и плевральную полость промывали антисептическим раствором. Введение активаторов фибринолиза осуществляли ежедневно или через день, всего 1—3 раза. При снижении активности плазминогена в плевральном экссудате менее 7% применяли разработанный в клинике метод внутриплеврального введения стрептокиназы со свежезамороженной плазмой [8]. Количество удаляемого экссудата из плевральной полости колебалось от 50 до 2000 мл в сутки.

Для закрытия легочно-плевральной фистулы при пневмотораксе нами разработан и клинически апробирован метод применения окклюзии свищевого бронха оригинальным эндобронхиальным клапаном (регистрационное удостоверение № 01.03.2006 (5625−06 от 21.12.06)

ВТС проводили в условиях операционной под эндотрахеальным наркозом без раздельной интубации бронхов.

Для восстановления каркаса грудной клетки и ликвидации парадоксального дыхания реберного клапана выполняли открытую репозицию и остеосинтез фрагментарных переломов ребер пластинами с угловой стабильностью под эндотрахеальным наркозом. Остеосинтез выполняли в первые 2 сут с момента поступления пострадавшего в клинику.

Переднебоковая торакотомия по поводу продолжающегося внутриплеврального кровотечения, подозрения на ранение сердца или торакоабдоминального ранения выполнена пациентам основной группы в 3 (3,8%) случаях, пациентам группы сравнения — в 14 (12,5%; р<0,05).

При сравнении результатов лечения свернувшегося гемоторакса во 2-й группе (с внутриплевральным введением препаратов стрептокиназы, 23 больных) выздоровление наблюдалось у 15 (65,2%) пациентов, хронизация процесса — у 8 (34,8%), причем 6 (26,1%) из них в дальнейшем прооперированы. В 1-й группе больных, которым внутриплеврально вводили свежезамороженную плазму, активированную стрептокиназой (15, или 100% пациентов), выписаны после выздоровления 14 (93,3%), хронизация процесса произошла у 1 (6,7%) больного, в дальнейшем он прооперирован. Число больных, выписанных с выздоровлением, в 1-й группе было в 1,4 раза больше (р<0,02).

Клапанная бронхоблокация у больных с посттравматическим пневмотораксом выполнена в 11 (32,4%) случаях. Длительность окклюзии свищевого бронха в основной группе составила в среднем 21,3±2,7 сут. В результате комплексного лечения посттравматического пневмоторакса у всех больных основной группы удалось добиться расправления легкого и закрытия легочно-плевральных фистул. В группе сравнения по поводу сохраняющегося пневмоторакса и функционирующей бронхоплевральной фистулы прооперировано 4 (7,8%) больных.

Использование разработанного алгоритма ведения больных позволило уменьшить в 3,8 раза число оперированных больных, увеличить в 1,4 раза число пациентов, выписанных с выздоровлением.

Среди 63 (23,9%) больных с множественными фрагментарными переломами ребер и флотацией грудной клетки остеосинтез ребер проведен у 17 (26,9%), всем больным удалось восстановить каркас грудной клетки и купировать «парадоксальное дыхание» реберного фрагмента. Общая длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) после остеосинтеза ребер в среднем составила 3,2±0,8 сут, а при традиционном лечении длительность ИВЛ при фрагментарных переломах ребер составила 9,2±0,6 сут (р<0,001). Послеоперационных осложнений не было.

Применение остеосинтеза ребер при множественных фрагментарных переломах с флотацией грудной клетки позволило уменьшить длительность ИВЛ в 2,9 раза.

Использование разработанной технологии ведения больных с ТСТГ позволило увеличить число пациентов, выписанных с выздоровлением, в 1,3 раза (р<0,01); уменьшить число хронически больных в 2,1 раза (р<0,01) (табл. 3).

Отдаленные результаты лечения большинства больных с ТСТГ прослежены в сроки от 6 мес до 4 лет. В отдаленные сроки в основной группе число выздоровевших было на 25,8% больше, чем в группе сравнения (р<0,001). Хронически больных в основной группе было в 5 раз меньше, чем в группе сравнения (р<0,002) (табл. 4).

Для иллюстрации эффективности применения мини-инвазивных методов в лечении больных с политравмой с тяжелой травмой грудной клетки приводим клиническое наблюдение.

Больной Х., 22 года, поступил в клинику 07.09.11 через 1 ч 20 мин после производственной травмы (засыпало землей в траншее) с жалобами на интенсивные боли в грудной клетке, животе, одышку в покое, головокружение, выраженную слабость.

При поступлении состояние больного крайне тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, цианоз носогубного треугольника, пальцев рук и ног. Число дыханий 36 в 1 мин. Артериальное давление 80/40 мм рт.ст. Пульс 120 уд/мин слабого наполнения и напряжения. Сознание спутанное, перкуторно с обеих сторон в нижних отделах притупление перкуторного звука. Аускультативно дыхание с обеих сторон ослаблено. Пальпаторно напряжение мышц передней брюшной стенки, выраженная болезненность во всех отделах живота, положительный симптом Щеткина—Блюмберга.

При рентгенографии органов грудной клетки: легкие коллабированы с двух сторон, поджаты к корням, средостение не смещено, синусы завуалированы (рис. 1).

Больному произведена лапароскопия, в брюшной полости обнаружено 500 мл жидкой крови, множественные разрывы правой доли печени преимущественно на диафрагмальной поверхности.

На основании клинических данных, результатов лабораторных и инструментальных исследований установлен диагноз: тяжелая сочетанная травма, тупая травма грудной клетки, двусторонний посттравматический гемопневмоторакс, тупая травма живота, множественные разрывы правой доли печени, гемоперитонеум, геморрагический шок III степени.

Состояние больного соответствует 42 баллам по оценке тяжести повреждений по шкале ISS.

Больной оперирован по экстренным показаниям. Под местной анестезией произведено дренирование правой плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии и в шестом межреберье по задней подмышечной линии и левой плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии. Произведена лапаротомия под наркозом. При ревизии брюшной полости обнаружены множественные разрывы правой доли печени преимущественно на диафрагмальной поверхности с интенсивным кровотечением, рассечены круглая и серповидная связки печени. Произведено ушивание разрывов печени П-образными швами. Через контрапертуру в поддиафрагмальное пространство над печенью установлены 3 тампона и 2 дренажа, 2 дренажные трубки установлены в подпеченочное пространство.

По дренажам из правой плевральной полости наблюдался интенсивный сброс воздуха и крови. За 1 ч выделилось около 400 мл крови, проба Рувилуа—Грегуара положительная. Под интубационным наркозом произведена переднебоковая торакотомия справа в шестом межреберье. При ревизии выявлены множественные разрывы и гематомы нижней и средней долей правого легкого с интенсивным кровотечением. Произведено атипичное удаление нижней и средней долей правого легкого. Зашивание ран верхней доли правого легкого. Во время операции отмечалась выраженная кровоточивость.

Больной госпитализирован в отделение реанимации для продленной искусственной вентиляции легких и инотропной поддержки.

12.09.11 состояние больного ухудшилось, усилились боли в правом подреберье, перестали отходить газы, появилось вздутие живота, при аускультации перистальтика кишечника вялая. Живот резко болезненный во всех отделах, особенно в правом подреберье, сомнительные симптомы раздражения брюшины. Анализ крови от 12.09.11: Hb 109 г/л, л. 23,3·10⁹/л, метамиелоциты 3%, п.я. 5%, с.я. 82%, лимф. 7%, мон. 3%; СОЭ 43 мм/ч, токсическая зернистость нейтрофилов, анизоцитоз.

С диагнозом гемоперитонеум, вялотекущий перитонит 12.09 произведена санационная релапаротомия. Во всех отделах брюшной полости выявлена лизированная кровь, в малом тазе и по правому фланку сгустки крови удалены. Тонкая кишка раздута до 5 см в диаметре, на серозной оболочке скопления фибрина. Произведена декомпрессия содержимого тонкой кишки в толстую кишку. Брюшная полость тщательно промыта растворами антисептиков.

При дальнейшей ревизии в области разрывов печени выявлены наложения плотных сгустков крови — гемостаз хороший. Установлены 2 дренажа в подпеченочное пространство, один тампон по правому фланку. В надпеченочное пространство установлены 2 дренажа. К разрывам печени подведены 2 тампона, выведены через срединную рану. В двенадцатиперстную кишку и начальный отдел тонкой кишки введен назогастральный зонд. Операционная рана ушита наглухо до тампонов.

19.09 при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявлена свободная жидкость в правой плевральной полости, не растекающаяся при рентгеноскопии в положении пациента лежа (рис. 2, а).

На компьютерной томограмме органов грудной клетки от 20.09.11 определяется уменьшение объема правого легкого за счет резекции средней и нижней долей и наличия свободного воздуха в плевральной полости. Видимая легочная ткань с участками инфильтрации. Определяется нарастание количества жидкости в правой плевральной полости с несколькими горизонтальными уровнями жидкости (рис. 2, б).

Ультразвуковое сканирование выявило жидкость в плевральной полости с гиперэхогенными включениями и нитями фибрина, признаки свернувшегося гемоторакса справа (рис. 2, в).

При пункции правой плевральной полости получено незначительное количество гемолизированной крови со сгустками. 20.09 для ликвидации свернувшегося гемоторакса больному в плевральную полость введено 50 мг алтеплазы. 21.09 произведено дренирование правой плевральной полости в шестом межреберье по лопаточной линии, через дренаж выделилось 900 мл гемолизированной крови. При контрольном рентгенологическом исследовании органов грудной клетки от 22.09: правое легкое частично коллабировано, справа определяется незначительное количество жидкости с горизонтальным уровнем жидкости (рис. 3, а).

УЗИ плевральной полости: справа в плевральной полости лоцировалось незначительное количество жидкости с линейными включениями, небольшими плевральными наполнениями (рис. 3, б).

С учетом тяжести состояния, сохраняющегося интенсивного сброса воздуха по дренажам из правой плевральной полости 21.09 произведены бронхофиброскопия под местной анестезией и установка эндобронхиального клапана № 15 в промежуточный бронх, после чего сброс воздуха по дренажу значительно уменьшился, а через 4 сут прекратился.

После клапанной бронхоблокации больному продолжили курс массивной антибактериальной терапии, введение криоплазменно-антиферментного комплекса, инфузионную, дезинтоксикационную терапию. В течение 8 дней гемодинамика поддерживалась инфузией симпатомиметиков. В течение 10 дней больной находился на продленной ИВЛ. На протяжении 5 дней сохранялся сброс воздуха и геморрагического экссудата по дренажам. В реанимационном и хирургическом отделениях больному перелито 2700 мл полиглюкина, 2800 мл реополиглюкина, 2040 мл одногруппной консервированной эритроцитной массы и 3400 мл свежезамороженной плазмы.

21.10 произведена бронхофиброскопия. Бронхоблокатор удален биопсийными щипцами. Слизистая оболочка промежуточного бронха в месте нахождения блокатора с незначительным отеком и гиперемией. Рентгенография органов грудной клетки от 22.10: справа передний костодиафрагмальный синус затенен, в корне — хирургические скрепки, легочная ткань расправлена. Слева легкое без очаговых и инфильтративных теней (рис. 4).

Больной выписан из клиники в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через 2 и 10 мес — здоров. При контрольной рентгенографии и компьютерной томографии органов грудной клетки легкие без очаговых и инфильтративных теней, костодиафрагмальный синус справа запаян (рис. 5).

Таким образом, в данном наблюдении применение мини-инвазивных методов в комплексном лечении гемоторакса и пневмоторакса у больного с тяжелой сочетанной травмой способствовало выздоровлению.

Полученных нами результатов лечения удалось достигнуть благодаря внедрению ВТС, рациональной, локальной фибринолитической терапии при свернувшемся гемотораксе и клапанной бронхоблокации при длительно не разрешающемся посттравматическим пневмотораксе.

При оценке непосредственных результатов комплексного лечения больных с травмой груди мы руководствовались следующими исходами:

— выздоровление — достижение полного клинического эффекта: расправление легкого, закрытие легочно-плевральных фистул, отсутствие выраженных клинико-рентгенологических последствий заболевания;

— хронизация — сохранение функционирующих легочно-плевральных фистул, выраженных фибринозных наложений на париетальной плевре при рентгенологическом исследовании.

Больные с сохраняющимися легочно-плевральными фистулами были в дальнейшем оперированы «открытым» способом с использованием торакотомного доступа и последующей выпиской из стационара с выздоровлением.

Фибринозные наложения на париетальной плевре ликвидировались в основной группе благодаря рациональной фибринолитической терапии с использованием разработанного метода — внутриплеврального введения свежезамороженной плазмы со стрептокиназой. В группе сравнения эти больные оперированы в плановом порядке с дальнейшим выздоровлением. Им произведена декортикация легкого с использованием торакотомного доступа.

1. Применение разработанной лечебно-диагностической тактики ведения больных с тяжелой сочетанной травмой с доминирующим повреждением груди снижает количество торакотомий в 3,3 раза, улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения.

2. Применение дифференцированной внутриплевральной фибринолитической терапии при свернувшемся гемотораксе у больных с тяжелой сочетанной травмой с доминирующими повреждениями груди с учетом уровня плазминогена в плевральном содержимом позволяет увеличить частоту выздоровления больных к моменту выписки из стационара в 1,4 раза.

3. Применение клапанной бронхоблокации способствует надежному закрытию бронхоплевральных фистул, расправлению легкого и снижает необходимость применения хирургичеаких вмешательств у 7,8% больных с тяжелой сочетанной травмой с доминирующими повреждениями груди с напряженным или длительно не разрешающимся посттравматическим пневмотораксом.

4. Выполнение остеосинтеза у больных с множественными фрагментарными переломами ребер позволяет восстановить каркас грудной стенки, уменьшить длительность искусственной вентиляции легких у пациентов с тяжелой сочетанной травмой с доминирующими повреждениями груди в 2,9 раза.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.